Jornal Médico - “Depois de um arranque bem sucedido… é hora de internalizar!”

&Eacute; o homem do momento e o rosto que nos pr&oacute;ximos tempos vai estar associado ao processo de reforma dos CSP. O m&eacute;dico de fam&iacute;lia da USF Marginal, V&iacute;tor Ramos, foi convidado por Ana Jorge para liderar a coordena&ccedil;&atilde;o estrat&eacute;gica da reforma &Eacute; o homem do momento e o rosto que nos pr&oacute;ximos tempos vai estar associado ao processo de reforma dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios. O m&eacute;dico de fam&iacute;lia da USF Marginal, V&iacute;tor Ramos, foi convidado por Ana Jorge para liderar a coordena&ccedil;&atilde;o estrat&eacute;gica da reforma dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios e aceitou, por se tratar de "um dever" e por desejar que "as coisas prossigam e se desenvolvam". Em entrevista ao nosso jornal, o tamb&eacute;m professor da Escola Nacional de Sa&uacute;de P&uacute;blica - que n&atilde;o vai abandonar a pr&aacute;tica cl&iacute;nica - explicou que a fun&ccedil;&atilde;o da equipa de coordena&ccedil;&atilde;o estrat&eacute;gica ser&aacute; "analisar e coordenar as v&aacute;rias frentes da reforma para que tudo bata certo". Depois da "bem sucedida" fase de arranque, coordenada pela Miss&atilde;o para os Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios, "estamos agora numa fase de internaliza&ccedil;&atilde;o dos dispositivos de transforma&ccedil;&atilde;o organizacional, em que &eacute; preciso assegurar que a reforma prossegue a sua marcha", diz V&iacute;tor Ramos Jornal M&eacute;dico de Fam&iacute;lia - O que o levou a aceitar o convite da Sra. Ministra da Sa&uacute;de para liderar a Coordena&ccedil;&atilde;o Estrat&eacute;gica para a reforma dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios (CSP)? V&iacute;tor Ramos - Encaro este convite como um dever pessoal. Se eu desejo que a reforma prossiga e me colocam a quest&atilde;o de eu ter que colaborar, n&atilde;o devo dizer que n&atilde;o. Vai abandonar a pr&aacute;tica cl&iacute;nica? N&atilde;o. Vou manter a minha actividade como m&eacute;dico de fam&iacute;lia (MF). Eu adoro fazer cl&iacute;nica e assumi um compromisso assistencial com os 1960 utentes da minha lista e com a equipa da USF Marginal. O tempo f&iacute;sico que vou dedicar &agrave; coordena&ccedil;&atilde;o estrat&eacute;gica para a reforma dos CSP &eacute; o meu tempo semanal universit&aacute;rio - atrav&eacute;s de um protocolo entre o Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de (MS) e a Escola Nacional de Sa&uacute;de P&uacute;blica (ENSP) da Universidade Nova de Lisboa. Em que fase da reforma dos CSP estamos neste momento? Estamos numa fase que sucede &agrave; fase inicial de cinco anos do arranque e implanta&ccedil;&atilde;o no terreno dos alicerces e pilares essenciais da reforma. Em rela&ccedil;&atilde;o a esta "Fase I", podemos e devemos dizer que a Miss&atilde;o para os Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios (MCSP) cumpriu muito bem o seu papel. &Eacute; importante que isto seja dito, porque, &agrave;s vezes, as pessoas esquecem-se... A mem&oacute;ria &eacute; curta... A fase que passou foi a fase do arranque, com a implementa&ccedil;&atilde;o de cerca de 250 unidades de sa&uacute;de familiar (USF), lan&ccedil;amento dos embri&otilde;es para as outras unidades funcionais, constitui&ccedil;&atilde;o dos agrupamentos de centros de sa&uacute;de (ACES), realiza&ccedil;&atilde;o de estudos, nomea&ccedil;&atilde;o e forma&ccedil;&atilde;o dos directores executivos e dos conselhos cl&iacute;nicos, estabelecimento de princ&iacute;pios normativos e de numerosas orienta&ccedil;&otilde;es... Isso est&aacute; tudo no terreno. Por isso &eacute; mais do que justo registar aqui palavras de reconhecimento, de apre&ccedil;o e de gratid&atilde;o pelo trabalho do Dr. Lu&iacute;s Pisco e, naturalmente tamb&eacute;m, de todos os que colaboraram na MCSP, incluindo os elementos das equipas regionais de apoio (ERA). Estes &uacute;ltimos, t&ecirc;m agora pela frente redobrados desafios. E agora entra em cena um novo modelo de governa&ccedil;&atilde;o, com tr&ecirc;s vertentes: Conselho Consultivo, Coordena&ccedil;&atilde;o Estrat&eacute;gica e Coordena&ccedil;&atilde;o Executiva... &Eacute; um novo modelo que tem de ser visto e analisado no seu todo. Encaro este novo modelo como um sistema com tr&ecirc;s pilares, que vai funcionar numa fase completamente diferente daquela em que a MCSP actuou. A Miss&atilde;o encarregou-se da descolagem e da estabiliza&ccedil;&atilde;o do "voo" do processo de reforma e cumpriu bem o seu dever! Esta nova fase &eacute; a fase da internaliza&ccedil;&atilde;o dos dispositivos de transforma&ccedil;&atilde;o organizacional. Recorrendo a outra analogia, eu diria que ningu&eacute;m anda com o seu autom&oacute;vel com o motor de arranque. O motor de arranque serve apenas para que o carro ven&ccedil;a a in&eacute;rcia e inicie o movimento, passando depois para outros dispositivos que permitem ao ve&iacute;culo manter-se em funcionamento; em marcha. Podemos dizer que, nesta reforma, o motor de arranque [a MCSP] cumpriu a sua miss&atilde;o, e que agora &eacute; preciso que o outro motor [o novo modelo de governa&ccedil;&atilde;o] assegure a continua&ccedil;&atilde;o da marcha. E como vai este novo modelo assegurar que a reforma prossegue a sua marcha? Atrav&eacute;s de um bom funcionamento e &oacute;ptima articula&ccedil;&atilde;o entre os decisores pol&iacute;ticos e as tr&ecirc;s "pe&ccedil;as" j&aacute; referidas. A coordena&ccedil;&atilde;o executiva, mantendo a analogia, passa a ser, verdadeiramente, o "motor" da reforma. Por sua vez, a coordena&ccedil;&atilde;o estrat&eacute;gica tem como fun&ccedil;&atilde;o ajudar a que tudo bata certo. Porque tudo isto &eacute; muito complexo... Existem diversas percep&ccedil;&otilde;es, entendimentos d&iacute;spares, v&aacute;rias subestrat&eacute;gias e muitas agendas, o que n&atilde;o tem que ser necessariamente negativo... O que &eacute; necess&aacute;rio &eacute; que os v&aacute;rios intervenientes - administra&ccedil;&otilde;es regionais de sa&uacute;de (ARS), agrupamentos de centros de sa&uacute;de (ACES) e seus &oacute;rg&atilde;os e unidades funcionais, bem como entidades nacionais, como a Direc&ccedil;&atilde;o-geral da Sa&uacute;de (DGS) e a Administra&ccedil;&atilde;o Central do Sistema de Sa&uacute;de (ACSS) - estejam todos conectados, harmonizados e orientados claramente para a mesma finalidade. E essa &eacute; a fun&ccedil;&atilde;o da coordena&ccedil;&atilde;o estrat&eacute;gica? Essencialmente... Procurar que os v&aacute;rios intervenientes estejam sintonizados, isto &eacute;, tenham o mesmo entendimento da reforma, estejam bem articulados e fa&ccedil;am com que o ve&iacute;culo [a reforma] siga o seu caminho. Quem &eacute; a equipa que escolheu para o acompanhar nesta tarefa? A equipa &eacute; conhecida (ver caixa) e cada um de n&oacute;s vai dedicar-se um pouco mais aprofundadamente a algumas &aacute;reas espec&iacute;ficas, sem que haja "pelouros" fixos. Tamb&eacute;m alguns de n&oacute;s far&atilde;o interliga&ccedil;&atilde;o com outras redes ou p&oacute;los de transforma&ccedil;&atilde;o do sistema de sa&uacute;de. Por exemplo, a enfermeira Cristina Correia, que tem uma experi&ecirc;ncia vasta na &aacute;rea dos cuidados continuados, vai fazer a ponte com a Rede Nacional dos Cuidados Continuados Integrados. Para al&eacute;m de uma liga&ccedil;&atilde;o permanente ao gabinete ministerial - assegurada pelo Dr. Rui Monteiro -, esta equipa de coordena&ccedil;&atilde;o estrat&eacute;gica vai ter enlaces com o grupo que tem estudado a transforma&ccedil;&atilde;o organizativa dos hospitais (atrav&eacute;s do Dr. Maciel Barbosa), com o Grupo de Coordena&ccedil;&atilde;o Executiva e com a equipa do Plano Nacional de Sa&uacute;de 2011-2016, atrav&eacute;s de mim pr&oacute;prio. A designa&ccedil;&atilde;o "estrat&eacute;gica" tem o sentido de ajudar a que todas as decis&otilde;es, actores e iniciativas prossigam os objectivos da reforma e estejam alinhados na mesma direc&ccedil;&atilde;o. Receberemos inputs das equipas de CSP, dos hospitais, da comunidade, entre outros agentes, e seremos, sobretudo, um grupo de an&aacute;lise que, com estes inputs, apoia os membros do Governo a manterem a reforma no trilho; no caminho pretendido. E onde se encaixa o Conselho Consultivo neste modelo? Tamb&eacute;m n&atilde;o &eacute; ele, em si mesmo, um grupo de an&aacute;lise? O Conselho Consultivo &eacute;, sobretudo, um grupo de acompanhamento, de observa&ccedil;&atilde;o cr&iacute;tica e de aconselhamento construtivo. Est&aacute; mais distanciado dos detalhes e tem uma natureza mais "cidad&atilde;"... Parece-me que existe uma certa sobreposi&ccedil;&atilde;o de fun&ccedil;&otilde;es entre a Coordena&ccedil;&atilde;o Estrat&eacute;gica e o Conselho Consultivo... N&atilde;o. As fun&ccedil;&otilde;es s&atilde;o distintas... O Conselho Consultivo ter&aacute; uma &oacute;ptica mais pr&oacute;xima da dos cidad&atilde;os, em especial dos utilizadores/benefici&aacute;rios do SNS. &Eacute; um &oacute;rg&atilde;o que est&aacute; mais distante e re&uacute;ne menos vezes. Observa a reforma, mas n&atilde;o tem uma obriga&ccedil;&atilde;o de an&aacute;lise, nem de produ&ccedil;&atilde;o de conhecimento... utiliza essencialmente a informa&ccedil;&atilde;o produzida pela Coordena&ccedil;&atilde;o Estrat&eacute;gica e pela Coordena&ccedil;&atilde;o Executiva, bem como a informa&ccedil;&atilde;o que recolha de outras fontes e das suas pr&oacute;prias viv&ecirc;ncias directas. Mas n&atilde;o receia que tantas cabe&ccedil;as a pensar possam emperrar a reforma? N&atilde;o! O Conselho Consultivo tem uma vis&atilde;o "de fora", muito mais perto da sociedade e o papel dos elementos que o comp&otilde;em passa, sobretudo, por trazer outros olhares, por aconselhar e ... bons conselhos, nunca s&atilde;o demais! E a Coordena&ccedil;&atilde;o Estrat&eacute;gica est&aacute; mais perto dos profissionais? Sim. Faz a ponte entre os profissionais, as equipas, as institui&ccedil;&otilde;es, o conhecimento cient&iacute;fico e os objectivos pol&iacute;ticos. Tentar&aacute; conciliar e alinhar todas estas coisas... Aceitei este convite tamb&eacute;m porque, no fundo, esta &eacute; uma fun&ccedil;&atilde;o que n&atilde;o consome demasiado tempo f&iacute;sico, medido em horas do rel&oacute;gio ("kronos")... Por&eacute;m, obriga a recolher e a analisar bastante informa&ccedil;&atilde;o e conhecimento e vai consumir, isso sim, muito tempo "interior" ("kairos") de todos os envolvidos neste desafio. Voltando ao Conselho Consultivo, como &eacute; que se explica que uma estrutura como a Associa&ccedil;&atilde;o Portuguesa de M&eacute;dicos de Cl&iacute;nica Geral (APMCG) - que esteve na g&eacute;nese de todo o processo de reforma em curso nos CSP - fique de fora deste novo modelo de governa&ccedil;&atilde;o? Eu vejo as coisas desta forma: h&aacute; muitas maneiras de participar, de ter um papel activo, por exemplo, cedendo a propriedade das suas ideias, "emprestando" os seus quadros.... A APMCG &eacute; uma organiza&ccedil;&atilde;o profissional, de projecto, de natureza particular... N&atilde;o &eacute; como os sindicatos, nem como as Ordens profissionais, que s&atilde;o organiza&ccedil;&otilde;es oficiais, p&uacute;blicas. Sindicatos esses (no caso do SIM e da FNAM), que v&aacute;rias vezes se mostraram contra a reforma dos CSP... Al&eacute;m disso, no Conselho Consultivo tamb&eacute;m ter&atilde;o assento organiza&ccedil;&otilde;es como a Associa&ccedil;&atilde;o de Munic&iacute;pios Portugueses, DECO e associa&ccedil;&otilde;es de utentes... Eu n&atilde;o conhe&ccedil;o ainda a constitui&ccedil;&atilde;o do Conselho Consultivo, mas h&aacute; que distinguir a natureza das coisas... Os sindicatos e as ordens profissionais s&atilde;o institui&ccedil;&otilde;es p&uacute;blicas/constitucionais. Na sua opini&atilde;o, que papel pode ter a APMCG no futuro da reforma? A APMCG teve sempre um papel decisivo nesta reforma e vai continuar a t&ecirc;-lo. De duas formas: pela contribui&ccedil;&atilde;o com as suas perspectivas e ideias e pelo envolvimento dos seus elementos a todos os n&iacute;veis, seja nacional, seja nas equipas, no terreno, que &eacute; onde acontecem as coisas verdadeiramente importantes. Eu sou membro da APMCG e n&atilde;o perco essa qualidade quando estou na USF Marginal ou num grupo de coordena&ccedil;&atilde;o nacional da reforma. Por esta l&oacute;gica, a APMCG est&aacute; bem representada nesta reforma. E tamb&eacute;m o esteve na MCSP. H&aacute; organiza&ccedil;&otilde;es que s&atilde;o representativas, outras que o n&atilde;o s&atilde;o, nem querem ser... Penso que a APMCG se inclui neste &uacute;ltimo grupo. &Eacute;, sobretudo, uma estrutura de projecto, de ideias e de ac&ccedil;&atilde;o. O mesmo se pode dizer da USF-AN que tem estado ao lado dos profissionais no terreno e que agora &eacute; posta de parte... No meu entender est&aacute; e continuar&aacute; a estar no cora&ccedil;&atilde;o da reforma, independentemente de participar formalmente nos dispositivos de governa&ccedil;&atilde;o. A USF-AN tem um papel fundamental na constru&ccedil;&atilde;o de uma cultura multiprofissional de sa&uacute;de familiar, de aglutinador, de inspirador... Eu sou s&oacute;cio da USF-AN. Repito: a ideia de representatividade formal pode fazer sentido para algumas organiza&ccedil;&otilde;es, mas em processos de transforma&ccedil;&atilde;o como este, o que conta s&atilde;o as din&acirc;micas, os projectos que se lan&ccedil;am e as pessoas que se envolvem. N&atilde;o podemos olhar para esta reforma pela &oacute;ptica das representa&ccedil;&otilde;es e dos formalismos, porque estes n&atilde;o s&atilde;o garantia de nada. Devemos, isso sim, olh&aacute;-la pela l&oacute;gica dos processos, das din&acirc;micas, da inova&ccedil;&atilde;o, das ideias, das pessoas... Estas sim, s&atilde;o a garantia de tudo. Falemos ent&atilde;o da Coordena&ccedil;&atilde;o Executiva... Que papel ter&aacute; esta task force e como se articular&aacute; com as outras estruturas? A Coordena&ccedil;&atilde;o Executiva &eacute; onde est&aacute; quem tem poder e recursos para "fazer". &Eacute; l&aacute; que est&atilde;o representados os &oacute;rg&atilde;o de administra&ccedil;&atilde;o central (normativos e executivos) e os &oacute;rg&atilde;o de administra&ccedil;&atilde;o regional, subordinados directamente ao poder pol&iacute;tico. Esses s&atilde;o o verdadeiro motor que poder&aacute; garantir o avan&ccedil;o da reforma. O nosso papel [coordena&ccedil;&atilde;o estrat&eacute;gica] &eacute; o de apoiar, em v&aacute;rios aspectos. E dou-lhe um exemplo... As unidades de recursos assistenciais partilhados (URAP): s&atilde;o algo de t&atilde;o inovador e de t&atilde;o complexo, que &eacute; crucial que ajudemos a organizar pensamento e orienta&ccedil;&otilde;es sobre isso. O poder pol&iacute;tico e a Coordena&ccedil;&atilde;o Executiva podem encomendar-nos a n&oacute;s esse trabalho. Deve haver in&uacute;meras interpreta&ccedil;&otilde;es e opini&otilde;es sobre o modo de organizar as URAP, mas n&atilde;o pode haver mil maneiras de as por na pr&aacute;tica. T&ecirc;m que existir orienta&ccedil;&otilde;es, que permitam alguma flexibilidade, mas n&atilde;o uma dispers&atilde;o total. As unidades de cuidados na comunidade (UCC) s&atilde;o outro exemplo... Enquanto as USF beneficiaram de cerca de 20 anos de estudo e experimenta&ccedil;&atilde;o - com as primeiras experi&ecirc;ncias de trabalho em equipa nos centros de sa&uacute;de, seguidas dos "projectos Alfa" e dos "grupos RRE" - estes outros modelos est&atilde;o em fase de laborat&oacute;rio. Temos que ter a humildade de reconhecer que n&atilde;o somos iluminados, que n&atilde;o h&aacute; experi&ecirc;ncia pr&eacute;via suficiente. O nosso grupo tem a fun&ccedil;&atilde;o e o dever de aprofundar aquilo que a Miss&atilde;o [MCSP] come&ccedil;ou... Ent&atilde;o, podemos concluir que as USF j&aacute; est&atilde;o bem encaminhadas... Sim, embora n&atilde;o possam ser abandonadas... Mas est&atilde;o lan&ccedil;adas! H&aacute; j&aacute; muita experi&ecirc;ncia, disp&otilde;em de refer&ecirc;ncias e de termos de compara&ccedil;&atilde;o, podem fazer benchmarking... H&aacute; uma associa&ccedil;&atilde;o nacional de USF, o que &eacute; uma &oacute;ptima garantia de auto-organiza&ccedil;&atilde;o e de aprendizagem inter-pares em rede. Agora temos que dedicar-nos tamb&eacute;m &agrave;s outras unidades funcionais e a outros aspectos tais como os estilos e din&acirc;micas dos conselhos executivos, dos conselhos cl&iacute;nicos e dos conselhos da comunidade, prevenindo "presidencialismos" desastrosos, entre outros aspectos. Os conselhos da comunidade n&atilde;o podem ser &oacute;rg&atilde;os de faz-de-conta. Esta &eacute; uma oportunidade que n&atilde;o pode ser perdida. A oportunidade de envolver de modo mais concertado, na Sa&uacute;de e no sistema de sa&uacute;de, as autarquias e os v&aacute;rios parceiros e organiza&ccedil;&otilde;es da comunidade. E cabe &agrave; Coordena&ccedil;&atilde;o Estrat&eacute;gica fazer isso tudo? N&atilde;o nos cabe fazer... Cabe-nos olhar para estas coisas, analis&aacute;-las, dar dicas, dar sugest&otilde;es, propor... At&eacute; sobre quest&otilde;es relacionadas com os sistemas inform&aacute;ticos ou com as pr&oacute;prias instala&ccedil;&otilde;es f&iacute;sicas, por exemplo, devemos ter uma palavra a dizer. Uma das nossas inten&ccedil;&otilde;es &eacute; a de lan&ccedil;ar o desafio para uma vis&atilde;o e cultura de arquitectura, a todos os n&iacute;veis. Desde as instala&ccedil;&otilde;es aos sistemas de informa&ccedil;&atilde;o, passando pela organiza&ccedil;&atilde;o das unidades, com protocolos e projectos com faculdades de arquitectura, escolas de gest&atilde;o, faculdades tecnol&oacute;gicas, etc. Os edif&iacute;cios e as unidades de CSP devem incorporar, de modo integrado, arte, ci&ecirc;ncia e t&eacute;cnica. O impacto na qualidade dos cuidados e no bem-estar e satisfa&ccedil;&atilde;o de todos, utentes e profissionais, justificam tal esfor&ccedil;o. Neste momento, de que precisa realmente o processo de reforma para avan&ccedil;ar? Lideran&ccedil;a? Maior envolvimento dos diferentes agentes? Melhoria legislativa? Necessita que este novo dispositivo de coordena&ccedil;&atilde;o seja posto em marcha. Porque o fundamental j&aacute; est&aacute; no terreno... &Eacute; a din&acirc;mica, s&atilde;o as pessoas, &eacute; a energia e o talento das pessoas, &eacute; estas sentirem que podem dar de si... Mas isto j&aacute; se vive, nas USF, desde o in&iacute;cio. O desafio &eacute; o de alargar este esp&iacute;rito &agrave;s restantes &aacute;reas da reforma... Quando houver 70% e n&atilde;o apenas 30% dos profissionais a pensar "eu posso e quero fazer a diferen&ccedil;a", a reforma estar&aacute; garantida. E quando se prev&ecirc; que esta m&aacute;quina esteja toda bem oleada e a funcionar? Qual o prazo para a conclus&atilde;o deste trabalho? Essa &eacute; uma pergunta que ter&aacute; que fazer &agrave; Senhora Ministra. Estes s&atilde;o processos de descoberta, &eacute; como desbravar caminho numa selva tropical... S&oacute; conseguimos planear os pr&oacute;ximos metros. Estamos a fazer algumas coisas em que somos pioneiros no mundo. Temos que ter ousadia, humildade e prud&ecirc;ncia e perceber que precisamos saber avan&ccedil;ar passo a passo para podermos aprender e descobrir novos caminhos e novas solu&ccedil;&otilde;es. De qualquer forma, h&aacute; uma primeira delimita&ccedil;&atilde;o no tempo para esta tarefa que agora assumi: 31 de Dezembro de 2010. A Equipa estrat&eacute;gica Liderada por V&iacute;tor Ramos - ex-dirigente da APMCG, que teve fun&ccedil;&otilde;es ligadas &agrave; governa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nica na extinta MCSP -, a Coordena&ccedil;&atilde;o Estrat&eacute;gica &eacute; composta pelos m&eacute;dicos Carlos Nunes, Rui Monteiro, Maria da Luz Pereira, Lu&iacute;s Marqu&ecirc;s e dos enfermeiros Pedro Pardal e Cristina Correia (elementos da extinta MCSP). Maciel Barbosa tamb&eacute;m integra esta equipa, fazendo a liga&ccedil;&atilde;o com o grupo da reforma hospitalar. A primeira reuni&atilde;o do grupo decorreu no passado dia 26, para discuss&atilde;o do plano de trabalho.

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