Jornal Médico - Incentivos financeiros às USF: indicadores ganham nitidez

Com a divulga&ccedil;&atilde;o de um "documento orientador" da Administra&ccedil;&atilde;o Central do Sistema de Sa&uacute;de, as unidades de sa&uacute;de familiar v&atilde;o finalmente passar a saber, com rigor, como s&atilde;o calculados os indicadores para a atribui&ccedil;&atilde;o de incentivos financeiros Com a divulga&ccedil;&atilde;o de um "documento orientador" da Administra&ccedil;&atilde;o Central do Sistema de Sa&uacute;de, as unidades de sa&uacute;de familiar v&atilde;o finalmente passar a saber, com rigor, como s&atilde;o calculados os indicadores para a atribui&ccedil;&atilde;o de incentivos financeiros. No terreno, os profissionais esperam agora que no mais curto espa&ccedil;o de tempo a Miss&atilde;o para os Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios defina as metas comuns para todo o pa&iacute;s. Com esta bitola universal, ajust&aacute;vel ao contexto de cada grupo, ser&aacute; poss&iacute;vel ultrapassar toda e qualquer arbitrariedade na imposi&ccedil;&atilde;o de metas, por parte dos departamentos de contratualiza&ccedil;&atilde;o A Administra&ccedil;&atilde;o Central do Sistema de Sa&uacute;de (ACSS) divulgou este m&ecirc;s, um documento onde se explica como devem ser calculados os 17 indicadores para a atribui&ccedil;&atilde;o de incentivos financeiros &agrave;s unidades de sa&uacute;de familiar (USF) em modelo B, durante o ano de 2009. No caso, um guia da m&aacute;xima import&acirc;ncia, uma vez que em 2008 as USF foram confrontadas com a necessidade de propor metas aos departamentos de contratualiza&ccedil;&atilde;o (DC), sem terem uma ideia muito clara - por vezes, mesmo, sem fazerem a menor ideia - de como eram calculados estes indicadores, em particular os que surgiam na Portaria n.&ordm; 301/2008 de 18 de Abril com a designa&ccedil;&atilde;o modificado, sem se esclarecer qual a modifica&ccedil;&atilde;o que havia sido operada. Com o esclarecimento agora divulgado, fica-se a saber que as altera&ccedil;&otilde;es feitas ao indicador original integram uma longa lista de altera&ccedil;&otilde;es propostas pela Miss&atilde;o para os Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios (MCSP), em Abril de 2006. Segundo apur&aacute;mos, na &aacute;rea de influ&ecirc;ncia da Administra&ccedil;&atilde;o Regional de Sa&uacute;de de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT), o respectivo DC reexpediu no dia 23 de Janeiro o documento para os coordenadores das USF. Este seguiu acompanhado de uma indica&ccedil;&atilde;o: as equipas poderiam - face &agrave; clarifica&ccedil;&atilde;o sobre o c&aacute;lculo de indicadores - rever as suas propostas de candidatura, at&eacute; ao dia 30 de Janeiro. Uma atitude que alguns respons&aacute;veis de USF contactados pelo nosso jornal consideram estranha, j&aacute; que no in&iacute;cio do ano fora pedido &agrave;s mesmas USF, com grande urg&ecirc;ncia e at&eacute; 16 de Janeiro... A previs&atilde;o de metas a alcan&ccedil;ar em 2009. Permanece, igualmente, por esclarecer, qual ser&aacute; o calend&aacute;rio da contratualiza&ccedil;&atilde;o para 2009, na ARSLVT. Clareza nas contas tardava Ant&oacute;nio Alvim, coordenador da USF Rodrigues Migu&eacute;is, considera que as orienta&ccedil;&otilde;es agora divulgadas pela ACSS faziam muita falta: "sempre levantei esta quest&atilde;o nas reuni&otilde;es de contratualiza&ccedil;&atilde;o. Era preciso saber como se calculavam estes indicadores, at&eacute; porque subsistiam v&aacute;rias interpreta&ccedil;&otilde;es poss&iacute;veis. O nosso DC, contudo, sempre disse que estava tudo muito claro e fez uma leitura muito pr&oacute;pria, no meu entender errada. Ali&aacute;s, este documento prova que eu tinha raz&atilde;o, j&aacute; que a forma como o DC propunha que fossem calculados alguns indicadores estava incorrecta. Particularmente, em rela&ccedil;&atilde;o aos indicadores modificados pela portaria". Ant&oacute;nio Alvim avalia o of&iacute;cio agora conhecido como "bem feito, do ponto de vista t&eacute;cnico. Era apenas percept&iacute;vel um pequeno erro, felizmente j&aacute; corrigido. Deste modo, ficamos a saber com que linhas nos vamos coser". Entretanto, o coordenador da Rodrigues Migu&eacute;is adianta que os DC s&oacute; deveriam ter solicitado &agrave;s USF propostas de metas a atingir depois de conhecidas as regras de c&aacute;lculo, nunca antes. De outro modo, a duplica&ccedil;&atilde;o de trabalho &eacute; inevit&aacute;vel. "Diga-se, a prop&oacute;sito, que na contratualiza&ccedil;&atilde;o de 2008 (ocorrida em Outubro) esperava j&aacute; que fosse explicado o c&aacute;lculo dos indicadores, o que n&atilde;o aconteceu. Acab&aacute;mos por participar numa contratualiza&ccedil;&atilde;o &agrave;s cegas!". Ant&oacute;nio Alvim est&aacute; convencido de que "entre os DC, a Miss&atilde;o e o ACSS n&atilde;o tem existido o devido di&aacute;logo", j&aacute; que de outro modo o DC da ARSLVT nunca teria defendido que um documento clarificador era desnecess&aacute;rio, tal como o fez no passado. O respons&aacute;vel da Rodrigues Migu&eacute;is tamb&eacute;m n&atilde;o entende porque lhe &eacute; pedida uma estimativa de metas: "o DC solicita propostas de metas, quando j&aacute; possui as suas pr&oacute;prias metas pr&eacute;-definidas e n&atilde;o liga nada ao que lhe &eacute; remetido. Algumas das metas (para citologias e mamografias, por exemplo) n&atilde;o levam em conta, sequer, o hist&oacute;rico da ARS e do centro de sa&uacute;de onde a USF se integra, como seria suposto acontecer". Ajuda para os produtores de software O documento que agora descreve a forma de c&aacute;lculo dos indicadores &eacute; sobretudo fruto do trabalho da MCSP, ap&oacute;s v&aacute;rias reuni&otilde;es com representantes da ACSS, dos DC, bem como dos fabricantes e utilizadores das diversas aplica&ccedil;&otilde;es inform&aacute;ticas e softwares utilizados nas USF. Uma das pessoas que participou activamente na constru&ccedil;&atilde;o do documento, assim como nos referidos encontros, foi Pedro Moura Relvas, coordenador da USF Nova Via (CS de Arcozelo/Boa Nova) e membro da Equipa Nacional da MCSP. Embora considere importante este esclarecimento sobre a interpreta&ccedil;&atilde;o correcta dos c&aacute;lculos, este respons&aacute;vel acredita que a aus&ecirc;ncia do mesmo nunca poderia afectar a presta&ccedil;&atilde;o de cuidados, ou a maneira como esta &eacute; planeada: "90% dos indicadores s&atilde;o totalmente transparentes. Alguns ter&atilde;o sempre algum vi&eacute;s, mas esse facto n&atilde;o pode ser aproveitado para se dizer que n&atilde;o se faz isto, ou aquilo. O que se est&aacute; a pedir &eacute; muito simples, nada de transcendente. Por exemplo, o n&uacute;mero de consultas de Sa&uacute;de Infantil a realizar faz parte de um plano nacional. Nem sequer &eacute; preciso estar-se numa USF para se saber que &eacute; obrigat&oacute;rio cumprir um n&uacute;mero espec&iacute;fico de consultas anuais, ou seguir determinadas normas de orienta&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica". Assim, para Pedro Moura Relvas o documento sa&iacute;do da ACSS vem apenas especificar condicionantes do c&aacute;lculo, dissipar d&uacute;vidas e transformar as imposi&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas numa linguagem que os inform&aacute;ticos consigam transpor para programa&ccedil;&atilde;o: "ficam claras, para quem contrata e para quem &eacute; contratado, quais s&atilde;o as regras do jogo". O facto das orienta&ccedil;&otilde;es da ACSS conterem, em notas de rodap&eacute;, explicita&ccedil;&otilde;es sobre como devem ser extra&iacute;dos indicadores do SAM ou do SAPE, sem refer&ecirc;ncia a outros programas (como o Vitacare ou o MedicineOne) &eacute; muito simples de explicar, segundo Pedro Moura Relvas: "era preciso fazer altera&ccedil;&otilde;es que permitissem compatibilizar o SAPE e o SAM, at&eacute; porque alguns indicadores, para serem aferidos, obrigavam a recorrer a ambos. S&oacute; por isso foram feitas refer&ecirc;ncias espec&iacute;ficas a estes programas. S&atilde;o, em suma, pistas para ajudar as pessoas a saber onde procurar os dados. Em rela&ccedil;&atilde;o aos outros programas - que ainda n&atilde;o est&atilde;o certificados - os produtores ficam a saber que aquele indicador tem de ser recolhido, mas cabe-lhes a eles decidir onde s&atilde;o registados os par&acirc;metros". Pormenores a acertar Injustificada, para alguns dos profissionais de USF que contact&aacute;mos, &eacute; a circunst&acirc;ncia de os indicadores de produtividade serem calculados com base no n&uacute;mero de utentes inscritos na unidade apenas no per&iacute;odo em an&aacute;lise. Se, para avaliar esse mesmo per&iacute;odo, quem monitoriza fizer uso da derradeira contagem de utentes realizada pela ACSS no sistema de informa&ccedil;&atilde;o (por exemplo, a 31 de Dezembro), o c&aacute;lculo n&atilde;o reflectir&aacute; a verdadeira actividade da USF. Trata-se, portanto, de uma evidente fonte de distor&ccedil;&atilde;o, insens&iacute;vel ao flutuar natural de listas que decorre ao longo de um ano. O recurso a crit&eacute;rios de limita&ccedil;&atilde;o temporal acabou, inclusive, por gerar uma gralha na primeira vers&atilde;o do documento. Ao contr&aacute;rio do indicador referente ao primeiro ano de vida da crian&ccedil;a, no indicador que avalia o n&uacute;mero m&eacute;dio de consultas de enfermagem de vigil&acirc;ncia em Sa&uacute;de Infantil, para crian&ccedil;as entre os 11 aos 23 meses de vida, s&oacute; foram sugeridas as consultas feitas no per&iacute;odo de tempo em an&aacute;lise. Tal implicaria que, se uma crian&ccedil;a completasse os 24 meses de vida em Fevereiro, no seu caso poderia ser apenas contabilizada uma consulta para este indicador (e n&atilde;o todas de que beneficiou ao longo do segundo ano de vida). Realce, ainda, para o facto de existirem indicadores facilmente manipul&aacute;veis. &Eacute; o que se passa com o que mede a percentagem de hipertensos com registo de press&atilde;o arterial em cada semestre. O documento estipula que, para esta contabilidade, apenas devem ser abrangidos os utentes hipertensos com compromisso de vigil&acirc;ncia da HTA na USF. Ou seja, caso se retirem da lista de compromisso os hipertensos que n&atilde;o t&ecirc;m TA medida a cada semestre, a percentagem do indicador pode atingir facilmente os 100%. Acabar com disparidades Segundo o director/coordenador da Unidade de Financiamento e Contratualiza&ccedil;&atilde;o da ACSS, Alexandre Louren&ccedil;o, os DC de cada regi&atilde;o definiram, ap&oacute;s reuni&otilde;es conjuntas ocorridas nos &uacute;ltimos meses, "valores m&iacute;nimos a cumprir no territ&oacute;rio nacional, que reflectem a l&oacute;gica natural dos programas de sa&uacute;de". Destes consensos entre DC, nascer&aacute; a t&atilde;o desejada coer&ecirc;ncia entre regi&otilde;es, no que respeita &agrave; atribui&ccedil;&atilde;o de incentivos institucionais. Uma velha batalha dos grupos reunidos em USF, que desejam evitar a disparidade de metas tra&ccedil;adas em cada regi&atilde;o, motivada por hist&oacute;ricos distintos entre centros de sa&uacute;de. "O que tem vindo a ser definido &eacute; o que sempre existiu, valores m&iacute;nimos a respeitar e que s&atilde;o alvo de negocia&ccedil;&atilde;o e acerto a n&iacute;vel local, porque nem todas as USF est&atilde;o em situa&ccedil;&atilde;o similar", esclarece Alexandre Louren&ccedil;o. De acordo com este respons&aacute;vel, tais metas de amplitude nacional para a atribui&ccedil;&atilde;o de incentivos financeiros n&atilde;o ser&atilde;o objecto de an&uacute;ncio ou comunica&ccedil;&atilde;o generalizada. Ser&atilde;o, antes, conhecidos das equipas e respectivos coordenadores &agrave; medida que as reuni&otilde;es de contratualiza&ccedil;&atilde;o avan&ccedil;am.

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