Jornal Médico - Ministra aprova versão renovada

O novo Programa Nacional de Cuidados Paliativos j&aacute; &eacute; uma realidade... O novo Programa Nacional de Cuidados Paliativos j&aacute; &eacute; uma realidade. O documento estrat&eacute;gico traz avan&ccedil;os significativos, em dom&iacute;nios para os quais era urgente a exist&ecirc;ncia de orienta&ccedil;&otilde;es precisas. Nomeadamente ao n&iacute;vel da forma&ccedil;&atilde;o dos profissionais, acesso a f&aacute;rmacos, organiza&ccedil;&atilde;o e prepara&ccedil;&atilde;o das equipas A ministra da Sa&uacute;de aprovou, a 29 de Mar&ccedil;o, a proposta de revis&atilde;o do Programa Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP), elaborada pelo Grupo de Trabalho de Cuidados Paliativos. O grupo constitu&iacute;do por Alice Cardoso, Ana Bernardo, Carlos Carvalho, Em&iacute;lia Fradique, Ferraz Gon&ccedil;alves, Margarida Pires e &Oacute;scar Vil&atilde;o desenvolveu a proposta de forma a adequ&aacute;-la "&agrave;s exig&ecirc;ncias estabelecidas para o reconhecimento como Projecto Demonstrativo da Organiza&ccedil;&atilde;o Mundial de Sa&uacute;de (OMS) - WHO Demonstration Project", pode-se ler na nota pr&eacute;via &agrave; proposta. A mesma nota sublinha que a proposta de revis&atilde;o procurou "uma melhor adapta&ccedil;&atilde;o &agrave; realidade do nosso actual sistema de sa&uacute;de, especialmente ap&oacute;s o desenvolvimento dos primeiros servi&ccedil;os de Cuidados Paliativos no Pa&iacute;s e a cria&ccedil;&atilde;o da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), que tamb&eacute;m integra unidades e equipas de Cuidados Paliativos". O novo programa nacional abrange todos os servi&ccedil;os de cuidados paliativos j&aacute; existentes ou a criar no Servi&ccedil;o Nacional de Sa&uacute;de (SNS), quer estes integrem ou a RNCCI. Por outro lado, &eacute; relembrado que esta &eacute; uma &aacute;rea de cuidados em fase inicial de desenvolvimento, pelo que se recomenda que o PNCP seja implementado "atrav&eacute;s de planos operacionais anuais, que permitam, progressivamente, detalhar e adaptar os objectivos e respectivos financiamentos &agrave;s necessidades n&atilde;o satisfeitas a n&iacute;vel regional". Acesso a opi&oacute;ides salvaguardado Ao enumerar os princ&iacute;pios do programa, o grupo de trabalho faz refer&ecirc;ncia expl&iacute;cita &agrave; necessidade das equipas de suporte e unidades de cuidados paliativos terem acesso simplificado a "medicamentos considerados fundamentais para a boa pr&aacute;tica dos cuidados, incluindo os opi&oacute;ides". O documento estabelece a necessidade de um "formul&aacute;rio de medicamentos mais utilizados em cuidados paliativos, de acordo com princ&iacute;pios e recomenda&ccedil;&otilde;es internacionais". Alerta, ainda, para o facto de a utiliza&ccedil;&atilde;o de medicamentos opi&oacute;ides ser um crit&eacute;rio fundamental para o bom controlo sintom&aacute;tico dos doentes: "com efeito, a OMS considera o consumo de opi&oacute;ides per capita um indicador de efic&aacute;cia dos programas nacionais. Neste sentido, para al&eacute;m do desenvolvimento de servi&ccedil;os de Cuidados Paliativos, &eacute; fundamental promover a forma&ccedil;&atilde;o alargada nesta &aacute;rea". Fica, no entanto, a ressalva de que "a prescri&ccedil;&atilde;o e controlo da utiliza&ccedil;&atilde;o de medicamentos opi&oacute;ides nos Cuidados Paliativos deve sempre regular-se pelas leis, normas profissionais e orienta&ccedil;&otilde;es t&eacute;cnicas em vigor". A proposta incentiva, tamb&eacute;m, o "apoio especializado aos v&aacute;rios grupos profissionais, atrav&eacute;s de reuni&otilde;es espec&iacute;ficas regulares e tamb&eacute;m de ajuda psicol&oacute;gica, sempre que necess&aacute;rio", com vista a prevenir o desgaste (burnout)", um problema que muitas vezes surge associado ao cumprimento deste tipo de tarefas assistenciais. S&atilde;o igualmente sugeridos passos tendentes &agrave; qualidade cont&iacute;nua de cuidados, por via de "programas de auditoria externa" e de sistemas de auditoria interna, a criar dentro de cada um dos servi&ccedil;os de cuidados paliativos. Destaque, ainda, para a vertente da forma&ccedil;&atilde;o e investiga&ccedil;&atilde;o. No programa nacional aprovado por Ana Jorge, &eacute; referenciado que o apoio aos doentes sem perspectiva curativa "constitui um d&eacute;fice na forma&ccedil;&atilde;o dos profissionais de sa&uacute;de", pelo que se justifica "a introdu&ccedil;&atilde;o dos cuidados paliativos na forma&ccedil;&atilde;o pr&eacute;-graduada e na forma&ccedil;&atilde;o p&oacute;s-graduada dos v&aacute;rios t&eacute;cnicos de sa&uacute;de". O programa considera que, para garantir "forma&ccedil;&atilde;o diferenciada e avan&ccedil;ada em cuidados paliativos, devem ser promovidos programas coordenados de forma&ccedil;&atilde;o, que incluam componentes te&oacute;ricas e est&aacute;gios pr&aacute;ticos", e tamb&eacute;m a integra&ccedil;&atilde;o de volunt&aacute;rios nas equipas: "os volunt&aacute;rios, supervisionados pelas equipas t&eacute;cnicas, podem constituir um elo fundamental entre a comunidade e o doente, a fam&iacute;lia e os pr&oacute;prios profissionais de sa&uacute;de". Do ponto de vista da investiga&ccedil;&atilde;o, &eacute; sublinhado que esta deve "ser apoiada e considerada como factor de desenvolvimento e qualifica&ccedil;&atilde;o dos servi&ccedil;os". ACES ter&atilde;o de apostar na forma&ccedil;&atilde;o em cuidados paliativos No que respeita &agrave;s metas definidas pelo programa nacional, em particular no que respeita &agrave;s Equipas Comunit&aacute;rias de Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP), sublinha-se o facto do grupo de trabalho considerar que "a curto prazo, n&atilde;o se prev&ecirc; estarem reunidas as condi&ccedil;&otilde;es necess&aacute;rias para o desenvolvimento generalizado em Portugal desta tipologia de recurso". Contudo, &eacute; ressalvado que se pode, desde j&aacute;, planear "a sua cria&ccedil;&atilde;o em &aacute;reas onde a densidade populacional o justifique". O programa renovado contempla a especializa&ccedil;&atilde;o de algumas das equipas de cuidados continuados integrados (ECCI) localizadas nos centros de sa&uacute;de. At&eacute; porque, segundo os seus autores, "Portugal disp&otilde;e de 40 ECCI com profissionais com forma&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica em cuidados paliativos. Como objectivo a longo prazo, e sempre que a densidade populacional o justifique, deve ser desenvolvida, por cada ACES, uma ECCI com profissionais com forma&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica em cuidados paliativos, o que requer uma aposta forte e precoce na forma&ccedil;&atilde;o profissional". No que respeita &agrave; distribui&ccedil;&atilde;o das vagas de internamento, o programa indica entre 20% a 30% de lugares em unidades de cuidados paliativos integradas em hospitais de agudos, 40% a 60% em unidades espec&iacute;ficas de cuidados paliativos da RNCCI e 20% a 40% em unidades da RNCCI n&atilde;o espec&iacute;ficas de cuidados paliativos. Os autores do programa relembram que Portugal parte de um panorama de escassez de recursos nesta &aacute;rea, o que significa que &eacute; necess&aacute;rio fazer um "percurso ambicioso, com um per&iacute;odo longo de investimento". Face ao actual cen&aacute;rio e &agrave;s experi&ecirc;ncias de reconfigura&ccedil;&atilde;o concretizadas em outros pa&iacute;ses, a implementa&ccedil;&atilde;o da nova estrutura demorar&aacute; entre cinco e dez anos, "sendo que os primeiros anos ser&atilde;o dedicados a um forte investimento no &acirc;mbito da forma&ccedil;&atilde;o". Ao n&iacute;vel dos recursos humanos, o programa nacional prev&ecirc; que as unidades de cuidados paliativos incorporem m&eacute;dicos (com responsabilidade de visita e assist&ecirc;ncia di&aacute;ria "incluindo as chamadas e visitas urgentes durante a noite"), enfermeiros e auxiliares de ac&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica em perman&ecirc;ncia efectiva de 24 horas, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional com a responsabilidade de estabelecer planos terap&ecirc;uticos individuais, t&eacute;cnico de servi&ccedil;o social, psic&oacute;logo cl&iacute;nico, meios de apoio espiritual, secretariado pr&oacute;prio e coordena&ccedil;&atilde;o t&eacute;cnica (liderada por um m&eacute;dico). Embora avance com a necessidade de todos os prestadores de cuidados envolvidos nestas unidades passarem por forma&ccedil;&atilde;o cont&iacute;nua na &aacute;rea, o novo programa admite que na fase inicial de implementa&ccedil;&atilde;o seja "admiss&iacute;vel que nem todos tenham forma&ccedil;&atilde;o diferenciada". Assim, recomenda para esta etapa de arranque que "pelo menos 60% dos profissionais envolvidos tenham forma&ccedil;&atilde;o b&aacute;sica". Equipas devem ficar contact&aacute;veis, em perman&ecirc;ncia A partir de agora, as equipas intra-hospitalares de suporte devem incluir, pelo menos, um m&eacute;dico e um enfermeiro com forma&ccedil;&atilde;o diferenciada em cuidados paliativos, apoio psiqui&aacute;trico/psicol&oacute;gico, apoio fisi&aacute;trico/fisioterapeutico, espiritual e social, bem como secretariado pr&oacute;prio. Exactamente os mesmos requisitos exigidos &agrave;s equipas comunit&aacute;rias de cuidados paliativos. De acordo com a defini&ccedil;&atilde;o contida no programa, "as fun&ccedil;&otilde;es das equipas comunit&aacute;rias de cuidados paliativos incluem a presta&ccedil;&atilde;o directa de cuidados, apoio &agrave; fam&iacute;lia, consultadoria t&eacute;cnica e forma&ccedil;&atilde;o de outros t&eacute;cnicos. A sua ac&ccedil;&atilde;o deve ser sempre articulada com outros recursos comunit&aacute;rios e hospitalares, garantindo a boa coopera&ccedil;&atilde;o de forma a promover e facilitar a continuidade e a articula&ccedil;&atilde;o efectiva de cuidados". Estas equipas, fixadas na comunidade, dever&atilde;o contemplar, no seu plano funcional, "uma linha de apoio devidamente estruturada, dirigida a t&eacute;cnicos e aos doentes (e fam&iacute;lias) em cuidados domicili&aacute;rios. Neste sentido devem dispor de meios de comunica&ccedil;&atilde;o telef&oacute;nica e electr&oacute;nica facilmente acess&iacute;veis". Do ponto de vista do financiamento, o programa procura assegurar que os custos de funcionamento das unidades e das equipas de cuidados paliativos s&atilde;o tidos em conta, pelo que devem ser "considerados nos procedimentos estabelecidos para o financiamento efectivo em cada Administra&ccedil;&atilde;o Regional de Sa&uacute;de (...)". A implementa&ccedil;&atilde;o deste programa nacional &eacute; monitorizada e avaliada pelas administra&ccedil;&otilde;es regionais de sa&uacute;de, a n&iacute;vel local, bem como pela Unidade de Miss&atilde;o para os Cuidados Continuados Integrados, &agrave; escala nacional. O pr&oacute;prio documento reconhece que &eacute; muito dif&iacute;cil (para al&eacute;m de subjectivo) monitorizar a qualidade impressa a um programa deste cariz, uma vez que "n&atilde;o existem ainda indicadores universalmente reconhecidos para avaliar a efic&aacute;cia dos cuidados paliativos", sendo a "abordagem hol&iacute;stica e emp&aacute;tica, central nos cuidados paliativos, dif&iacute;cil de avaliar". Todavia, existem pormenores que merecem ser colocados, desde logo, em primeira linha, em particular a melhoria de compet&ecirc;ncias para o uso de terap&ecirc;uticas de palia&ccedil;&atilde;o: "o uso de opi&oacute;ides tem sido considerado um marcador de qualidade. A sua disponibilidade deve ser acompanhada de treino adequado de uso, envolvendo os cuidados prim&aacute;rios de sa&uacute;de, assim como o n&iacute;vel hospitalar (...)". Aten&ccedil;&atilde;o &agrave;s regi&otilde;es desertificadas e envelhecidas! Cristina Galv&atilde;o, m&eacute;dica numa ECSCP que cobre dez concelhos da regi&atilde;o do Baixo Alentejo e assessora para os Cuidados Paliativos da Administra&ccedil;&atilde;o Regional de Sa&uacute;de (ARS) do Alentejo, d&aacute; nota positiva ao novo programa. Por&eacute;m, mostra-se preocupada com algumas quest&otilde;es que deveriam ter sido objecto de aten&ccedil;&atilde;o, mas que n&atilde;o foram consideradas. "N&atilde;o est&aacute; salvaguardado, neste documento, o atendimento durante 24 horas ao dia por parte das ECSCP. &Eacute; algo preconizado para as equipas hospitalares, mas n&atilde;o para as equipas comunit&aacute;rias. Ora, os doentes n&atilde;o agudizam em hor&aacute;rio de fun&ccedil;&atilde;o p&uacute;blica! Deveria existir, pelo menos, a possibilidade de todas as equipas comunit&aacute;rias oferecerem atendimento telef&oacute;nico durante 24 horas, para dar resposta a situa&ccedil;&otilde;es urgentes. Este aspecto deveria ter sido contemplado, at&eacute; porque influencia a implementa&ccedil;&atilde;o do programa a n&iacute;vel local", relembra a MF. Segundo a MF Cristina Galv&atilde;o, a forma&ccedil;&atilde;o em cuidados paliativos recebida pelas equipas no terreno deveria ser ministrada apenas por entidades com idoneidade formativa reconhecida A assessora da ARS do Alentejo regista ainda, com alguma estranheza, que o novo programa n&atilde;o contemple, na sua bibliografia, qualquer trabalho cient&iacute;fico realizado no nosso pa&iacute;s e orientado para a realidade portuguesa. Em paralelo, Cristina Galv&atilde;o considera desfasado o crit&eacute;rio da densidade populacional para a forma&ccedil;&atilde;o das ECSCP, j&aacute; que o diploma prev&ecirc; que estas sejam criadas apenas quando um r&aacute;cio populacional aceit&aacute;vel estiver garantido: "em teoria, as zonas que apresentam densidades populacionais muito baixas e elevada dispers&atilde;o geogr&aacute;fica n&atilde;o necessitariam tanto de equipas de suporte. Por&eacute;m, &eacute; nestas zonas que, regra geral, encontramos uma popula&ccedil;&atilde;o mais pobre, idosa e com maior peso de doen&ccedil;a cr&oacute;nica. Ou seja, se reflectirmos bem, estas regi&otilde;es necessitariam de mais equipas do que as &aacute;reas com alta densidade populacional, uma vez que cada equipa se v&ecirc; for&ccedil;ada a distribuir-se por vastas regi&otilde;es. Apercebemo-nos, assim, que o documento acaba por estar mais vocacionado para cuidados em meio urbano, do que para o cen&aacute;rio encontrado no interior do pa&iacute;s". Forma&ccedil;&atilde;o s&oacute; pode partir de entidades id&oacute;neas Na perspectiva de Cristina Galv&atilde;o, o programa nacional deveria tamb&eacute;m consagrar a necessidade das institui&ccedil;&otilde;es formativas serem obrigadas a demonstrar idoneidade: "qualquer pessoa pode hoje dizer que recebe ou d&aacute; forma&ccedil;&atilde;o em cuidados paliativos. Mas ser&aacute; essa forma&ccedil;&atilde;o id&oacute;nea?". A m&eacute;dica acredita que para al&eacute;m da forma&ccedil;&atilde;o b&aacute;sica em cuidados paliativos (que todos os profissionais dos CSP deveriam ter), os elementos ligados &agrave;s equipas colocadas na comunidade necessitariam de complementar as suas compet&ecirc;ncias atrav&eacute;s de est&aacute;gios comunit&aacute;rios (de prefer&ecirc;ncia) ou hospitalares: "s&oacute; assim as pessoas poder&atilde;o aprender com profissionais que trabalham nesta &aacute;rea h&aacute; mais tempo, perceber como se resolvem as situa&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas e como se organizam os servi&ccedil;os. De facto, a organiza&ccedil;&atilde;o &eacute; fundamental. N&atilde;o basta proporcionar os conhecimentos t&eacute;cnicos, &eacute; preciso ajudar a formar equipas. De outro modo, estaremos a capacitar os nossos profissionais apenas para prestar cuidados avulsos". Em acr&eacute;scimo, Cristina Galv&atilde;o reprova o facto de o documento apenas prever investiga&ccedil;&atilde;o em cuidados paliativos para unidades de n&iacute;vel III: "ent&atilde;o e nas outras unidades, n&atilde;o se deve fazer investiga&ccedil;&atilde;o? N&atilde;o se pode desenvolver esta actividade ao n&iacute;vel comunit&aacute;rio? Na verdade, a investiga&ccedil;&atilde;o &eacute; essencial para o crescimento das equipas e para a sua capacidade de prestar cuidados de boa qualidade". Prevenir o burn out &eacute; boa pr&aacute;tica No que respeita &agrave;s medidas e aos meios preventivos do burn-out, aconselhados no novo programa nacional, Cristina Galv&atilde;o avalia-os como fundamentais, mas considera que deve ser dada a cada regi&atilde;o a possibilidade de gerir este problema &agrave; sua maneira: "parece-me bem que, a n&iacute;vel local, as equipas desenvolvam estrat&eacute;gias adaptadas &agrave; sua realidade e aos recursos de que disp&otilde;em. Esta defini&ccedil;&atilde;o lata que encontramos no documento &eacute; suficiente, a meu ver, para que as equipas encontrem no seu raio de ac&ccedil;&atilde;o os recursos necess&aacute;rios para lidar com a quest&atilde;o do burn out (ou para que, em alternativa, fa&ccedil;am sentir &agrave; tutela as suas necessidades neste campo)". Sem um plano estruturado para lidar com o burn out, Cristina Galv&atilde;o est&aacute; convencida de que as equipas n&atilde;o poder&atilde;o concretizar os seus objectivos: "caso n&atilde;o sejam tomadas precau&ccedil;&otilde;es, as equipas podem iniciar-se mas nunca chegar&atilde;o a construir-se. Colocam dois tijolos e, de seguida, tiram um. Significa isto que as pessoas que iniciam o projecto, dificilmente ser&atilde;o as mesmas passado algum tempo, o que impossibilita a cria&ccedil;&atilde;o de uma verdadeira equipa". Por &uacute;ltimo, a m&eacute;dica de fam&iacute;lia elogia os passos positivos dados no &acirc;mbito da acessibilidade a tratamentos, mas acrescenta que h&aacute; ainda um longo caminho a percorrer: "Em Portugal, existem f&aacute;rmacos importantes para os cuidados paliativos que est&atilde;o aprovados apenas para uso hospitalar. Assim, quem quiser ser muito r&iacute;gido, n&atilde;o deixar&aacute; sair esses f&aacute;rmacos para a comunidade. Ficamos, ent&atilde;o, com um leque imenso de doentes que s&oacute; podem (em teoria) ser tratados em hospitais". Cristina Galv&atilde;o defende, por exemplo, que os cuidadores informais possam administrar morfina aos doentes em cuidados paliativos, desde que devidamente treinados, acompanhados e supervisionados pelas equipas da rede: "j&aacute; ouvi pessoas respons&aacute;veis dizer que os familiares podem matar os doentes com morfina sub-cut&acirc;nea. Isto n&atilde;o faz qualquer sentido! Quando os familiares aceitam ficar com algu&eacute;m no domic&iacute;lio tomam em m&atilde;os uma enorme responsabilidade, precisamente porque desejam cuidar da pessoa. Ali&aacute;s, se quisessem p&ocirc;r fim &agrave; vida do doente, tamb&eacute;m o poderiam conseguir atrav&eacute;s de outros meios, como os sistemas transd&eacute;rmicos ou atrav&eacute;s da administra&ccedil;&atilde;o de doses excessivas de comprimidos. E nem por isso se deixam de prescrever ou comercializar sistemas transd&eacute;rmicos ou comprimidos de morfina". Outra ideia importante a capitalizar, seria a adapta&ccedil;&atilde;o para a realidade portuguesa dos formul&aacute;rios terap&ecirc;uticos internacionais, criados especificamente para os cuidados paliativos, capazes de garantir aos profissionais de sa&uacute;de as melhores ferramentas para lidar com casos complexos.

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