Jornal Médico - GIS: A identificação precoce dos casos de sepsis é fundamental na abordagem deste problema

O principal desafio no diagnóstico da sepsis é simultaneamente o santo graal na abordagem deste problema: a rapidez e precocidade na identificação dos casos. Quem o diz são os especialistas que compõem o Grupo de Infeção e Sepsis (GIS) – Paulo Mergulhão, João Ribeiro, João Gonçalves Pereira, Jorge Pimentel, José Artur Paiva e Rui Moreno – justificando: “Se há episódios de infeção grave, particularmente em indivíduos novos e sem comorbilidades, onde o diagnóstico é linear, a verdade é que a maioria dos casos de sepsis surge em pessoas de idade avançada e portadoras de várias patologias concomitantes, o que torna o diagnóstico muito mais complexo”. De acordo com os médicos, “acresce que a sepsis não tem uma única causa. Na verdade, dependendo do estado basal do doente. Assim sendo, a sepsis pode ter origem em qualquer infeção, seja qual for o seu ponto de partida inicial e é fácil de perceber que as manifestações clínicas de uma pneumonia são muito diferentes das de uma pielonefrite ou de uma meningite”. Como tal, a enorme variabilidade de formas de apresentação da sepsis dificulta frequentemente o diagnóstico. Existem dados na literatura que mostram de forma clara a dificuldade em estabelecer o diagnóstico de sepsis, bem como o impacto negativo de não se conseguir obter um diagnóstico acertado em tempo útil, ressalvam os clínicos, salientando que “ao contrário de outras patologias urgentes e frequentes – como, por exemplo, o enfarte agudo do miocárdio – a fisiopatologia da sepsis não está bem elucidada”. Facto este que condiciona uma outra dificuldade: a inexistência de teste diagnósticos capazes de afirmar ou excluir a presença de sepsis com elevado grau de certeza. Assim, referem os especialistas do GIS, “o diagnóstico é assente numa combinação de juízo clínico e de exames complementares com sensibilidade e especificidade reduzidas”. Já a abordagem terapêutica assenta em três aspetos fundamentais: instituição precoce de antibioterapia ativa contra o microrganismo causador da infeção (particularmente nos casos de choque séptico a instituição de antibioterapia apropriada é considerada uma medida emergente); implementação tão precoce quanto possível de medidas de controlo do foco (p. ex.: evacuação de um abcesso) que podem não ser necessárias em todos os casos; suporte de funções orgânicas em falência. Normas da Via Verde Sepsis recentemente revistas e atualizadas Reconhecendo as dificuldades inerentes ao reconhecimento e terapêutica precoce da sepsis, bem como a sua elevada frequência, a Direção-Geral da Saúde (DGS) entendeu que a criação de um sistema formal de identificação precoce e abordagem protocolada da sepsis seria “bondosa”, recorda o GIS. Esta decisão é suportada pela experiência de vários hospitais que implementaram este tipo de resposta com bons resultados. Assim, as primeiras recomendações da DGS sobre a Via Verde da Sepsis (VVS) foram publicadas em 2010 e foram recentemente revistas e atualizadas. No fundo, a VVS é um protocolo de atuação que visa minimizar o tempo decorrido desde a admissão até à identificação de doentes com suspeita de sepsis e garantir que a abordagem posterior destes casos suspeitos cumpra um padrão mínimo de atitudes consideradas fundamentais para o sucesso do tratamento. Por fim, tem também o papel de tentar simplificar a interface entre os Serviços de Urgência (SU) e de Medicina Intensiva que são, no âmbito da VVS, os principais intervenientes no processo. “No pressuposto de que o diagnóstico precoce é o principal desafio, um dos aspetos fundamentais do funcionamento da VVS é o do reconhecimento precoce”, explicam os responsáveis do GIS. Nos SU nacionais, o primeiro profissional de saúde que contacta com o doente que a eles recorre é o enfermeiro de triagem. Assim, os enfermeiros constituem uma peça fundamental na medida em que podem ter um papel fulcral na sinalização precoce de doentes com queixas sugestivas de infeção. De forma sumária, pode descrever-se o funcionamento da VVS por passos ou etapas: Identificação precoce de casos suspeitos – que deverá ocorrer, idealmente, no momento da triagem. Estratificação de risco – nem todos os doentes com infeção desenvolvem sepsis. Na experiência do CHUSJ, cerca de 85% dos doentes que recorrem ao SU com suspeita de infeção não têm critérios de sepsis. Logo é fundamental que após a identificação de um caso suspeito exista um processo de avaliação rápida de critérios de gravidade. Este assenta na aquisição de variáveis fisiológicas (como a frequência respiratória e o estado de consciência) e bioquímicas (lactato sérico) que, quando alteradas, se associam a maior risco de morte. É um processo que, em circunstâncias ideais, não deve demorar mais do que 15-30 minutos. Paralelamente a isto, é fundamental que exista uma avaliação clínica mais precisa com o objetivo de identificar qual o foco da infeção. III. Terapêutica protocolada dos casos de alto risco - tem três componentes fundamentais nomeadamente a administração o mais precoce possível de antibioterapia empírica ajustada ao foco de infeção identificado, avaliação da necessidade de medidas de controlo do foco e sua efetivação de necessárias, também com carácter urgente e, por fim, suporte de disfunções orgânicas. Nesta fase o contributo da Medicina Intensiva é fundamental e é recomendado que, se isso ainda não ocorreu, o doente seja avaliado por um intensivista. Awareness: “Desafio não está limitado à comunidade médica e científica” De acordo com o GIS, efemérides como o Dia Mundial da Sepsis “são muito relevantes, na medida em que reconhecem que o combate a este desafio não está limitado à comunidade médica e científica, mas que todos os setores da sociedade têm, potencialmente, uma palavra e um papel com o qual podem contribuir para diminuir a ameaça da sepsis”. Para os responsáveis do GIS, “este progressivo acordar da sociedade está muito dependente da visibilidade do problema e neste âmbito iniciativas de divulgação maciça são uma clara mais valia, também para despertar nos decisores a importância desta patologia, a qual pode atingir qualquer indivíduo e está associada a perda significativa de anos de vida útil”. Assim sendo, este Grupo sugere que se faça uma divulgação “das potenciais manifestações de gravidade em quadros de sepsis, nomeadamente a noção de dificuldade respiratória ou presença de respiração muito rápida, bem como a presença de alterações agudas do estado de consciência que se podem associar a situações mais graves”.

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