A reforma dos cuidados de primários vive um momento de impasse; de “copo meio cheio… copo meio vazio”… de um lado, cinco milhões de portugueses inscritos em USF, onde lhes é prestado um serviço de qualidade. Do outro, três milhões fora do modelo, aos quais começa a ser difícil explicar as assimetrias que se registam entre unidades. A situação actual é “perigosa”. E não poderá manter-se por muito mais tempo. A “receita” para a ultrapassar é a mesma que no passado conseguiu impulsionar a mudança: criar consensos entre todas as partes interessadas para rapidamente se encontrar uma solução que permita resolver os problemas que se registam nos locais onde não existem USF, defende Luís Pisco, a quem, em 2005 coube a missão de implementar no terreno a reforma mais revolucionária da história da administração pública portuguesa

 

Jornal Médico – Começo com uma não pergunta… Não vai falar sobre o relatório do Tribunal de Contas (TC), não é verdade?

Luís Pisco – Bom… Esta entrevista já estava agendada e por isso não faria sentido cancelá-la. Agora, sobre o documento que refere, como certamente saberá, é confidencial e por isso não o posso comentar. A seu tempo, a Administração Regional de Saúde (ARS) de Lisboa e Vale do Tejo e as demais entidades que o receberam e às quais foi solicitada uma resposta, dá-la-ão.

 

Quase nove anos volvidos sobre o seu início, qual o balanço que faz do estado actual da reforma dos cuidados de saúde primários (CSP)?

Nove anos é de facto muito tempo e provavelmente já muita gente esqueceu o contexto em que a reforma dos CSP foi lançada. Tinham decorrido mais de 20 anos sobre a criação da carreira de Clínica Geral e tínhamos chegado a um impasse. A necessidade de uma reforma já constava do discurso político. Lembra-se certamente das posições da Dra. Maria de Belém, à época ministra da Saúde e as do professor Constantino Sakellarides, então director-geral da Saúde, muito pró-CSP e para a necessidade de se introduzirem mudanças no modelo de organização dos CSP. São dessa época as primeiras experiências inovadoras, como os modelos Alfa, em 1996/97, que foram, na verdade, o “embrião” das unidades de saúde familiar (USF) e um pouco mais tarde, o regime remuneratório experimental (RRE). Importa também referir o esforço colectivo posto na criação dos centros de saúde de terceira geração, cuja legislação foi aprovada em 1999, muito em particular devido ao trabalho desenvolvido pelo Prof. Sakellarides na Direcção-Geral da Saúde (DGS).

 

Mas entretanto muda o governo e a vontade de mudar foi por água abaixo…

A mudança de ciclo político que determinou a não implementação no terreno da desejada mudança constituiu um verdadeiro “balde de água fria” sobre todo o trabalho que tinha sido desenvolvido nesse sentido por um numeroso número de pessoas, motivadas para a reforma. Não é segredo nenhum que eu fui uma das pessoas que se insurgiu contra a legislação que se seguiu, designadamente o DL 60/2003, que mereceu, aliás, a contestação de várias organizações e individualidades.

 

Incluindo a maioria dos ministros da Saúde do pós-25 de Abril…

A insatisfação era generalizada. Desde logo os profissionais, que alimentaram a expectativa de poderem vir a exercer num novo paradigma organizacional, com autonomia e num modelo em que o bom desempenho era reconhecido. E a própria população, de onde chegavam queixas relativamente à acessibilidade, à falta de médicos de família e à deficiente organização dos cuidados primários.

 

Como não há mal que sempre dure… Entra-se num novo ciclo político e a reforma retoma o passo, com novo fôlego.

Esse é outro elemento de contexto que importa recordar. A janela de oportunidade que se abre em 2005, ano em que por resolução do Conselho de Ministros foi criado o Grupo Técnico para a Reforma dos CSP. Havia vontade política de mudar. Os profissionais ansiavam por essa mudança e a população queria CSP de qualidade. Ora, esta comunhão de vontades não é muito comum. E foi aproveitada.

 

Hoje, quando se olha para o terreno, fica-se com a ideia de que o processo desacelerou muito. Lembro, por exemplo, que em Junho de 2006 o professor Correia de Campos apontava como meta para esse ano a abertura de 300 USF. Nove anos volvidos temos menos de quatrocentas…

Em 2005, a estratégia foi a de “fazer aparecer as coisas no terreno”, aproveitando a vontade dos profissionais e o muito know-how herdado das experiências anteriores.

Só assim foi possível criar, muito rapidamente, todos os instrumentos necessários ao aparecimento das unidades de saúde familiar, que eram uma verdadeira novidade na administração pública. O mote de então era: “quem quer, organiza-se, quem não quer, nós organizaremos mais tarde”, estando esta segunda hipótese associada ao aparecimento dos agrupamentos de centros de saúde (ACES).

Para completar a reforma, é necessária uma nova estratégia na qual os ACES deverão assumir um papel fundamental.

 

Perdeu-se a ligação estreita que existia no início entre a administração e as bases…

No início da reforma não existia uma estrutura de gestão intermédia. Os ACES só apareceram mais tarde – com um ano de atraso face ao inicialmente previsto – e são hoje o elemento de gestão de proximidade fundamental para reduzir as iniquidades que se registam a nível nacional e as assimetrias em determinadas áreas.

 

Como é que definiria o actual estado de desenvolvimento dos cuidados de saúde primários?

Diria que nos encontramos numa situação de impasse… de “copo meio cheio… copo meio vazio”… Em que temos de um lado, cinco milhões de portugueses inscritos em USF, onde lhes é prestado um serviço de qualidade e outros cinco milhões... Fora do modelo. É evidente que nestes cinco milhões se incluem os cerca de dois milhões que não recorrem ao sistema com regularidade ou que, por opção, não querem recorrer… O que nos deixa três milhões aos quais começa a ser difícil explicar as assimetrias que se registam entre unidades. Ao cidadão é difícil aceitar que numa unidade as consultas possam ser marcadas por telefone ou pela internet e se possa ser atendido no mesmo dia e noutra, por vezes no mesmo edifício, se tenha que madrugar para se conseguir uma consulta.

 

As USF criaram um problema?

De modo algum! É preciso que fique bem claro que os problemas, quando os há, não estão nas USF, mas nos locais onde não há USF. As USF são a solução para o problema e não o problema.

 

A reforma dos CSP não é a única a passar por momentos difíceis. Em países que até costumam ser apontados como referências a seguir também subsistem problemas.

E até têm surgido novos e difíceis problemas. Veja-se o caso de Inglaterra onde algumas experiências de sucesso em termos de resultados, como as fundholdings, dotadas de orçamento próprio que lhes permitia comprar serviços aos hospitais, foram descontinuadas precisamente por gerarem assimetrias gritantes face às demais unidades.

 

Como ultrapassar o impasse?

A situação actual é “perigosa”. E não poderá manter-se por muito mais tempo. A “receita” para a ultrapassar é a mesma que no passado conseguiu pôr de pé a reforma: criar consensos entre todas as partes interessadas para rapidamente se encontrar uma solução que permita resolver os problemas que se registam nos locais onde não existem USF. E estamos a falar de problemas que afectam, não só os utentes, mas também os profissionais porque, apesar de tudo, têm melhores condições os que estão em USF do que os que não estão. Insisto: os problemas estão nos locais onde não há USF e não nas USF. Estas são a solução!

 

Este ano, as unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP) também foram incluídas no processo de contratualização… como as USF.

Estão no bom caminho. A contratualização é uma boa prática de gestão. Permite tornar transparente o que se pede às pessoas e depois avaliar os resultados. Poderá dizer que está muito burocratizada. Está! Que não deviam ser aqueles os indicadores… “Dou de barato”. Pessoalmente também acho que poderia ser simplificado centrando os objectivos no que é mais importante, que são os ganhos em saúde, do que nos processos. Subscrevo totalmente.

 

Sente-se, no terreno, que os profissionais estão esgotados com tanto indicador…

Vai ter que se melhorar esse cenário. É óbvio que se estão a pedir muitos sacrifícios às pessoas. Diminuem-se os ordenados, aumenta-se o número de utentes das listas e o número de horas de trabalho. Apesar de todos estes sacrifícios, há que reconhecer que os profissionais têm reagido bem, procurando responder às novas exigências. E os dados disponíveis, quer na ARS quer na Administração Central do Sistema de Saúde, mostram isso mesmo. Por exemplo, nos últimos anos, os ACES têm vindo a registar, de uma forma consistente, melhorias em todos os indicadores. Como também mostram que as USF modelo B registam sempre melhores resultados – e aqui estamos a falar de desempenho – na área assistencial do que as USF modelo A e do que as UCSP.

Temos um bom modelo, que precisamos de aperfeiçoar.

 

As USF modelo B vivem hoje numa realidade bem diferente da que se vivia em 2008, quando surgiram…

Houve uma mudança profunda entre a situação inicial e a que se vive hoje. Ora, essas mudanças deveriam ter determinado ajustes no modelo, o que não aconteceu. Na minha opinião, esses ajustes deveriam ter ocorrido em finais de 2009, princípios de 2010.

 

O contexto mudou assim tanto?

Entre 2008 e 2013, ocorreram mudanças radicais no Serviço Nacional de Saúde. Para ter uma ideia, um relatório da Inspecção-Geral das Finanças, de finais de 2010, diz que só nas USF da ARSLVT a poupança com medicamentos no período de 2008, 2009 e no primeiro semestre de 2010, foi de 20 milhões de euros. E que a poupança em meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT), no mesmo período, atingiu quase 11 milhões de euros. E estamos a falar de um período ao longo do qual ainda não tinham sido aplicadas reduções administrativas dos preços dos medicamentos. Os genéricos tiveram aqui um papel importante. A adesão dos médicos a estes medicamentos veio mostrar que era possível tratar com qualidade e com custos muito inferiores. Lembre-se que em 2005, quando a reforma deu os primeiros passos, a taxa de prescrição de genéricos era de 1 %. Por outro lado, importa não esquecer que as USF permitiram integrar no sistema cerca de 600 mil utentes que até aí não tinham médico de família. Mais: os níveis de satisfação de utentes e profissionais, avaliados entre outros, pelo estudo do Professor Pedro Ferreira, da Universidade de Coimbra – o maior alguma vez realizado em Portugal – eram elevadíssimos. Foi a conjugação destes e de outros factores que permitiu debloquear um número elevado de candidaturas ao modelo B em 2008 e 2009. Hoje, não é assim. O potencial de poupança diminuiu muito, desde logo com a introdução de medidas administrativas de redução de preços de medicamentos e MCDT.

 

No que é que teria mexido nessa altura?

Olhe, nos indicadores, por exemplo. Acho que levámos longe de mais o grupo que é avaliado. Deveríamos ter incluído mais áreas clínicas, avaliando mais os resultados. Nesta área, têm que ser fixados patamares a partir dos quais não se deve exigir mais às pessoas. Como também deverão ser introduzidos novos indicadores em áreas relevantes. É absolutamente crucial.

Outra coisa que é necessário é fazer é um estudo sobre o impacto económico das USF modelo B. Foi um modelo experimental, importante para a administração pública, que, como é óbvio, teve que ser muito negociado e teve que demonstrar ganhos. São os próprios decretos-lei que suportam tudo o que está a ser feito em termos de reforma dos CSP – um sobre as USF e outro sobre os ACES – que impõem, por exigência do Ministério das Finanças, a realização desses estudos.

 

Mas já existe evidência científica de que o modelo é custo/efectivo…

É verdade. Mas há que continuar a mostrar que é assim. Este tipo de pagamentos associados ao desempenho provoca sempre, digamos assim, “ciúmes institucionais”. Na época em que foram lançadas as USF modelo B havia muitas outras classes profissionais da administração pública que também se batiam por uma retribuição sensível ao desempenho. Reivindicação com a qual eu concordo plenamente. Faz até pena que o único modelo com essas características seja apresentado por vezes como um problema, quando na verdade o modelo já deveria ter evoluído para os hospitais – e na altura era essa a intenção – e para outras áreas da administração pública. Já agora, uma nota: o modelo USF será, porventura, uma das poucas medidas com a qual toda a gente concorda, da Direita à Esquerda. E que me lembre nunca li, vi ou ouvi uma notícia dando conta de queixas de utentes atendidos em USF. E queixas de utentes – sabe melhor do que eu – é coisa que um jornalista não deixa escapar.

 

O Modelo B é viável no actual contexto?

Claramente. O fim do modelo B faria ruir todo o edifício da reforma. É essencial que se mantenha. Deve é ser aperfeiçoado, ajustando-se à actual conjuntura, sem deixar, todavia, de ser atractivo; que os profissionais o continuem a percepcionar como sendo um modelo justo.

 

Aumentando, por exemplo as listas de utentes? Actualmente as USF têm listas com menos utentes do que as das UCSP…

Na minha opinião, as USF sempre fizeram parte da solução e não do problema. Desde logo, sempre se caracterizaram por uma vontade de marcar a diferença, de “estar à frente”. São mais inovadoras, conseguiram encontrar soluções para resolver uma infinidade de problemas. Ora, a acessibilidade é um problema grave que temos hoje que enfrentar e que, estou certo, será atenuado, uma vez mais, com o contributo das USF.

 

A escassez de médicos de família (MF) tem vindo a agravar-se?

De uma forma dramática! Nos últimos cinco anos, a ARSLVT perdeu quase 500 MF por reforma, o que dá uma média de 96 médicos por ano. De 2006 a 2008, essa média era de cerca de 21 médicos. O que representa mais de um milhão de utentes que deixaram de ter MF e assim se vão juntar às centenas de milhar que nunca o tiveram. E aqui, saliento, estamos a falar de pessoas que tinham MF e portanto um acesso privilegiado a cuidados de saúde e que de um momento para o outro deixaram de o ter. Como se compreenderá, o grau de insatisfação destas pessoas é muito maior do que o daqueles que nunca tiveram médico de família atribuído.

 

A entrada de novos médicos, não está a resolver o problema?

De modo algum. Nos últimos anos entram em Lisboa e Vale do Tejo pouco mais do que duas dezenas de jovens especialistas em cada ano. Neste momento não há aumento do número de horas e de número de utentes das listas, nem limpeza destas que resista ao êxodo de médicos que se está a registar.

 

Toda a gente sabia que os médicos dos grandes cursos de 1979 e 1980 se iriam reformar mais dia, menos dia.

É verdade. Mas é preciso dizer que esse processo começou mais cedo do que era esperado, com uma “corrida” às reformas antecipadas despoletada pelas alterações legislativas que ocorreram nesta área. Recordo que já no tempo em que a Dra. Maria de Belém era ministra da Saúde e eu presidente da APMCG, o assunto era recorrente nas reuniões que mantínhamos. Pensava-se, então, que o grosso das saídas iria ocorrer entre 2015 e 2017. Ora, as alterações referidas fizeram com que o êxodo começasse em 2009, seis anos mais cedo do que o previsto.

 

A situação tende a agravar-se?

Neste momento temos cerca de 200 pedidos de reforma, que a todo o momento serão aprovados.

 

O que representa mais cerca de 400 mil utentes que vão perder o seu MF. O aumento do número de vagas para o internato de Medicina Geral e Familiar não é suficiente?

Neste momento temos cerca de 500 médicos em formação, que irão completar a especialização nos próximos anos. Ora, a menos que algo de muito extraordinário em termos de política de saúde aconteça, vamos atravessar um período, que estimamos de três anos, de verdadeira emergência nacional.

 

Como é que pensa que se poderá resolver o problema?

Provavelmente com uma diferente política de distribuição de recursos humanos. Os médicos que irão terminar a especialidade nos próximos anos terão que ser distribuídos pelos locais onde mais falta fazem. Se calhar, terão que se recuperar velhas políticas, como a do serviço médico à periferia, que permitiu levar médicos de clínica geral a todo o país. Serviço que a maioria dos que por ele passaram guarda boas recordações.

 

A abertura de mais USF não ajudaria? Candidaturas não faltam…

Os problemas que envolvem hoje a abertura de uma USF são exactamente os mesmos que tínhamos em 2006. Só que hoje se agravaram devido às circunstâncias verdadeiramente excepcionais que vivemos. Desde logo, uma USF não se compra numa loja de bric-à-brac. As USF são artesanato puro, cada uma é diferente da outra, com necessidades e condicionalismos próprios. Têm que ser avaliadas uma a uma e encontrarem-se instalações compatíveis para as acolher, o que em Lisboa e no Porto constitui um obstáculo dificílimo de ultrapassar. Transposto este obstáculo deparamo-nos logo com outro, ainda mais complicado: os profissionais. Enquanto que há algum tempo era fácil ir buscar enfermeiros e administrativos aos hospitais e deslocar médicos e outros profissionais dos centros de saúde, hoje a carências de pessoal a todos os níveis do SNS é tal que se torna quase impossível deslocar pessoas de um lado para outro. Para se tapar de um lado… destapa-se do outro.

 

Uma nota final…

Não me perguntou… Mas não ficaria bem se não o dissesse. Vejo com muita preocupação o consenso que se está a gerar a nível político, da Esquerda à Direita, de que a solução para todos os problemas da saúde passa pela criação de unidades locais de saúde (ULS). Na minha opinião, seria trágico que no final das nossas carreiras e quando uma nova geração de MF altamente qualificados começa da dar os primeiros passos no sistema, para se resolverem os problemas orçamentais e de recursos humanos dos hospitais, se fossem subalternizar os cuidados de saúde primários, transformando-os em “tapa-buracos” de ineficiência. E aqui, importa também salientar que sou absolutamente a favor da integração de cuidados, o que é uma coisa completamente diferente.

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