Jornal Médico - Conflitos na relação médico-doente: Muito CHÁ é o melhor remédio!

Enquanto que os utentes t&ecirc;m o Livro Amarelo para reclamar, n&atilde;o existe nenhum mecanismo semelhante para os profissionais de sa&uacute;de... Ou melhor: j&aacute; vai havendo... Em Mangualde, por exemplo, h&aacute; um Livro de Ocorr&ecirc;ncias e na USF de S. Juli&atilde;o, em Oeiras, navega-se com um Di&aacute;rio de Bordo, A quebra de confian&ccedil;a pode minar a rela&ccedil;&atilde;o entre o m&eacute;dico e o doente. Mas isso n&atilde;o significa que, perante uma reclama&ccedil;&atilde;o, o m&eacute;dico possa atirar o doente para fora da sua lista. &Eacute; pelo menos esta a opini&atilde;o dos m&eacute;dicos contactados pelo nosso jornal, a prop&oacute;sito de um relat&oacute;rio da Inspec&ccedil;&atilde;o-Geral das Actividades em Sa&uacute;de que refere que, entre Janeiro de 2005 e Julho de 2007, 325 doentes foram exclu&iacute;dos das listas de m&eacute;dicos de fam&iacute;lia ap&oacute;s apresentarem reclama&ccedil;&otilde;es. Resta saber o que est&aacute; por detr&aacute;s dessas queixas e o ponto de vista do m&eacute;dico. E isso leva-nos a outra quest&atilde;o: enquanto que os utentes t&ecirc;m o Livro Amarelo para reclamar, n&atilde;o existe nenhum mecanismo semelhante para os profissionais de sa&uacute;de que, por vezes, se encontram sozinhos e sem apoio perante situa&ccedil;&otilde;es muito complexas. Intervir a tempo e evitar que os conflitos se avolumem como uma bola de neve, conduziu &agrave; implementa&ccedil;&atilde;o de um Livro de Ocorr&ecirc;ncias no Centro de Sa&uacute;de de Mangualde. E na USF de S. Juli&atilde;o, em Oeiras, com a ajuda do Di&aacute;rio de Bordo, os profissionais j&aacute; chegaram &agrave; conclus&atilde;o de que nesta complexa interac&ccedil;&atilde;o entre m&eacute;dicos, enfermeiros, administrativos e utentes, &ldquo;o que precisamos &eacute; de muito CH&Aacute;: Conhecimentos, Habilidades e Atitudes&rdquo;. O relat&oacute;rio de actividades de 2007 da Inspec&ccedil;&atilde;o-Geral das Actividades em Sa&uacute;de (IGAS) d&aacute; conta de que, entre Janeiro de 2005 e Julho de 2007, ocorreram 325 casos de doentes exclu&iacute;dos das listas de m&eacute;dicos de fam&iacute;lia ap&oacute;s terem apresentado reclama&ccedil;&otilde;es. Refira-se que a maioria das queixas apresentadas pelos utentes, se integram no grupo &ldquo;inexist&ecirc;ncia de forma&ccedil;&atilde;o e falta de orienta&ccedil;&otilde;es&rdquo;. O relat&oacute;rio sublinha ainda que a pr&aacute;tica tem demonstrado recusa ou cancelamento da inscri&ccedil;&atilde;o &ldquo;como se se tratasse de um direito absoluto do m&eacute;dico&rdquo;. As opini&otilde;es divergem: o Baston&aacute;rio da Ordem dos M&eacute;dicos, Pedro Nunes, &eacute; de opini&atilde;o que os cl&iacute;nicos t&ecirc;m o &ldquo;dever &eacute;tico&rdquo; de n&atilde;o atender pacientes que est&atilde;o insatisfeitos com os seus servi&ccedil;os. J&aacute; Lu&iacute;s Pisco, presidente da Associa&ccedil;&atilde;o Portuguesa de M&eacute;dicos de Cl&iacute;nica Geral (APMCG), considera essa posi&ccedil;&atilde;o exagerada. No seu entender, a situa&ccedil;&atilde;o de conflito entre m&eacute;dico e doente &eacute; algo bastante complexo, mas os m&eacute;dicos s&atilde;o treinados para essa realidade. A exclus&atilde;o de utentes &eacute; uma situa&ccedil;&atilde;o que &ldquo;deve ser muito ponderada&rdquo;. A quebra de confian&ccedil;a pode minar a rela&ccedil;&atilde;o entre o m&eacute;dico e o doente mas isso n&atilde;o significa que, perante uma reclama&ccedil;&atilde;o, o m&eacute;dico possa riscar o doente da sua lista. &ldquo;Somos treinados, quando fazemos a especialidade em Medicina de Fam&iacute;lia, para lidar com doentes dif&iacute;ceis. Evitar a rela&ccedil;&atilde;o por causa do conflito &eacute; que n&atilde;o &eacute; &eacute;tico&rdquo;, acrescenta o m&eacute;dico. M&eacute;dicos t&ecirc;m que saber lidar com a cr&iacute;tica De uma maneira geral, os cl&iacute;nicos contactados pelo nosso jornal consideram que n&atilde;o &eacute; admiss&iacute;vel que um m&eacute;dico solicite a transfer&ecirc;ncia de um doente do seu ficheiro &ldquo;por uma quest&atilde;o de poder ou por n&atilde;o saber lidar com a cr&iacute;tica&rdquo;. Jos&eacute; Augusto Sim&otilde;es, membro do N&uacute;cleo de &Eacute;tica da APMCG, assinala que, num caso desses, &ldquo;o m&eacute;dico denota uma falha de forma&ccedil;&atilde;o e, eticamente, deveria, em termos de forma&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica cont&iacute;nua, procurar um curso sobre comunica&ccedil;&atilde;o e rela&ccedil;&atilde;o m&eacute;dico/doente que abordasse a tem&aacute;tica dos doentes dif&iacute;ceis&rdquo;. Na sua perspectiva, o m&eacute;dico apenas pode - e deve - recusar continuar a atender um utente &ldquo;quando a rela&ccedil;&atilde;o m&eacute;dico/doente se quebrou ao ponto de o doente n&atilde;o confiar no m&eacute;dico e n&atilde;o lhe revelar toda a informa&ccedil;&atilde;o sobre o seu estado de sa&uacute;de&rdquo;. Nessa situa&ccedil;&atilde;o, a sa&uacute;de do utente poder&aacute; estar em risco. Se o m&eacute;dico tiver consci&ecirc;ncia dessa realidade, &ldquo;deve providenciar a sua transfer&ecirc;ncia para outro colega&rdquo;. Todavia, &ldquo;n&atilde;o dever&aacute; abandonar o doente enquanto essa transfer&ecirc;ncia n&atilde;o se efectivar, nem deix&aacute;-lo sem m&eacute;dico&rdquo;. Consultas de recurso e SAP s&atilde;o o pior modelo para a rela&ccedil;&atilde;o m&eacute;dico/doente Se atendermos no relat&oacute;rio do IGAS, em 2005 verificaram-se 142 casos entre os milh&otilde;es de utentes do Servi&ccedil;o Nacional de Sa&uacute;de. Em 2006, ocorreram 114 e de Janeiro a Julho de 2007, 69. &ldquo;S&atilde;o situa&ccedil;&otilde;es extraordin&aacute;rias, mas talvez mere&ccedil;am um estudo mais aprofundado&rdquo;, defende Jos&eacute; Augusto Sim&otilde;es, fazendo notar que &ldquo;as consultas de recurso ou de atendimento complementar dos centros de sa&uacute;de, como estruturas de recurso, s&atilde;o o pior modelo para que, entre o doente e o m&eacute;dico que o atende, haja uma rela&ccedil;&atilde;o com a dignidade &eacute;tica e a qualidade cient&iacute;fica e t&eacute;cnica que esse encontro cl&iacute;nico deve ter&rdquo;. A situa&ccedil;&atilde;o &ldquo;&eacute; agudizada pela falta de condi&ccedil;&otilde;es de muitas instala&ccedil;&otilde;es e pela press&atilde;o crescente para que os m&eacute;dicos efectuem as consultas em menos tempo&rdquo;. Ora, &ldquo;o m&eacute;dico de fam&iacute;lia n&atilde;o pode exercer a sua actividade a partir de encontros fortuitos e fugazes, em lugares desconfort&aacute;veis e, muitas vezes, sem privacidade, recebendo utentes que esperam duas ou mais horas e s&atilde;o despachados em dez minutos&rdquo;. Querer arranjar uma regra, uma lei ou um princ&iacute;pio &eacute; de um simplismo empobrecedor O conflito entre profissionais de sa&uacute;de e utentes pode ter dezenas de causas: problemas organizacionais, de comunica&ccedil;&atilde;o, stress, doen&ccedil;a ou perturba&ccedil;&atilde;o do utente ou do pr&oacute;prio m&eacute;dico... &Eacute; por isso de &ldquo;um simplismo empobrecedor&rdquo; estar a tentar arranjar &ldquo;uma regra, uma lei ou um princ&iacute;pio&rdquo; quando o que se necessita &eacute; de &ldquo;bom senso e intelig&ecirc;ncia&rdquo;, defende o m&eacute;dico de fam&iacute;lia V&iacute;tor Ramos, da USF Marginal. &ldquo;Coloca-se o &oacute;nus, quer no m&eacute;dico, quer no doente quando, em mais de metade das situa&ccedil;&otilde;es, os factores subjacentes ou determinantes dessas situa&ccedil;&otilde;es &uacute;ltimas de conflito s&atilde;o organizacionais&rdquo;. O relat&oacute;rio do IGAS constitui, &ldquo;uma boa oportunidade para aprofundar e explorar o que est&aacute; por detr&aacute;s&rdquo; dessas reclama&ccedil;&otilde;es. &ldquo;N&atilde;o para fazer uma regra simples&rdquo;, defende V&iacute;tor Ramos, &ldquo;mas para discernir um processo de melhorar a organiza&ccedil;&atilde;o dos cuidados e o desempenho dos profissionais&rdquo;. &ldquo;A rela&ccedil;&atilde;o m&eacute;dico/doente &eacute; complexa e n&atilde;o se estabelece de um momento para o outro, constr&oacute;i-se no tempo&rdquo;, acrescenta a m&eacute;dica de fam&iacute;lia Cristina Galv&atilde;o, do CS de Serpa. &ldquo;O facto de alguns doentes terem sido exclu&iacute;dos ap&oacute;s reclama&ccedil;&atilde;o, n&atilde;o significa que isso seja consequ&ecirc;ncia da reclama&ccedil;&atilde;o em si&rdquo;. Cada reclama&ccedil;&atilde;o conta uma hist&oacute;ria e, normalmente, tamb&eacute;m tem um hist&oacute;rico. Importaria, pois, conhec&ecirc;-la a fundo. Reclama&ccedil;&otilde;es s&atilde;o uma oportunidade de melhoria &ldquo;A rela&ccedil;&atilde;o m&eacute;dico/doente ou cada consulta, em si, &eacute; um encontro entre uma confian&ccedil;a e uma consci&ecirc;ncia&rdquo;, explica o m&eacute;dico de fam&iacute;lia Jos&eacute; Nunes, da USF S. Juli&atilde;o, em Oeiras. &ldquo;Se afastar um utente constituir, pura e simplesmente, uma manifesta&ccedil;&atilde;o de poder por parte do m&eacute;dico, &eacute; claro que, do ponto de vista &eacute;tico, est&aacute; errado&rdquo;. Mas &ldquo;se o que estiver em causa for a protec&ccedil;&atilde;o do pr&oacute;prio doente e uma impossibilidade de recuperar a rela&ccedil;&atilde;o, faz todo o sentido&rdquo;. At&eacute; porque a situa&ccedil;&atilde;o de conflito &ldquo;contamina o racioc&iacute;nio do cl&iacute;nico e leva a que, frequentemente, o doente n&atilde;o tome as melhores op&ccedil;&otilde;es porque desconfia do m&eacute;dico&rdquo;. Por outro lado, o m&eacute;dico sublinha, tal como V&iacute;tor Ramos, que os conflitos n&atilde;o s&atilde;o apenas um sintoma de disfun&ccedil;&atilde;o pessoal, mas tamb&eacute;m da pr&oacute;pria organiza&ccedil;&atilde;o, que merecem ser estudados. &ldquo;Uma reclama&ccedil;&atilde;o &eacute; sempre uma oportunidade de melhoria&rdquo;. E da mesma maneira que &ldquo;n&atilde;o podemos aceitar todas as mensagens, nuas e cruas, tamb&eacute;m n&atilde;o faz sentido decapitar o mensageiro&rdquo;, ou seja, &ldquo;fazer de conta que o problema n&atilde;o existe&rdquo;. E aqui p&otilde;e-se outro problema: os utentes t&ecirc;m, &agrave; sua disposi&ccedil;&atilde;o, o Livro de Reclama&ccedil;&otilde;es. Todos os registos s&atilde;o investigados minuciosamente pelo Gabinete do Utente. E os profissionais? A Direc&ccedil;&atilde;o-Geral da Sa&uacute;de criou o Observat&oacute;rio Nacional da Viol&ecirc;ncia Contra os Profissionais de Sa&uacute;de, onde estes t&ecirc;m a possibilidade de expor os casos que vivenciam ou de que t&ecirc;m conhecimento directo. Mas n&atilde;o ser&aacute; prefer&iacute;vel intervir antes que os incidentes do dia-a-dia, de t&atilde;o repetitivos, se transformem numa bola de neve? Livro de Ocorr&ecirc;ncias do CS de Mangualde est&aacute; &agrave; disposi&ccedil;&atilde;o de todos os profissionais de sa&uacute;de Ainda hoje ningu&eacute;m consegue explicar o que levou aquele utente a descarregar toda a sua f&uacute;ria e frustra&ccedil;&atilde;o na porta do SAP do Centro de Sa&uacute;de de Mangualde e, depois, na primeira &ldquo;bata branca&rdquo; que lhe apareceu &agrave; frente. J&aacute; l&aacute; v&atilde;o cinco ou seis anos... e o SAP continua sem um sistema de seguran&ccedil;a efectivo. Funciona 24 horas, 365 dias do ano. Durante o per&iacute;odo diurno, os tr&ecirc;s profissionais de servi&ccedil;o - m&eacute;dico, enfermeiro e um auxiliar que desempenha, em simult&acirc;neo, as fun&ccedil;&otilde;es de administrativo - sentem-se apoiados pelo centro de sa&uacute;de mas, a partir das 20 horas, ficam sozinhos com os utentes. Existe um mecanismo que os profissionais supunham que estava ligado ao quartel da GNR, mas que afinal descobriram, quando um dia avariou e foi para arranjar, que apenas faz soar um alarme dentro do centro de sa&uacute;de. E de que adianta isso, se o quartel est&aacute; situado a v&aacute;rios quil&oacute;metros de dist&acirc;ncia? Tamb&eacute;m existem c&acirc;maras de videovigil&acirc;ncia mas, na realidade, t&ecirc;m apenas um efeito dissuasor. Foram colocadas pelos pr&oacute;prios profissionais e ligadas a uma televis&atilde;o, e s&oacute; permitem visualizar o que se passa na sala de espera em tempo real. Nesta conjuntura, os profissionais entenderam que, da mesma maneira que os utentes t&ecirc;m o Livro Amarelo, deveria existir um mecanismo de registo das &ldquo;reclama&ccedil;&otilde;es&rdquo; dos m&eacute;dicos, enfermeiros, administrativos e auxiliares. O chamado Livro de Ocorr&ecirc;ncias n&atilde;o tem exist&ecirc;ncia legal, nem &eacute; amarelo. Na realidade, trata-se de um livro de actas cinzento. Mas, &agrave; semelhan&ccedil;a do Livro de Reclama&ccedil;&otilde;es, tamb&eacute;m tem consequ&ecirc;ncias. As quest&otilde;es s&atilde;o averiguadas pelo Gabinete do Utente e, sempre que poss&iacute;vel, s&atilde;o tomadas medidas de acordo com a gravidade dos factos e a sua evolu&ccedil;&atilde;o. Maioria das situa&ccedil;&otilde;es de conflito ocorre no SAP No caso de o incidente requerer a interven&ccedil;&atilde;o das autoridades, o registo sobre aquele epis&oacute;dio no Livro de Ocorr&ecirc;ncias - assinado por uma ou duas testemunhas - junta-se ao processo. Noutras situa&ccedil;&otilde;es, menos graves mas igualmente relevantes, tem lugar um processo interno, por interm&eacute;dio do qual as pessoas s&atilde;o chamadas pela assistente social ou pelo director, Ant&oacute;nio Barroso, no sentido de perceberem as raz&otilde;es subjacentes ao conflito. O Livro de Ocorr&ecirc;ncias tem, fundamentalmente, uma fun&ccedil;&atilde;o pedag&oacute;gica. &ldquo;Por um lado, os profissionais habituam-se a registar os acontecimentos e, por outro, permite desencadear processos de averigua&ccedil;&atilde;o e de discuss&atilde;o, passado algum tempo, entre os diversos intervenientes&rdquo;. O caso mais paradigm&aacute;tico diz respeito a um agente da autoridade que acabou com um processo disciplinar devido ao seu comportamento incorrecto no SAP. Tendo tido conhecimento da infrac&ccedil;&atilde;o, o comandante decidiu proceder a um inqu&eacute;rito rigoroso e o homem viu-se atrapalhado no momento de explicar semelhante atitude, quando a sua fun&ccedil;&atilde;o &eacute;, antes de mais, a de manter a lei e a ordem. De acordo com Ant&oacute;nio Barroso, &ldquo;sentir que h&aacute; mecanismos que procuram repor alguma equidade nestes processos, &eacute; importante para a auto-estima dos profissionais&rdquo; e permite corrigir falhas e inefici&ecirc;ncias dos pr&oacute;prios servi&ccedil;os&rdquo;. A complexidade e diversidade dos registos, faz com que o tratamento das ocorr&ecirc;ncias n&atilde;o siga um procedimento pr&eacute;-determinado. &ldquo;O contexto &eacute; que dita a nossa actua&ccedil;&atilde;o&rdquo;, explica o m&eacute;dico. Mas normalmente, &ldquo;com bom senso&rdquo;, as situa&ccedil;&otilde;es acabam por se resolver da melhor maneira. &ldquo;Passados uns dias, as pessoas s&atilde;o capazes de reflectir com clama sobre as quest&otilde;es, perceber o ponto de vista do outro e ultrapassar o problema&rdquo;. O Livro de Ocorr&ecirc;ncias encontra-se, normalmente, no gabinete m&eacute;dico do SAP, e n&atilde;o no ambulat&oacute;rio. Essa localiza&ccedil;&atilde;o tem a sua raz&atilde;o de ser: &ldquo;o SAP &eacute; o servi&ccedil;o onde h&aacute; maior conflituosidade, n&atilde;o s&oacute; pela sua natureza espec&iacute;fica, como pelos imensos equ&iacute;vocos no que se refere &agrave; sua capacidade intr&iacute;nseca: as pessoas esperam que seja um servi&ccedil;o de urg&ecirc;ncia quando n&atilde;o &eacute;. Por outro lado, transformam tudo em urg&ecirc;ncias, quando n&atilde;o o s&atilde;o. Este duplo equ&iacute;voco &eacute;, por si s&oacute;, explosivo!&rdquo;. CH&Aacute; &eacute; essencial &agrave; gest&atilde;o da complexidade Atrav&eacute;s do trabalho em equipa, os profissionais das unidades de sa&uacute;de familiar sentem-se bastante mais apoiados. Todas as ocorr&ecirc;ncias relevantes s&atilde;o analisadas e discutidas nas reuni&otilde;es semanais - ou mensais - do grupo. Mas at&eacute; chegar o momento da reuni&atilde;o, os contornos desses incidentes podem ir-se esbatendo a ponto do profissional se esquecer de os manifestar. N&atilde;o s&oacute; as situa&ccedil;&otilde;es de conflito, mas tamb&eacute;m as d&uacute;vidas ou as dificuldades sentidas no dia-a-dia. Para evitar que isso aconte&ccedil;a, a USF S. Juli&atilde;o, do CS de Oeiras, implementou um Di&aacute;rio de Bordo. Teresa Campos, coordenadora da USF, explica que &ldquo;m&eacute;dicos, enfermeiros, administrativos e utentes, estamos sempre a interagir uns com os outros. Os profissionais n&atilde;o podem partir do princ&iacute;pio de que s&atilde;o detentores da verdade, da mesma maneira que n&oacute;s n&atilde;o podemos aceitar comportamentos desajustados por parte dos utentes. H&aacute; muita coisa que tem que ser corrigida, por ambas as partes&rdquo;. Sobretudo, para gerir esta complexidade &ldquo;o que precisamos &eacute; de muito CH&Aacute;: Conhecimentos, Habilidades e Atitudes&rdquo;, foi a conclus&atilde;o dos profissionais na &uacute;ltima reuni&atilde;o da equipa. Cancelamento de inscri&ccedil;&atilde;o nas listas de m&eacute;dicos das USF: MCSP n&atilde;o recomenda delega&ccedil;&atilde;o de compet&ecirc;ncias No &acirc;mbito da pol&eacute;mica desencadeada pelo relat&oacute;rio do IGAS, t&ecirc;m surgido d&uacute;vidas quanto &agrave; quest&atilde;o da compet&ecirc;ncia do coordenador da USF para decidir sobre a recusa ou cancelamento da inscri&ccedil;&atilde;o de um utente na lista de um m&eacute;dico. Um parecer da Miss&atilde;o para os Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios (MCSP), assinala que &ldquo;no Decreto-Lei n&ordm; 298/2007, de 22 de Agosto (Lei das USF), o artigo 12&ordm; n&atilde;o comete expressamente ao coordenador da USF para tal decis&atilde;o, nem se pode inferir a referida compet&ecirc;ncia da redac&ccedil;&atilde;o do n&ordm; 5 do mesmo artigo, sob pena de se estar a criar um conflito de poderes&rdquo;. Por outro lado, &ldquo;n&atilde;o se conhece no Decreto-lei n&ordm; 73/90 qualquer norma que permita ao director do centro de sa&uacute;de poder delegar a compet&ecirc;ncia em causa&rdquo;. Em s&iacute;ntese, Rui Med&oacute;n, coordenador da Equipa Regional de Apoio da ERA Norte, explicou ao nosso jornal que, por um princ&iacute;pio de imparcialidade, &ldquo;n&atilde;o deve existir essa delega&ccedil;&atilde;o de compet&ecirc;ncias do director do centro de sa&uacute;de nos coordenadores das USF, que possuem lista de utentes&rdquo;. Poder-se-&aacute; argumentar que alguns directores de centros de sa&uacute;de tamb&eacute;m t&ecirc;m listas. Mas, no &acirc;mbito dos Agrupamentos dos Centros de Sa&uacute;de, tal n&atilde;o ir&aacute; acontecer. Pensando em termos de futuro, Rui Med&oacute;n assinala que &ldquo;faz todo o sentido que o coordenador da USF n&atilde;o assuma essa compet&ecirc;ncia, por uma quest&atilde;o de imparcialidade. J&aacute; fui coordenador de um RRE e, se me pusesse agora na posi&ccedil;&atilde;o de coordenador de uma USF n&atilde;o quereria, de todo, essa compet&ecirc;ncia&rdquo;.

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