Jornal Médico - Maria do Céu Machado: “há poucos MF e a situação vai agravar-se nos próximos anos”

Atenta &agrave; reforma em curso nos CSP, a Alta Comiss&aacute;ria da Sa&uacute;de convidou Jos&eacute; Lu&iacute;s Biscaia para presidir ao F&oacute;rum Nacional de Sa&uacute;de e garante que continua a acreditar nas mais-valias trazidas pelas unidades de sa&uacute;de familiar Nas v&eacute;speras do II F&oacute;rum Nacional de Sa&uacute;de - que tem por objectivos centrais proceder ao ponto de situa&ccedil;&atilde;o sobre o desenvolvimento e monitoriza&ccedil;&atilde;o do Plano Nacional de Sa&uacute;de e obter contributos para a elabora&ccedil;&atilde;o do PNS 2011-2016 - o nosso jornal conversou com a Alta Comiss&aacute;ria da Sa&uacute;de, Maria do C&eacute;u Machado, num registo de balan&ccedil;o do trabalho que o ACS tem vindo a realizar, no &acirc;mbito das suas muitas &aacute;reas de interven&ccedil;&atilde;o. Atenta &agrave; reforma em curso nos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios, a professora associada de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa convidou um m&eacute;dico de fam&iacute;lia para presidir ao F&oacute;rum e garante que continua a acreditar nas mais-valias trazidas pelas unidades de sa&uacute;de familiar JMF - Na &uacute;ltima entrevista que concedeu ao M&eacute;dico de Fam&iacute;lia, h&aacute; cerca de ano e meio - pouco tempo depois de ter assumido o cargo de Alta Comiss&aacute;ria da Sa&uacute;de e num per&iacute;odo fervilhante nos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios (CSP) - confessou ter "uma enorme f&eacute;" nas unidades de sa&uacute;de familiar (USF). Essa f&eacute; mant&eacute;m-se? Maria do C&eacute;u Machado - Mant&eacute;m-se completamente! Desde essa altura - em que a reforma e a implementa&ccedil;&atilde;o no terreno das USF davam os primeiros passos - o n&uacute;mero de equipas a aderir ao novo modelo organizativo praticamente triplicou! E depois de um per&iacute;odo de alguma estagna&ccedil;&atilde;o, voltou a haver um boom de abertura de unidades, com a meta preconizada pelo Governo para 2008 a ser ultrapassada antes do final do ano. Os profissionais que trabalham em USF com quem tenho falado, est&atilde;o satisfeitos, bem como a popula&ccedil;&atilde;o. Gera-se at&eacute; algum desconforto por parte da popula&ccedil;&atilde;o que n&atilde;o est&aacute; em USF e reconhece que o novo modelo traz mais-valias, o que n&atilde;o deixa de ser um indicador positivo. Espero que a reforma actualmente em curso nos CSP continue a avan&ccedil;ar rapidamente. Nessa mesma entrevista, manifestou interesse em trabalhar de perto com as novas unidades e com os centros de sa&uacute;de (CS) reconfigurados. O que &eacute; que o Alto-Comissariado da Sa&uacute;de (ACS) tem feito ou planeia vir a fazer neste dom&iacute;nio? Infelizmente, nada se fez, por ora... Apesar de as preocupa&ccedil;&otilde;es do ACS, no &acirc;mbito do Plano Nacional de Sa&uacute;de (PNS) e n&atilde;o s&oacute;, deverem ser de &acirc;mbito nacional, tenho verificado - em v&aacute;rias reuni&otilde;es internacionais - que alguns pa&iacute;ses utilizam amostragens para os indicadores, porque n&atilde;o &eacute; f&aacute;cil - e nem sempre &eacute; rigoroso - utilizar um indicador a n&iacute;vel nacional que seja realmente representativo dessa escala nacional. Foi neste sentido que procurei estabelecer parcerias com as USF, que t&ecirc;m muito bem definida na sua contratualiza&ccedil;&atilde;o, a monitoriza&ccedil;&atilde;o e avalia&ccedil;&atilde;o de indicadores espec&iacute;ficos, que poderiam ser &uacute;teis ao ACS, enquanto amostras da realidade nacional. Cheguei a reunir-me com alguns coordenadores de USF e a possibilidade de avan&ccedil;ar com um projecto em rede, integrando oito unidades, come&ccedil;ou a ganhar forma... Fiquei entusiasmada, porque me pareceu uma amostra muito interessante. Por&eacute;m, por raz&otilde;es diversas, n&atilde;o foi poss&iacute;vel, para j&aacute;, arrancar com este projecto. Dessa forma, seria poss&iacute;vel perceber, no &acirc;mbito do Plano Nacional de Sa&uacute;de (PNS), se as USF representam efectivamente uma mais-valia no que toca a ganhos em sa&uacute;de obtidos? Por agora, isso ainda n&atilde;o &eacute; poss&iacute;vel... Mas avan&ccedil;ando com um projecto em rede, com uma amostra maior - de forma a n&atilde;o corrermos o risco de chegar a resultados pouco rigorosos -, seria poss&iacute;vel ter dados comparativos. Concentramo-nos, ent&atilde;o, no PNS. O que est&aacute; o ACS a fazer no sentido de promover este importante instrumento estrat&eacute;gico junto da popula&ccedil;&atilde;o? A promo&ccedil;&atilde;o do PNS tem sido pontual. No que toca &agrave; capacita&ccedil;&atilde;o do cidad&atilde;o estamos a desenvolver um canal de IP-TV, um projecto que vai ter in&iacute;cio na Administra&ccedil;&atilde;o Regional de Sa&uacute;de (ARS) do Algarve, muito brevemente. Come&ccedil;&aacute;mos por fazer um levantamento das necessidades t&eacute;cnicas e adquirimos 57 monitores para colocar nos CS e hospitais da regi&atilde;o. Ao mesmo tempo, um outro grupo foi trabalhando nos conte&uacute;dos, com a colabora&ccedil;&atilde;o de associa&ccedil;&otilde;es de doentes, institui&ccedil;&otilde;es de sa&uacute;de, organiza&ccedil;&otilde;es do sector. E depois h&aacute; o investimento financeiro a ter em conta... Estes projectos t&ecirc;m um or&ccedil;amento inicial, que acaba sempre por ser ultrapassado e tudo isso provoca alguns atrasos. O ACS assumiu o compromisso de ter este sistema a funcionar na ARS do Algarve, em regime piloto, at&eacute; ao final de Janeiro. Depois, queremos replic&aacute;-lo a outras regi&otilde;es e j&aacute; temos a sua implementa&ccedil;&atilde;o apalavrada na ARS do Norte, onde ser&atilde;o necess&aacute;rios muito mais monitores. Aqui, a estrat&eacute;gia consistir&aacute; em come&ccedil;ar pelos CS da periferia (mais carenciada) e s&oacute; depois avan&ccedil;ar para os grandes centros urbanos. Este tipo de projectos &eacute; fundamental para chegarmos &agrave; popula&ccedil;&atilde;o e &eacute; transversal a todo o PNS. E no que toca aos programas verticais, que balan&ccedil;o faz do trabalho do ACS? No &acirc;mbito das doen&ccedil;as cardiovasculares, por exemplo, as vias verdes - para o acidente vascular cerebral (AVC) e para o enfarte agudo do mioc&aacute;rdio (EAM) - j&aacute; temos bons resultados, comprovados cientificamente, na maior parte das regi&otilde;es. No que toca &agrave;s doen&ccedil;as oncol&oacute;gicas, sabemos que Portugal regista uma taxa de mortalidade por todos os tipos de cancro que ainda &eacute; superior &agrave; europeia, e que isso est&aacute; provavelmente relacionado com um diagn&oacute;stico mais tardio, devido &agrave; falta de rastreios. Quando entrei para o ACS, n&atilde;o havia rastreios, organizados a n&iacute;vel nacional, dos tr&ecirc;s cancros rastre&aacute;veis. No caso do cancro da mama, a Liga Portuguesa Contra o Cancro tem vindo a fazer um trabalho not&aacute;vel neste &acirc;mbito, de h&aacute; alguns anos a esta parte, cobrindo praticamente todas as regi&otilde;es do pa&iacute;s. Actualmente, estamos a levar a cabo um programa de rastreio do cancro do colo do &uacute;tero (CCU), de &acirc;mbito nacional. Houve um pequeno problema, que entretanto j&aacute; foi resolvido: as mulheres estavam a ser convidadas para fazer o rastreio e depois era-lhes cobrada a taxa moderadora. Ainda no que toca ao cancro da mama, o concelho de Portim&atilde;o, no Algarve, desenvolveu um trabalho exemplar na &aacute;rea do rastreio: praticamente 70% das mulheres em idade rastre&aacute;vel fizeram o rastreio e conseguiu-se que, em duas semanas, todos os casos positivos fossem encaminhados para tratamento no hospital. N&atilde;o nos interessa fazer o rastreio se depois n&atilde;o formos capazes de proporcionar o acompanhamento adequado a estas mulheres, deixando-as durante meses em lista de espera. Quanto ao cancro colo-rectal (CCR), a regi&atilde;o Centro vai iniciar, muito em breve, um rastreio piloto. Este rastreio consiste na realiza&ccedil;&atilde;o de colonoscopia nos casos em que a pesquisa do sangue oculto nas fezes deu positivo. Com esta primeira fase no Centro, vamos tentar perceber o que vale realmente a pena em termos de rastreio, ou seja, a custo-efectividade deste procedimento. No &acirc;mbito da SIDA, acho que as campanhas que t&ecirc;m sido feitas falam por si... Nomeadamente aquelas que s&atilde;o dirigidas aos jovens, com os projectos a serem levados a cabo pelos pr&oacute;prios e n&atilde;o pelos "cotas". Neste &acirc;mbito, s&oacute; acho que h&aacute; uma determinada faixa et&aacute;ria que tem sido descurada ao longo dos tempos: a popula&ccedil;&atilde;o universit&aacute;ria. J&aacute; transmiti, inclusive, esta minha inquieta&ccedil;&atilde;o, ao professor Henrique Barros. O ACS &eacute;, no seio do Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de (MS), uma das institui&ccedil;&otilde;es respons&aacute;veis pelo apoio financeiro a institui&ccedil;&otilde;es particulares de solidariedade social (IPSS). Que projectos t&ecirc;m sido estabelecidos nesta vertente? Temos v&aacute;rias parcerias... Estou a lembrar-me de uma muito interessante, com a Plataforma Sa&uacute;de em Di&aacute;logo, em que o ACS vai financiar uma esp&eacute;cie de loja do cidad&atilde;o para o doente cr&oacute;nico. Mais uma vez o Algarve foi a regi&atilde;o escolhida para o arranque deste projecto - Janeiro &eacute; o m&ecirc;s previsto para a abertura -, que consiste num espa&ccedil;o de cerca de 200 metros quadrados onde estar&atilde;o, em perman&ecirc;ncia, dois t&eacute;cnicos de sa&uacute;de (psic&oacute;logos ou assistentes sociais), e onde haver&aacute; material informativo &agrave; disposi&ccedil;&atilde;o de quem se dirija &agrave; "loja", sobre um grande n&uacute;mero de doen&ccedil;as cr&oacute;nicas. Os destinat&aacute;rios s&atilde;o as pessoas a quem &eacute; diagnosticada uma doen&ccedil;a cr&oacute;nica e que desconhecem o problema de que sofrem, bem como os locais de tratamento ou os recursos e apoios dispon&iacute;veis. Nesta "loja" poder&atilde;o conhecer pessoas com a mesma doen&ccedil;a e inscrever-se - tanto o doente, como os seus familiares - em grupos de auto-ajuda, por exemplo. Este projecto vai contar com o apoio financeiro do ACS e pretende-se que seja replicado, a breve trecho, a outras regi&otilde;es do pa&iacute;s. Importa ainda salientar que a selec&ccedil;&atilde;o dos projectos a financiar pelo ACS &eacute; feita de uma forma extremamente criteriosa. Mais do que patrocinar as ac&ccedil;&otilde;es v&aacute;lidas e importantes no plano da Sa&uacute;de, procuramos dar o nosso apoio aos projectos cuja interven&ccedil;&atilde;o possa ser facilmente avaliada e que, no curto prazo, representem ganhos efectivos em Sa&uacute;de. Relativamente ao t&atilde;o desejado sistema de informa&ccedil;&atilde;o integrado entre as v&aacute;rias estruturas da Sa&uacute;de para poder, entre outras tarefas, monitorizar o PNS, qual &eacute; o ponto de situa&ccedil;&atilde;o? Quando cheguei ao ACS pensei que a primeira coisa que concretizaria seria, precisamente, o sistema de informa&ccedil;&atilde;o integrado. Que ingenuidade da minha parte! Pouco tempo depois, em Maio de 2007, a Dra. Carmen Pignatelli - que tinha a seu cargo a &aacute;rea inform&aacute;tica do MS - garantiu-me que esse sistema estava a ser desenvolvido, pelo que desacelerei nas minhas dilig&ecirc;ncias. A verdade &eacute; que passaram quase dois anos e estamos praticamente na mesma... Actualmente, o ACS recebe as bases de dados das v&aacute;rias institui&ccedil;&otilde;es, que depois s&atilde;o trabalhadas pelo nosso Gabinete de Informa&ccedil;&atilde;o e Prospectiva. Fizemos protocolos com v&aacute;rias estruturas, de forma a termos um acesso cada vez mais facilitado aos dados de que precisamos. A pergunta que me faz, e que eu fa&ccedil;o a mim pr&oacute;pria, &eacute; se este processo n&atilde;o seria mais rigoroso se tiv&eacute;ssemos um sistema de informa&ccedil;&atilde;o integrado? Com certeza que seria! Por exemplo, no n&uacute;mero de m&eacute;dicos de fam&iacute;lia (MF) por cem mil habitantes - um dos indicadores do PNS -, detect&aacute;mos h&aacute; bem pouco tempo um erro, porque temos tr&ecirc;s fontes de dados distintas: Direc&ccedil;&atilde;o-Geral da Sa&uacute;de (DGS), Ordem dos M&eacute;dicos (OM) e Administra&ccedil;&atilde;o Central do Sistema de Sa&uacute;de (ACSS). Considerando que a OM apenas contabiliza os especialistas em Medicina Geral e Familiar, os n&uacute;meros que apresenta s&atilde;o muito inferiores ao real, porque nem todos os MF est&atilde;o inscritos no Col&eacute;gio da especialidade. Os dados da ACSS talvez sejam os mais pr&oacute;ximos da realidade - qualquer coisa como 6.243 MF - mas sem certezas. Consideremos ent&atilde;o esse n&uacute;mero - sempre t&atilde;o controverso! -, e pensemos neste indicador que numa recente monitoriza&ccedil;&atilde;o foi classificado como "A caminho da meta", no horizonte de 2010. Afinal, h&aacute; muitos ou poucos MF? &Eacute; uma boa pergunta! Antes de mais, &eacute; preciso que se diga que n&atilde;o fui eu quem definiu as metas, nem os indicadores do PNS. No que diz respeito ao n&uacute;mero de MF, a ideia que habitualmente &eacute; transmitida &eacute; a de que estes profissionais est&atilde;o geograficamente mal distribu&iacute;dos. Mas o grande problema est&aacute; no numerus clausus. Algu&eacute;m se esqueceu que esta medida deveria ser apenas mantida por meia d&uacute;zia de anos, sendo retirada ao final desse tempo. Mas n&atilde;o... E o que acontece &eacute; que temos um grosso de m&eacute;dicos praticamente formados na mesma altura, que se vai reformar ao mesmo tempo. Estima-se que, at&eacute; 2012, mais de metade dos MF se reforme. Assim, eu diria que h&aacute; poucos MF e que a situa&ccedil;&atilde;o se vai agravar. Na minha opini&atilde;o, a estrat&eacute;gia pol&iacute;tica para solucionar este problema deveria passar por tentar que os m&eacute;dicos n&atilde;o se reformassem todos ao mesmo tempo. Isso poderia ser feito por meio de uma estrat&eacute;gia militar - com a qual discordo -, atrav&eacute;s do aumento da idade da reforma. Resolveria o problema, mas deixaria muita gente mal disposta... Outra estrat&eacute;gia, que me parece mais adequada, &eacute; a de abrir-se uma excep&ccedil;&atilde;o durante cinco anos para os m&eacute;dicos, dizendo: "quem est&aacute; em condi&ccedil;&otilde;es de se reformar hoje, ao aceitar reformar-se daqui a cinco anos, ter&aacute; as mesmas condi&ccedil;&otilde;es que teria hoje e n&atilde;o ter&aacute; que trabalhar em full time". Poderia n&atilde;o resolver o problema, mas decerto que o atenuaria. H&aacute; alguma &aacute;rea do Plano que lhe pare&ccedil;a irremediavelmente perdida no horizonte de 2010? Posso dar-lhe dois ou tr&ecirc;s exemplos de alguns pontos que n&atilde;o ser&atilde;o cumpridos, at&eacute; 2010, por falta de delineamento de uma estrat&eacute;gia. E h&aacute; tamb&eacute;m dois ou tr&ecirc;s indicadores que nem deveriam fazer parte do plano, porque s&atilde;o quest&otilde;es sociais. Come&ccedil;ando por estes &uacute;ltimos, a idade materna e o parto pr&eacute;-termo s&atilde;o indicadores com causas muito espec&iacute;ficas e muito dif&iacute;ceis de modificar. As doen&ccedil;as oncol&oacute;gicas s&atilde;o uma &aacute;rea em que, possivelmente, n&atilde;o atingiremos as metas definidas no PNS, mas em que estamos a trabalhar arduamente, delineando estrat&eacute;gias concretas de ac&ccedil;&atilde;o, j&aacute; aprovadas e que permitir&atilde;o, certamente, ganhos em sa&uacute;de. J&aacute; o excesso de peso e obesidade &eacute; um indicador que tem caminhado no sentido oposto ao da meta, tendo aumentado em ambos os sexos e em praticamente todos os grupos et&aacute;rios, apesar de termos uma plataforma bem constru&iacute;da e implementada a n&iacute;vel nacional. Neste caso, se conseguirmos que o aumento dos casos n&atilde;o seja t&atilde;o significativo - nem sequer falo em estabiliza&ccedil;&atilde;o! - j&aacute; ser&aacute; muito positivo. Depois, h&aacute; aqueles indicadores para os quais ainda n&atilde;o temos estrat&eacute;gias aprovadas. &Eacute; o caso da Sa&uacute;de Escolar, em que aos seis anos temos cerca de 66% das crian&ccedil;as com exame de Sa&uacute;de e aos 13 j&aacute; s&oacute; temos 37%. Por outro lado, a taxa de vacina&ccedil;&atilde;o no primeiro ano de vida &eacute; de mais de 90%, aos seis &eacute; de 70% e aos 13 anos ronda apenas os 60%. Neste sentido, na comiss&atilde;o de acompanhamento, propusemos &agrave; representante da Educa&ccedil;&atilde;o e &agrave; Sra. Ministra da Sa&uacute;de que passasse a ser obrigat&oacute;rio, na inscri&ccedil;&atilde;o em cada ciclo escolar, o exame de sa&uacute;de, &agrave; semelhan&ccedil;a do que acontece j&aacute; com o primeiro ciclo. Uma vez que ainda n&atilde;o est&aacute; aprovado nada neste &acirc;mbito, estes indicadores v&atilde;o ficar aqu&eacute;m da meta definida para 2010. Mas tamb&eacute;m h&aacute; indicadores que j&aacute; ultrapassaram a meta definida? Sim! A mortalidade por EAM &eacute; um desses casos. E a mortalidade por AVC para l&aacute; caminha, o que demonstra o sucesso das Vias Verdes. Assumiu o cargo de Alta Comiss&aacute;ria numa altura de profundas mudan&ccedil;as na Sa&uacute;de. Certamente que os primeiros tempos n&atilde;o foram f&aacute;ceis, nomeadamente porque as pr&oacute;prias &aacute;reas de actua&ccedil;&atilde;o do ACS sofreram altera&ccedil;&otilde;es. Considera que j&aacute; tem a casa minimamente arrumada? A casa foi-se arrumando, mas cada vez que come&ccedil;a a estar um bocadinho arrumada, d&atilde;o-nos uma nova atribui&ccedil;&atilde;o! Comecei por organizar o Gabinete de Informa&ccedil;&atilde;o e Prospectiva (an&aacute;lise estat&iacute;stica), porque considerei que era fundamental para o PNS. Com a lei org&acirc;nica, herd&aacute;mos a &aacute;rea internacional, que tivemos que reorganizar, a contra-rel&oacute;gio, a tempo da presid&ecirc;ncia portuguesa da Uni&atilde;o Europeia. Temos tamb&eacute;m um certo quantitativo para dar apoios financeiros &agrave;s IPSS e somos a institui&ccedil;&atilde;o coordenadora, dentro do MS, de todas as estruturas que fazem essa gest&atilde;o de apoios. Com 500 candidaturas e 2,5 milh&otilde;es de euros por ano, temos que ser muito rigorosos a seleccionar, decidir, avaliar e monitorizar. Entretanto fomos nomeados coordenadores do Sistema de Avalia&ccedil;&atilde;o do Desempenho dos Servi&ccedil;os da Administra&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica (SIADAP 1), no &acirc;mbito do qual temos que acompanhar 16 estruturas do MS, o que nos d&aacute; uma vis&atilde;o integradora da Sa&uacute;de, mas que quase podia ser a miss&atilde;o &uacute;nica do ACS. Neste momento, h&aacute; cerca de 50 pessoas a trabalhar no ACS - metade delas nas Coordena&ccedil;&otilde;es. Como pode ver, trabalha-se muito no ACS! Caixa II F&oacute;rum Nacional de Sa&uacute;de: MF vai presidir a debate O ACS vai organizar, nos pr&oacute;ximos dias 10 e 11 de Fevereiro, o II F&oacute;rum Nacional de Sa&uacute;de, destinado a dirigentes do MS e de outros Minist&eacute;rios, decisores pol&iacute;ticos, profissionais de sa&uacute;de, escolas superiores de sa&uacute;de e membros da sociedade civil. Este evento - que ter&aacute; lugar no Centro de Reuni&otilde;es da FIL, no Parque das Na&ccedil;&otilde;es, em Lisboa - ter&aacute; como principais objectivos: proceder ao ponto de situa&ccedil;&atilde;o sobre o desenvolvimento e monitoriza&ccedil;&atilde;o do PNS; promover as boas pr&aacute;ticas; debater mecanismos para aproximar o PNS dos profissionais de sa&uacute;de, da sociedade civil e do cidad&atilde;o; refor&ccedil;ar a perspectiva interministerial e intersectorial do PNS; e obter contributos para a elabora&ccedil;&atilde;o do PNS 2011-2016. O I F&oacute;rum Nacional de Sa&uacute;de decorreu em Novembro de 2006 e marcou o final da fase II do desenvolvimento do PNS: o lan&ccedil;amento e operacionaliza&ccedil;&atilde;o das estruturas e processos de acompanhamento do Plano. No in&iacute;cio de 2009, far-se-&aacute; um ponto de situa&ccedil;&atilde;o da implementa&ccedil;&atilde;o e monitoriza&ccedil;&atilde;o do PNS, auscultando os principais actores envolvidos. Os contributos recebidos permitir&atilde;o introduzir ajustes ao desenvolvimento do Plano durante 2009 e 2010, bem como lan&ccedil;ar as bases para a elabora&ccedil;&atilde;o do PNS 2011-2016. Para presidir a este segundo F&oacute;rum, Maria do C&eacute;u Machado convidou o m&eacute;dico de fam&iacute;lia Jos&eacute; Lu&iacute;s Biscaia. "O primeiro F&oacute;rum foi presidido por um m&eacute;dico hospitalar, por isso agora fa&ccedil;o quest&atilde;o de ter um MF &agrave; frente do II F&oacute;rum Nacional", explicou ao nosso jornal a Alta Comiss&aacute;ria. Com esta iniciativa, "os meus dois grandes desideratos s&atilde;o: conseguir perceber como &eacute; que o PNS chega aos profissionais de sa&uacute;de e aos cidad&atilde;os - nomeadamente aos profissionais de primeira linha, que s&atilde;o os m&eacute;dicos de fam&iacute;lia - e chegar ao &uacute;ltimo minuto do f&oacute;rum e ser capaz de dizer: o pr&oacute;ximo PNS vai ser assim...", adiantou a respons&aacute;vel. As estrat&eacute;gias para que os programas verticais do PNS se entrosem com as reformas em curso na Sa&uacute;de (CSP e Cuidados Continuados, nomeadamente) ser&atilde;o um dos temas em debate no II F&oacute;rum Nacional da Sa&uacute;de, avan&ccedil;ou Maria do C&eacute;u Machado ao M&eacute;dico de Fam&iacute;lia.

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