Jornal Médico - ULS de Matosinhos: ACES terão mesmo autonomia? Médicos de Família duvidam

O facto de a &ecirc;nfase posta pela ULS de Matosinhos nos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios depender da boa vontade de quem est&aacute;, no momento, a administrar a unidade, &eacute; uma das principais cr&iacute;ticas apontadas pelos m&eacute;dicos de fam&iacute;lia O presidente do conselho de administra&ccedil;&atilde;o da Unidade Local de Sa&uacute;de (ULS) de Matosinhos garante, em entrevista ao M&eacute;dico de Fam&iacute;lia - ver nesta edi&ccedil;&atilde;o - que o Agrupamento de Centros de Sa&uacute;de (ACES) vai trazer maior autonomia aos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios. N&atilde;o &eacute; essa, todavia, a opini&atilde;o de v&aacute;rios m&eacute;dicos de fam&iacute;lia contactados pelo nosso jornal. O facto de Luciana Monteiro, futura directora executiva do ACES, acumular estas fun&ccedil;&otilde;es com as de vogal do conselho de administra&ccedil;&atilde;o (e ainda as de directora cl&iacute;nica dos Cuidados Prim&aacute;rios da ULS) est&aacute; a levantar muitas d&uacute;vidas na Medicina Familiar. Em causa, n&atilde;o est&aacute; a qualidade das pessoas, mas a eventual incompatibilidade de fun&ccedil;&otilde;es O facto de a &ecirc;nfase posta pela ULS de Matosinhos nos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios depender da boa vontade de quem est&aacute;, no momento, a administrar a unidade, &eacute; uma das principais cr&iacute;ticas apontadas pelos m&eacute;dicos de fam&iacute;lia. Por outro lado, em conselhos de administra&ccedil;&atilde;o anteriores, existiam assessores ou adjuntos, mas n&atilde;o havia uma linha orientadora para os CSP. Agora que existe, a mesma pessoa vai desempenhar, simultaneamente, as fun&ccedil;&otilde;es de vogal do conselho de administra&ccedil;&atilde;o e a direc&ccedil;&atilde;o executiva do futuro ACES. Na perspectiva do m&eacute;dico de fam&iacute;lia Jesus Perez Sanchez, do conselho t&eacute;cnico da Unidade de Sa&uacute;de Familiar (USF) Horizonte, isso significa que "nunca poder&aacute; existir uma verdadeira autonomia". O facto de a Dra. Luciana Monteiro (vogal) e o Dr. Torcato Santos (presidente do conselho de administra&ccedil;&atilde;o) serem pessoas bem conhecidas da MGF, proporciona alguma confian&ccedil;a. Manuel Luciano, coordenador da USF Horizonte, acredita nas pessoas que est&atilde;o no outro lado mas contesta o modelo de "indefinidos e repetidos personagens conforme os cen&aacute;rios". A verdadeira autonomia do ACES s&oacute; ser&aacute; conseguida "numa conjuntura em que as pessoas se situem apenas num palco e o defendam com unhas e dentes", defende. Quando alguns dos profissionais da USF Horizonte foram abordados para outro tipo de cargos, "colocaram imediatamente, como condi&ccedil;&atilde;o, n&atilde;o permanecerem muito tempo nesses lugares, nem desempenharem outros pap&eacute;is em simult&acirc;neo. E continuo a pensar que essa &eacute; condi&ccedil;&atilde;o sine qua non para que as coisas funcionem bem", acrescenta o m&eacute;dico da USF Horizonte. Diferen&ccedil;a &eacute; encarada com desconfian&ccedil;a "Damos sempre o benef&iacute;cio da d&uacute;vida aos conselhos de administra&ccedil;&atilde;o da ULSM, porque s&atilde;o liderados por m&eacute;dicos com capacidade de di&aacute;logo", mas em termos de efic&aacute;cia, "n&atilde;o sei se isso ter&aacute; sido muito &uacute;til". Sobretudo, "para quem est&aacute; neste lado do terreno. Somos sempre os tais parentes pobres, os menos notados no processo e, por isso, os nossos problemas demoram mais tempo a serem resolvidos", salienta Manuel Luciano. A batalha &eacute; dif&iacute;cil. Na USF Horizonte, por exemplo, a equipa est&aacute; h&aacute; tr&ecirc;s ou quatro anos &agrave; espera de obras e da climatiza&ccedil;&atilde;o. No Ver&atilde;o, a temperatura dos consult&oacute;rios ultrapassa os 40 graus... &Eacute; certo que todos os processos que a reforma implica em termos de auditorias, acompanhamento e apresenta&ccedil;&atilde;o de documentos, aumentam a press&atilde;o sobre o conselho de administra&ccedil;&atilde;o da ULS de Matosinhos, mas s&oacute; agora as coisas parecem querer avan&ccedil;ar. Nomeadamente, porque a Equipa Regional de Apoio (ERA) e as comiss&otilde;es de acompanhamento da ARS Norte obrigam a outros n&iacute;veis de exig&ecirc;ncia. Ou seja, o facto de a USF estar sediada numa ULS "n&atilde;o tem constitu&iacute;do, por si s&oacute;, uma vantagem no processo, ao contr&aacute;rio do que seria de esperar". No que se refere ao processo de contratualiza&ccedil;&atilde;o das USF, as da ULS de Matosinhos acabam sempre mais tarde. Para al&eacute;m de terem a ARS Norte como interlocutor, &eacute; preciso contratualizar com a Unidade Local de Sa&uacute;de e como isso ainda n&atilde;o faz parte da cultura da ULS, demora muito mais tempo. "As coisas n&atilde;o est&atilde;o oleadas para o nosso lado. S&atilde;o necess&aacute;rias grandes doses de persuas&atilde;o e teimosia". E porque as USF s&atilde;o diferentes, acabam por ser encaradas com alguma desconfian&ccedil;a. "Ter essa mesma sensa&ccedil;&atilde;o ao fim de nove anos acaba por ser cansativo!", desabafa o m&eacute;dico. Tudo est&aacute; centrado no hospital O seu exame j&aacute; est&aacute; no seu m&eacute;dico de fam&iacute;lia &eacute; um chav&atilde;o muito utilizado no Hospital Pedro Hispano. Mas incorrecto, diz-nos Manuel Luciano. Em primeiro lugar, porque se bem que os cl&iacute;nicos possam aceder aos exames realizados pelos utentes no hospital, atrav&eacute;s do sistema inform&aacute;tico, n&atilde;o recebem qualquer tipo de aviso ou de alerta de que j&aacute; se encontram dispon&iacute;veis. Quanto aos relat&oacute;rios, a d&eacute;calage temporal relativamente &agrave; execu&ccedil;&atilde;o dos exames chega a ser de alguns meses. Perez Sanchez considera, por seu turno, que existindo um sistema de informa&ccedil;&atilde;o comum nalguns aspectos, "deveria funcionar melhor, ou seja, ser mais eficiente". Mas o problema &eacute; que, na ULSM, as coisas n&atilde;o est&atilde;o centradas na l&oacute;gica dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios ou do paciente, mas "naquilo que &eacute; mais c&oacute;modo para o hospital". E acrescenta: "Se faz todo o sentido aproveitar a capacidade instalada para a realiza&ccedil;&atilde;o de exames auxiliares de diagn&oacute;stico (diminuindo assim os gastos e rentabilizando os equipamentos), se os exames demoram demasiado tempo a ser marcados, se tardam a ser disponibilizados no sistema inform&aacute;tico e, ainda por cima, o m&eacute;dico de fam&iacute;lia n&atilde;o tem qualquer informa&ccedil;&atilde;o de quando o exame se encontra dispon&iacute;vel, ent&atilde;o a efici&ecirc;ncia do sistema e o benef&iacute;cio para o cidad&atilde;o ser&atilde;o, necessariamente, afectados". O acesso &agrave; inform&aacute;tica, para al&eacute;m das quebras naturais do funcionamento inform&aacute;tico, "&eacute; um drama", diz Manuel Luciano. N&atilde;o s&oacute; pela frequ&ecirc;ncia como pela gravidade. Mais uma vez, o que poderia constituir uma vantagem, acaba por n&atilde;o o ser. As falhas inform&aacute;ticas podem triplicar o tempo de consulta, al&eacute;m de interferirem na rela&ccedil;&atilde;o com os utentes. A articula&ccedil;&atilde;o de cuidados &eacute; outra das falhas apontadas por Perez Sanchez: "n&atilde;o h&aacute; qualquer esbo&ccedil;o de articula&ccedil;&atilde;o de cuidados e de protocolos de actua&ccedil;&atilde;o conjunta entre os cuidados prim&aacute;rios e hospitalares, tendo o cidad&atilde;o no centro do sistema". Existe apenas um, na &aacute;rea da Sa&uacute;de Materna, mas com origem hospitalar. Ora, "est&aacute; demonstrado que a efic&aacute;cia dos protocolos depende do facto de serem elaborados pelos profissionais no terreno (neste caso, de ambas as partes) e amplamente discutidos antes de ser levados &agrave; pr&aacute;tica". Predominam as ordens de car&aacute;cter unilateral A m&eacute;dica de fam&iacute;lia Em&iacute;lia Teixeira, do Centro de Sa&uacute;de de Le&ccedil;a da Palmeira, recorda que o actual presidente do conselho de administra&ccedil;&atilde;o da ULS esteve sempre ligado &agrave; Ordem dos M&eacute;dicos e &agrave; Associa&ccedil;&atilde;o Portuguesa de M&eacute;dicos de Cl&iacute;nica Geral, atrav&eacute;s da delega&ccedil;&atilde;o do Porto. Mas o facto de o conhecer bem, n&atilde;o muda muito as suas expectativas em rela&ccedil;&atilde;o ao Agrupamento de Centros de Sa&uacute;de: "Penso que vai continuar tudo igual, sob o ponto de vista da abrang&ecirc;ncia e das liga&ccedil;&otilde;es ao Hospital Pedro Hispano". A Medicina Familiar "continua a n&atilde;o ter peso nenhum na ULSM", as instru&ccedil;&otilde;es e ordens "s&atilde;o unilaterais" e quanto aos programas de referencia&ccedil;&atilde;o, normalmente s&oacute; t&ecirc;m uma via, como o Alert P1. Em rela&ccedil;&atilde;o aos contratos de trabalho, h&aacute; um pouco de tudo, incluindo os "p&eacute;ssimos", baseados em "avalia&ccedil;&otilde;es sem quaisquer par&acirc;metros de qualidade" - apenas assiduidade e n&uacute;mero de consultas marcadas - e da&iacute; "a dificuldade em fixar pessoal". As desigualdades ao n&iacute;vel das condi&ccedil;&otilde;es dos contratos individuais de trabalho mais recentes s&atilde;o tamb&eacute;m, na opini&atilde;o da m&eacute;dica de fam&iacute;lia Raquel Braga, do Centro de Sa&uacute;de de Senhora da Hora, "uma quest&atilde;o que nos afecta a todos, enquanto grupo, porque cria instabilidade e descontentamento. A desigualdade do pagamento para servi&ccedil;os iguais tem implica&ccedil;&otilde;es ao n&iacute;vel dos direitos do trabalho, sendo de lamentar. Penso que deveria ser tomada uma posi&ccedil;&atilde;o firme por quem de direito na medida em que &eacute; a dignidade de toda uma classe que est&aacute; a ser posta em causa". Falha o entendimento intersectorial de topo O processo de acredita&ccedil;&atilde;o das unidades de sa&uacute;de trouxe melhorias ao n&iacute;vel das instala&ccedil;&otilde;es e de alguns procedimentos mas, em termos da melhoria da qualidade ao n&iacute;vel assistencial "n&atilde;o se faz rigorosamente nada", aponta Em&iacute;lia Teixeira. Embora at&eacute; nem discorde do modelo, a m&eacute;dica de fam&iacute;lia lamenta a cultura hospitaloc&ecirc;ntrica da ULS e a falta de entendimento intersectorial nos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios. "A enfermagem n&atilde;o tem a m&iacute;nima liga&ccedil;&atilde;o, sob o ponto de vista conceptual e organizativo, com o desempenho m&eacute;dico. A n&iacute;vel pessoal, consegue-se, por vezes, trabalhar muito bem. Mas fazemo-lo sempre um pouco a remar contra a mar&eacute;". Tamb&eacute;m na opini&atilde;o de Raquel Braga, o facto de existir na ULSM uma hierarquia muito vertical tem vindo a diminuir o sentido de equipa de sa&uacute;de. "A falta de entendimento intersectorial de topo &eacute; um dos pontos mais negativos da Unidade Local de Sa&uacute;de", afirma. E embora ao n&iacute;vel das bases, os m&eacute;dicos e enfermeiros tentem contornar o problema, os programas de sa&uacute;de e de interven&ccedil;&atilde;o na comunidade n&atilde;o est&atilde;o em sintonia com a filosofia inerente ao trabalho em equipa. Esta falta de entendimento &eacute; um aspecto relevante que pode explicar, em parte, a dificuldade para constituir unidades de sa&uacute;de familiar. Na sua maioria, enfermeiros e administrativos "receiam um tipo de organiza&ccedil;&atilde;o onde a lideran&ccedil;a parte, um pouco, do grupo m&eacute;dico". A falta de espa&ccedil;o &eacute; outro dos constrangimentos apontados por Raquel Braga. "Apesar de alguns dos centros de sa&uacute;de serem de constru&ccedil;&atilde;o recente, n&atilde;o foram dimensionados para a popula&ccedil;&atilde;o que servem. Todos eles t&ecirc;m problemas de espa&ccedil;o. Torna-se dif&iacute;cil pensar em constituir grupos. No meu centro de sa&uacute;de, por exemplo, os consult&oacute;rios s&atilde;o partilhados e isso &eacute; incompat&iacute;vel com uma unidade de sa&uacute;de familiar, cuja autonomia e flexibilidade de hor&aacute;rios garantem uma grande acessibilidade aos utentes e a satisfa&ccedil;&atilde;o dos profissionais". Acrescem ainda as dificuldades ao n&iacute;vel da mobilidade de pessoal - dentro e fora da ULS - devido &agrave;s quest&otilde;es contratuais. "Somos um caso aparte dentro do Sistema Nacional de Sa&uacute;de porque todo o enquadramento legal tem particularidades dif&iacute;ceis de contornar". Dificuldades no acesso &agrave;s consultas do Pedro Hispano A &aacute;rea de influ&ecirc;ncia do Hospital Pedro Hispano n&atilde;o se limita aos centros de sa&uacute;de da ULS. Estende-se &agrave; regi&atilde;o da Maia, sendo igualmente o hospital de refer&ecirc;ncia da P&oacute;voa e Vila do Conde, &aacute;reas muito populosas. Em consequ&ecirc;ncia, os profissionais do hospital "lidam tamb&eacute;m com outros colegas dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios, inseridos noutros contextos e realidades". Isso acaba por ter reflexos na articula&ccedil;&atilde;o com os centros de sa&uacute;de da ULS e na percep&ccedil;&atilde;o do factor proximidade, que n&atilde;o &eacute; t&atilde;o grande como seria de esperar. A m&eacute;dica defende, assim, que "se o hospital se articulasse apenas com os centros de sa&uacute;de que integram a ULS, os recursos humanos e materiais poderiam ser ajustados e a comunica&ccedil;&atilde;o - o principal obst&aacute;culo na ULS - mais eficaz". O facto de os processos cl&iacute;nicos hospitalares estarem em rede com os centros de sa&uacute;de representa uma evolu&ccedil;&atilde;o mas "a comunica&ccedil;&atilde;o e o acesso &agrave; marca&ccedil;&atilde;o de consultas e &agrave; informa&ccedil;&atilde;o de retorno ainda s&atilde;o feitos de uma forma muito deficiente". Por sua vez, "os colegas do hospital n&atilde;o t&ecirc;m acesso &agrave; informa&ccedil;&atilde;o dos centros de sa&uacute;de, o que &eacute; uma pena porque poderia minorar alguns gastos e sem d&uacute;vida que iria concorrer para melhorar a qualidade dos cuidados de sa&uacute;de prestados". A ULS de Matosinhos "funciona, de facto, com uma realidade, mas &eacute; desviada pelo inconveniente que representa a sobrecarga de outras &aacute;reas geogr&aacute;ficas que o Hospital Pedro Hispano tem a seu cargo. Apenas um ou dois servi&ccedil;os hospitalares est&atilde;o dimensionados para a popula&ccedil;&atilde;o que servem. Os restantes apresentam d&eacute;fices muito acentuados e isso &eacute; incontorn&aacute;vel". Mudan&ccedil;a real ou mais do mesmo? A constitui&ccedil;&atilde;o do ACES n&atilde;o vem acrescentar muito &agrave; Unidade Local de Sa&uacute;de Matosinhos, diz Raquel Braga. "O vogal do conselho de administra&ccedil;&atilde;o na &aacute;rea dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios j&aacute; tinha algum peso na decis&atilde;o. O facto de constituir-se agora um presidente do conselho executivo talvez signifique maior capacidade executiva e de decis&atilde;o mas &eacute; preciso que essa capacidade seja real". Por sua vez, o facto de o futuro ACES ter, necessariamente, uma direc&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica "poder&aacute; ser determinante para dar um rumo &agrave; garantia da qualidade dos cuidados prestados". &Eacute; que, at&eacute; agora, a aten&ccedil;&atilde;o tem estado mais centrada em aspectos estruturais de funcionamento e de articula&ccedil;&atilde;o do que na qualidade dos cuidados e dos processos. "Se a pessoa que assumir a direc&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica do ACES se posicionar junto dos seus pares e incentivar os m&eacute;dicos a desenvolverem trabalho de campo, poder&atilde;o registar-se importantes avan&ccedil;os ao n&iacute;vel da qualidade dos cuidados". Caso contr&aacute;rio, Raquel Braga considera que a constitui&ccedil;&atilde;o do Agrupamento de Centros de Sa&uacute;de apenas poder&aacute; vir a significar mais do mesmo.

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