Jornal Médico - O Naufrágio

"O Naufr&aacute;gio", de William Turner, foi a imagem escolhida pelos respons&aacute;veis do Observat&oacute;rio Portugu&ecirc;s dos Sistemas de Sa&uacute;de para ilustrar o Relat&oacute;rio de Primavera 2010, apresentado no passado dia 16, em Lisboa, numa cerim&oacute;nia que contou com a presen&ccedil;a da Ministra da Sa&uacute;de "O Naufr&aacute;gio", de William Turner, foi a imagem escolhida pelos respons&aacute;veis do Observat&oacute;rio Portugu&ecirc;s dos Sistemas de Sa&uacute;de para ilustrar o Relat&oacute;rio de Primavera 2010, apresentado no passado dia 16, em Lisboa, numa cerim&oacute;nia que contou com a presen&ccedil;a da Ministra da Sa&uacute;de. Parte significativa do documento &eacute; dedicada ao actual estado da reforma dos CSP. "Um acontecimento extraordin&aacute;rio na sociedade portuguesa"... Hoje marcado por desvios v&aacute;rios. Falta de recursos, de coer&ecirc;ncia estrat&eacute;gica e funcional, de regulamenta&ccedil;&atilde;o, de financiamento, de sistemas de informa&ccedil;&atilde;o eficazes, de indicadores conformes com os diferentes est&aacute;dios de experi&ecirc;ncia e desenvolvimento das equipas... De legisla&ccedil;&atilde;o. Desvios que se se mantiverem, alertam os redactores da an&aacute;lise, poder&atilde;o levar a que se possa concluir que "a reforma dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios, naquilo que ela tem de mais distintivo e significativo, ter&aacute; terminado".... Se assim for, salientam, "cada um ter&aacute; de assumir as suas responsabilidades por este facto" "Para que a reforma tenha sucesso, n&atilde;o basta p&ocirc;r sobre o terreno mais unidades de sa&uacute;de familiar - USF - e outras novas unidades funcionais. &Eacute; necess&aacute;rio assegurar que os processos de apoio, contratualiza&ccedil;&atilde;o, valida&ccedil;&atilde;o de indicadores e sistemas de informa&ccedil;&atilde;o que os suportam, evoluam de forma compat&iacute;vel com as exig&ecirc;ncias crescentes da reforma. &Eacute; necess&aacute;rio um novo modelo de governan&ccedil;a", preconizam os autores do Relat&oacute;rio da Primavera de 2010 do Observat&oacute;rio Portugu&ecirc;s dos Sistemas de Sa&uacute;de (OPSS), que dedica um cap&iacute;tulo importante das suas reflex&otilde;es &agrave; reorganiza&ccedil;&atilde;o dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios (CSP) e &agrave; encruzilhada em que o processo de reforma se encontra. Os 34 elementos que integraram a equipa de investiga&ccedil;&atilde;o, t&eacute;cnica e de coordena&ccedil;&atilde;o do relat&oacute;rio asseguram que "na condu&ccedil;&atilde;o da reforma &eacute; necess&aacute;rio que o excesso de voluntarismo na resolu&ccedil;&atilde;o dos problemas, na justa medida em que eles v&atilde;o surgindo, d&ecirc; lugar a aprendizagem cont&iacute;nua a partir do que ocorre no terreno, atrav&eacute;s de um verdadeiro sistema de monitoriza&ccedil;&atilde;o, da an&aacute;lise estrat&eacute;gica dos cen&aacute;rios de evolu&ccedil;&atilde;o que o futuro configura, da defini&ccedil;&atilde;o de uma agenda de investiga&ccedil;&atilde;o, desenvolvimento e inova&ccedil;&atilde;o". &Eacute; tamb&eacute;m referenciada a import&acirc;ncia de colocar os agrupamentos de centros de sa&uacute;de (ACES) em velocidade de cruzeiro, sob pena de comprometer os princ&iacute;pios reformistas: "n&atilde;o &eacute; suficiente implementar formalmente ACES na sequ&ecirc;ncia da desactiva&ccedil;&atilde;o das SRS. &Eacute; indispens&aacute;vel que este processo decisivo corresponda, em termos bem identific&aacute;veis, &agrave; substitui&ccedil;&atilde;o do modelo de comando&#8208;controle por uma rede participada e inovadora fundada na contratualiza&ccedil;&atilde;o (...)". Em simult&acirc;neo, o relat&oacute;rio sublinha que todos estes esfor&ccedil;os s&oacute; podem ganhar consist&ecirc;ncia se o Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de (MS) dotar os seus bra&ccedil;os nas diferentes regi&otilde;es do pa&iacute;s de meios &agrave; altura do repto: "n&atilde;o &eacute; razo&aacute;vel esperar que as ARS respondam &agrave;s novas exig&ecirc;ncias que a reforma lhes coloca todos os dias, sem ver nestes desafios uma oportunidade para dar um novo impulso ao seu desenvolvimento organizacional e para as dotar de novas compet&ecirc;ncias t&eacute;cnicas". Tamb&eacute;m n&atilde;o escapou ao OPSS o sentimento de alguma iniquidade que se vai sentindo no terreno, fruto do avan&ccedil;o de r&aacute;pido de alguns e do imobilismo de outros: "o desequil&iacute;brio entre a forte din&acirc;mica de crescimento, principalmente das USF e das unidades de cuidados na comunidade, face ao aparecimento retardado dos dispositivos integradores dos ACES, arrisca fortes puls&otilde;es centr&iacute;fugas e cooperativismos verticais, mais dif&iacute;ceis de gerir &agrave; medida que o processo avan&ccedil;a". Por &uacute;ltimo, os investigadores denotam ainda incorrec&ccedil;&otilde;es (sen&atilde;o mesmo indecis&otilde;es) no modelo de financiamento da reforma: "a inexist&ecirc;ncia de um modelo de financiamento global minimamente expl&iacute;cito seria um dos factores de maior fragilidade da reforma por um lado, por n&atilde;o estimular a efectiva partilha de risco e a assump&ccedil;&atilde;o de responsabilidades e, por outro lado, por n&atilde;o modelar as expectativas dos diferentes actores de acordo com os objectivos estrat&eacute;gicos da reforma". No Relat&oacute;rio da Primavera 2010, s&atilde;o resumidas igualmente algumas das principais conclus&otilde;es dos inqu&eacute;ritos realizados pelo Centro de Estudos e Investiga&ccedil;&atilde;o em Sa&uacute;de da Universidade de Coimbra (CEISUC) junto de utentes e profissionais das USF, dos quais demos conta em edi&ccedil;&otilde;es anteriores. Refere-se que "os resultados obtidos poder&atilde;o tamb&eacute;m ser &uacute;teis para as entidades respons&aacute;veis pela administra&ccedil;&atilde;o da sa&uacute;de e para os coordenadores das USF". E afirma-se, tamb&eacute;m, que todas as mudan&ccedil;as introduzidas desde os tempos dos Regimes Remunerat&oacute;rios Experimentais (RRE) valeram a pena e reflectem-se nos &iacute;ndices de satisfa&ccedil;&atilde;o, j&aacute; que " (...) quer os profissionais quer os utilizadores, podem beneficiar sempre que &eacute; dado &agrave;queles a oportunidade de reestruturarem as suas pr&aacute;ticas e de se organizarem para acrescentar valor &agrave; presta&ccedil;&atilde;o de cuidados". Medir, com exactid&atilde;o, o sucesso das USF No Relat&oacute;rio da Primavera do OPSS &eacute; lan&ccedil;ado um repto &agrave; tutela, relativamente aos ganhos alcan&ccedil;ados com o t&atilde;o elogiado modelo USF: "quase 5 anos ap&oacute;s a cria&ccedil;&atilde;o das primeiras USF, &eacute; tempo do MS apresentar os resultados que lhe est&atilde;o associados. Se, por um lado, se acredita que as USF tenham melhorado os n&iacute;veis de acesso e de conforto, por outro, &eacute; tamb&eacute;m verdade que os aumentos remunerat&oacute;rios associados &agrave;s USF Modelo B (analisados em relat&oacute;rios anteriores) s&atilde;o tamb&eacute;m uma realidade, que ter&aacute; de ser justificada". Bernardo Vilas Boas, presidente da Associa&ccedil;&atilde;o Nacional de Unidades de Sa&uacute;de Familiar (USF-AN), n&atilde;o poderia estar mais de acordo com o desafio: "as USF est&atilde;o no terreno desde 2006 - com o Modelo B desde 2008 - e j&aacute; existem em n&uacute;mero suficiente para que se fa&ccedil;a uma avalia&ccedil;&atilde;o exaustiva. Ali&aacute;s, uma tese de doutoramento que est&aacute; ser realizada, neste momento, com base em dados da ARS do Norte (referentes ao ano de 2008) demonstra resultados positivos das USF, em linha com aquilo que se registou, em tempos, com os RRE. Esses dados demonstram uma redu&ccedil;&atilde;o significativa de custos com medicamentos e MCDT". A USF-AN acolhe, pois, de bom grado, o exame cr&iacute;tico das USF. N&atilde;o s&oacute; ao n&iacute;vel financeiro, mas tamb&eacute;m da qualidade de processos e dos ganhos em sa&uacute;de, garante Bernardo Vilas Boas: "cabe ao poder pol&iacute;tico fazer os estudos necess&aacute;rios para avaliar o impacto das USF. N&atilde;o haja d&uacute;vidas de que &eacute; importante mostrar os avan&ccedil;os conseguidos por estas unidades e que todas estas contas t&ecirc;m de ser feitas. Contas sobre o que se poupou em medica&ccedil;&atilde;o e MCDT, mas tamb&eacute;m sobre o aumento do n&uacute;mero de utentes com MF, as melhorias de acessibilidades, a integra&ccedil;&atilde;o de pessoas em programas de vigil&acirc;ncia ou os &iacute;ndices de satisfa&ccedil;&atilde;o dos utilizadores, por exemplo". O dirigente da USF-AN sublinha ainda que o relat&oacute;rio do OPSS veio confirmar, se d&uacute;vidas houvesse, a necessidade de investir mais nos CSP, em detrimento da despesa hospitalar: "o documento mostra qu&atilde;o importante &eacute; investir nos CSP e na pr&oacute;pria reforma. &Eacute; neste dom&iacute;nio que podem ser prestados bons cuidados, com menos recursos. Quer em situa&ccedil;&otilde;es agudas, quer cr&oacute;nicas, os servi&ccedil;os prestados na rede de cuidados prim&aacute;rios s&atilde;o menos onerosos do que os prestados nos hospitais. Assim haja mais recursos, ao n&iacute;vel das unidades funcionais e dos ACES". Pedro Ferreira, um dos coordenadores do Relat&oacute;rio da Primavera e conhecido economista da sa&uacute;de, esclarece que os autores do documento emitido pelo OPSS partilham a opini&atilde;o do presidente da USF-AN: "defendemos a transi&ccedil;&atilde;o de fundos dos hospitais para os CSP". Para o progresso da reforma nos pr&oacute;ximos tempos, Bernardo Vilas Boas defende que ser&aacute; "fundamental o papel do novo &oacute;rg&atilde;o estrat&eacute;gico de lideran&ccedil;a e a vontade do pr&oacute;prio MS. S&oacute; assim ser&aacute; poss&iacute;vel garantir que a reforma avan&ccedil;a de forma concreta, cumprindo compromissos em falta e dotando de meios ajustados as equipas regionais de apoio ou os departamentos de contratualiza&ccedil;&atilde;o". Ministra quer, afinal, USF-AN e APMCG no conselho consultivo Durante a apresenta&ccedil;&atilde;o p&uacute;blica do relat&oacute;rio, Ana Jorge tentou colocar um ponto final na controv&eacute;rsia que envolveu a cria&ccedil;&atilde;o do conselho consultivo da reforma, um dos &oacute;rg&atilde;os cruciais do novo modelo de governan&ccedil;a. Na sua interven&ccedil;&atilde;o, a ministra garantiu que, quer a USF-AN, quer a Associa&ccedil;&atilde;o Portuguesa de M&eacute;dicos de Cl&iacute;nica Geral (APMCG), seriam convidadas a participar naquele &oacute;rg&atilde;o, o qual assumir&aacute; ent&atilde;o um figurino mais abrangente, que vai muito al&eacute;m das representa&ccedil;&otilde;es sindicais, de utentes e do poder local. A governante n&atilde;o adiantou, por&eacute;m, no seu discurso ou nas declara&ccedil;&otilde;es prestadas aos jornalistas quais ser&atilde;o os prazos a respeitar para a entrada em funcionamento dos tr&ecirc;s pilares do modelo de governa&ccedil;&atilde;o (conselho consultivo, coordena&ccedil;&atilde;o estrat&eacute;gica e coordena&ccedil;&atilde;o executiva). A titular da pasta da Sa&uacute;de elogiou os m&eacute;ritos intr&iacute;nsecos &agrave;s USF e salientou o facto de em 2009 o pa&iacute;s ter passado de um total de 170 unidades para 243 (com mais 118 projectos em an&aacute;lise). "Este modelo de organiza&ccedil;&atilde;o e funcionamento produz elevados n&iacute;veis de satisfa&ccedil;&atilde;o junto dos utentes e profissionais. Permitam-me que destaque o n&uacute;mero que vem citado no Relat&oacute;rio da Primavera em que por cada utente que n&atilde;o est&aacute; satisfeito com a sua USF, h&aacute; 15 com opini&atilde;o positiva". Ana Jorge relembrou, durante a apresenta&ccedil;&atilde;o do relat&oacute;rio do OPSS, os excelentes &iacute;ndices de satisfa&ccedil;&atilde;o dos utilizadores das USF, sem no entanto escamotear que h&aacute; muito trabalho pela frente na consolida&ccedil;&atilde;o dos ACES A ministra advoga, contudo, a necessidade de olhar para al&eacute;m das USF: "no &acirc;mbito da reforma dos CSP, &eacute; tamb&eacute;m importante relevar a cria&ccedil;&atilde;o dos ACES e dos conselhos cl&iacute;nicos, bem como o processo em curso de cria&ccedil;&atilde;o das restantes unidades funcionais, que esperamos que tenham o mesmo sucesso que as USF". Em nota sobre o zelo exigido &agrave;s entidades e profissionais do SNS, em &eacute;poca de crise econ&oacute;mica, Ana Jorge explicou porque se exige "um esfor&ccedil;o acrescido de combate ao desperd&iacute;cio" e "uma gest&atilde;o mais rigorosa em todos os dom&iacute;nios", objectivos que est&atilde;o na base das primeiras medidas de conten&ccedil;&atilde;o anunciadas pelo MS. Inspirando-se no t&iacute;tulo e no esp&iacute;rito do Relat&oacute;rio da Primavera 2010, a ministra da Sa&uacute;de mostrou-se convicta de que todos os actores do SNS saber&atilde;o dar o seu melhor, numa conjuntura dif&iacute;cil: "o desafio que temos pela frente &eacute; o de transformar o perigo em oportunidade. Uma oportunidade para tornar o SNS mais forte". Resposta para 1&ordf; consulta hospitalar ainda &eacute; pregui&ccedil;osa e assim&eacute;trica O Relat&oacute;rio da Primavera 2010 concentra-se, em grande medida, no estudo do impacto do Programa Consulta a Tempo e Horas (CTH), que em 2009 teve o seu primeiro ano completo de vig&ecirc;ncia, ao n&iacute;vel da marca&ccedil;&atilde;o de primeiras consultas hospitalares por parte dos m&eacute;dicos de fam&iacute;lia (MF). Acima de tudo, o OPSS pretendeu avaliar o acesso a primeiras consultas hospitalares, "na sequ&ecirc;ncia de referencia&ccedil;&atilde;o pelos CSP", confrontando a realidade encontrada com os tempos m&aacute;ximos de resposta garantidos pela Portaria n.&ordm; 1529/2008 (de 26 de Dezembro). Embora deseje, at&eacute; 2013, fazer uma monitoriza&ccedil;&atilde;o detalhada - com periodicidade anual - do grau de aplica&ccedil;&atilde;o da Lei 41/2007, de 24 de Agosto, "na parte que respeita ao cumprimento dos tempos m&aacute;ximos de resposta garantida pelos hospitais da rede do SNS &agrave;s solicita&ccedil;&otilde;es feitas pelos m&eacute;dicos dos ACES/centros de sa&uacute;de", no relat&oacute;rio deste ano o OPSS reduziu a amostra a apenas duas especialidades (Oftalmologia e Gastrenterologia) apuradas atrav&eacute;s de um painel Delphi que contou com a participa&ccedil;&atilde;o de 27 directores cl&iacute;nicos hospitalares. Assim, foi dissecada a espera que caracteriza a referencia&ccedil;&atilde;o nestas duas especialidades, em todo o pa&iacute;s. Este ano, o Relat&oacute;rio da Primavera do OPSS procurou identificar potencial para mudan&ccedil;as positivas no SNS, num quadro de aparente amea&ccedil;a generalizada O primeiro dado a reter &eacute; o facto de o tempo m&eacute;dio de resposta nos hospitais ser de 110,2 dias (60 dias para os casos muito priorit&aacute;rios, 73,9 dias para os priorit&aacute;rios e 117,6 para os casos sem prioridade especificada). Para os casos muito priorit&aacute;rios e priorit&aacute;rios, os valores encontrados est&atilde;o claramente acima do que &eacute; definido em termos regulamentares (respectivamente m&aacute;ximos de 30 e 60 dias). Alguns n&uacute;meros geram ainda perplexidade, em particular o facto de 20% dos pedidos de consulta para Gastrenterologia na ARS do Norte serem recusados no &acirc;mbito do CTH, ou de na Oftalmologia 56% dos casos (em 128.157 referencia&ccedil;&otilde;es) terem transitado e de apenas 36,1% do total de pedidos terem resultado em consultas efectivadas (46.332). O relat&oacute;rio conclui que o CTH est&aacute; ainda numa fase embrion&aacute;ria e que as lacunas s&atilde;o, de facto evidentes: "considerando o per&iacute;odo em an&aacute;lise como o primeiro ano de aplica&ccedil;&atilde;o plena do sistema inform&aacute;tico de comunica&ccedil;&atilde;o entre os MF e os hospitais da rede do SNS, para referencia&ccedil;&atilde;o de doentes, assume&#8208;se como ainda n&atilde;o estando consolidados, tanto os crit&eacute;rios de referencia&ccedil;&atilde;o como o processo de tratamento dos pedidos de consulta. Assume&#8208;se tamb&eacute;m que &eacute; desigual a fase de desenvolvimento organizacional dos hospitais e das ARS no que respeita &agrave;s exig&ecirc;ncias de cumprimento dos tempos m&aacute;ximos de resposta garantida em cada prioridade". O documento regista, todavia, o "assinal&aacute;vel avan&ccedil;o" para o sistema de informa&ccedil;&atilde;o em sa&uacute;de que resulta da cria&ccedil;&atilde;o da plataforma inform&aacute;tica CTH. Sobre as desigualdades entre regi&otilde;es, os investigadores sustentam que estas "s&atilde;o particularmente manifestas nos hospitais das ARS do Norte e Centro, tratando&#8208;se da Gastrenterologia e, da ARS de Lisboa e Vale do Tejo, no que respeita &agrave; Oftalmologia (...) Deve tamb&eacute;m referir&#8208;se a grande variabilidade inter&#8208;regional na gest&atilde;o dos fluxos internos dos pedidos de consulta, impondo a necessidade de um acompanhamento rigoroso dos tempos de espera nos pontos de envio para marca&ccedil;&atilde;o de consulta, avalia&ccedil;&atilde;o e marca&ccedil;&atilde;o da consulta e realiza&ccedil;&atilde;o da consulta". Os reflexos desta realidade levam Ana Escoval, um dos investigadores que coordenou o relat&oacute;rio, a afirmar que a conjuntura do programa CTH "est&aacute; longe de se revelar satisfat&oacute;ria ou tranquilizante". N&atilde;o h&aacute; consenso sobre tr&ecirc;s F hospitalares: filosofia, formato e financiamento No decurso da apresenta&ccedil;&atilde;o do relat&oacute;rio do OPSS, Ana Jorge declarou o empenho do seu governo na remodela&ccedil;&atilde;o das unidades hospitalares portuguesas: "para al&eacute;m da maior opera&ccedil;&atilde;o de requalifica&ccedil;&atilde;o de sempre do parque hospitalar, estamos a apostar, seriamente, na reforma da organiza&ccedil;&atilde;o interna dos hospitais. At&eacute; final do corrente m&ecirc;s, um grupo t&eacute;cnico apresentar&aacute; um documento que ser&aacute; submetido a discuss&atilde;o p&uacute;blica (...)". Uma reflex&atilde;o da m&aacute;xima relev&acirc;ncia, se atendermos &agrave;s conclus&otilde;es alcan&ccedil;adas pelos peritos do OPSS. Estes asseguram, no relat&oacute;rio, que a fundamenta&ccedil;&atilde;o dos centros hospitalares "nunca foi suficientemente divulgada" e que as suas justifica&ccedil;&otilde;es jamais foram "explicadas &agrave; popula&ccedil;&atilde;o, preferencialmente acompanhadas de indicadores seguros de sucesso, em estudos desenvolvidos por entidades isentas ao processo". Pedro Lopes, presidente da Associa&ccedil;&atilde;o Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH), declarou ao nosso jornal que a dispers&atilde;o de centros hospitalares em territ&oacute;rio nacional n&atilde;o deve prosseguir sem uma an&aacute;lise profunda: "eu n&atilde;o conhe&ccedil;o qualquer estudo actual que se debruce sobre esta mat&eacute;ria. As vantagens est&atilde;o associadas apenas a uma quest&atilde;o de escala? E ser&aacute; que esse crit&eacute;rio de escala funciona no &acirc;mbito hospitalar? As ARS t&ecirc;m, de facto, alguns estudos relacionados com este tipo de organiza&ccedil;&atilde;o e com os seus resultados, mas n&atilde;o est&atilde;o propriamente actualizados". Pedro Lopes manifesta a abertura da APAH em participar "sempre e de forma cont&iacute;nua, no debate" sobre a utilidade dos centros hospitalares, desde que o mesmo se foque em dados concretos e pesquisas detalhadas. O relat&oacute;rio levanta tamb&eacute;m a lebre relativamente ao actual modelo de financiamento dos hospitais, que no entender dos investigadores "sugere um desequil&iacute;brio de financiamento entre os hospitais centrais e os restantes e entre os centros hospitalares e as unidades isoladas (...)". O presidente da APAH recorda que as bases conceptuais do modelo de financiamento foram alteradas no in&iacute;cio do ano, mas que "queixas de v&aacute;rios hospitais e administra&ccedil;&otilde;es hospitalares, que se viram confrontados com cen&aacute;rios muito dif&iacute;ceis, conduziram &agrave; sua suspens&atilde;o. O problema &eacute; este: criam-se grupos de trabalho, iniciam-se discuss&otilde;es mas nem todos os intervenientes s&atilde;o chamados a participar. O principal erro foi o de n&atilde;o falarem com alguns dos principais actores do processo". Instado a pronunciar-se sobre a divis&atilde;o do bolo financeiro pelos hospitais, sobre as cr&iacute;ticas de que os grandes hospitais absorvem quase todos os recursos (deixando as unidades perif&eacute;ricas &agrave; m&iacute;ngua), Pedro Lopes relativiza a pol&eacute;mica: "a verdade &eacute; que todos os hospitais vivem hoje sob grande press&atilde;o e tentam, por todas as maneiras, aumentar o seu n&iacute;vel de financiamento. Os mais pequenos acusam os maiores de concentrarem as verbas, os maiores alegam responsabilidades acrescidas, ao n&iacute;vel da investiga&ccedil;&atilde;o, do ensino, etc. Neste contexto, ningu&eacute;m est&aacute; contente".

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