Jornal Médico - O impacto da avaliação da funcionalidade na gestão do doente com dor crónica e na sua qualidade de vida

O coordenador da Unidade de Saúde Familiar Balsa e assistente convidado da Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas da Universidade do Algarve, Rui Vicente Miranda, destaca a importância da abordagem da funcionalidade na gestão do doente com dor crónica, defendendo uma análise sistematizada dos doentes e deixando alguns conselhos sobre a monitorização deste parâmetro na prática clínica, sem esquecer a avaliação da qualidade de vida e a adaptação do plano terapêutico às expetativas do doente. Estima-se que a dor crónica seja um dos principais problemas de saúde em Portugal. De facto, os estudos que avaliaram a prevalência de dor crónica no país estimam valores na ordem dos 34 a 37% dos portugueses1; destes, 62% têm um alívio insuficiente da sua dor, apesar da terapêutica instituída (estudo Chronic Pain Care2). “Isto significará que cerca de um terço dos nossos doentes tem dor crónica”, frisa o especialista em Medicina Geral e Familiar. Embora considere que existe “uma maior atenção por parte da comunidade médica para este problema de saúde”, reconhece que é “preocupante que tantos doentes refiram um mau controlo da sua dor”. Poderá, então, a Medicina Geral e Familiar ter um papel determinante na gestão e valorização desta doença invisível, através da abordagem holística do doente? “Nós, médicos de família, temos um papel muito importante no diagnóstico deste problema de saúde e na sua eficiente gestão. Tendo um conhecimento profundo dos nossos doentes, estamos em condição privilegiada para avaliar o impacto da dor na sua vida familiar, profissional e social, perceber a repercussão que tem na sua saúde mental e fazer a gestão do plano terapêutico, conhecendo os restantes problemas de saúde e os recursos disponíveis para cada doente. Por tudo isto, considero que os médicos de família deverão ser os especialistas por excelência para abordar o doente com dor crónica”, defende. Entre os principais desafios inerentes à gestão do doente com dor crónica, o especialista identifica, por um lado, “o conjunto de atitudes, crenças e mitos que ainda existem quando falamos de dor e que necessitam de ser clarificados”. “Há que fazer entender que a dor pode e deve ser tratada, não sendo o sofrimento uma inevitabilidade. A dor não é para se ir aguentando! Há que entender que a dor crónica é uma doença, que é crónica e que, tendo grande repercussão na qualidade de vida da pessoa, carece de um plano de tratamento continuado”. Por outro lado, “essa gestão obriga a uma disponibilidade de tempo na consulta para a adequada avaliação e seguimento destes doentes”. “Por isso, é importante fazermos uso de instrumentos de avaliação que nos permitam uma análise sistematizada e eficiente do nosso doente”, afirma. Por fim, “a gestão terapêutica pode ser um desafio quando se procura o necessário equilíbrio entre a eficácia e a tolerabilidade dos fármacos, devendo-se antecipar o controlo de efeitos secundários que possam conduzir ao abandono da terapêutica”, adverte. No contexto da dor crónica, surge um parâmetro muito importante, que é o de funcionalidade: “Quando temos em conta o impacto que a dor crónica tem na funcionalidade do doente, por norma, reportamo-nos ao comprometimento da função física, da capacidade de realizar as atividades de vida diária, autocuidados e atividades laborais. Mas, além destas dimensões que, obviamente, têm de ser tidas em conta, há que incluir neste conceito de funcionalidade a afeção que a dor crónica tem na dimensão social (impacto familiar, isolamento social, dependência de terceiros), na saúde mental e na qualidade do sono”, explica o médico, lembrando ainda que, a par do impacto da dor crónica, deve ser considerada “a eventual repercussão que o plano terapêutico tem na funcionalidade”. E acrescenta: “A avaliação da funcionalidade é crucial na gestão do doente com dor crónica, já que o plano terapêutico destes doentes tem por objetivo não só o controlo da intensidade da dor, mas também a recuperação da funcionalidade”. Mas como avaliar a funcionalidade na prática clínica? Rui Vicente Miranda esclarece: “É fundamental realizar uma avaliação sistematizada do doente com dor crónica. Assim, tal como fazemos com outros problemas de saúde, será útil recorrer a instrumentos estruturados. Um bom complemento ao acrónimo SOCRATES (Site, Onset, Character, Radiates, Associated symptoms, Time/duration, Exacerbating/relieving factors, Severity), que permite caracterizar a dor, é o acrónimo ACT-UP (Activities, Coping, Think, Upset, People), simples de usar” (Tabela 1). “Em alternativa, o BPI (Brief Pain Inventory, Inventário Resumido da Dor) também é um instrumento muito útil na avaliação da funcionalidade, da intensidade e localização da dor e da efetividade da terapêutica”, aconselha. ACT-UP Activities Como a dor afeta a sua vida? (sono, apetite, atividade física, relações interpessoais) Coping Como lida com a sua dor? (o que faz para a melhorar/piorar) Think Acha que a sua dor nunca vai melhorar? (gerir expetativas) Upset Tem-se sentido mais preocupado, ansioso ou deprimido? (repercussão na saúde mental) People Como respondem as pessoas quando está com dor? (afeção social) Tabela 1. Abordagem ACT-UP para avaliação do doente com dor crónica “É fundamental percebermos que a dor crónica tem um enorme impacto na qualidade de vida dos nossos doentes. Note-se que só a dor lombar é a principal causa de incapacidade (medida em DALYs – anos vividos com incapacidade) em Portugal. Daí percebe-se a importância que a avaliação da qualidade de vida dos nossos doentes com dor crónica pode ter na sua abordagem”, sustenta. E vai mais longe: “Penso mesmo que tal poderá ser feito, de forma sistemática, com particular interesse no seguimento dos doentes e avaliação da efetividade do plano terapêutico. O questionário EQ-5D é um instrumento muito interessante para fazer a avaliação da qualidade de vida, sendo simples, rápido e com possibilidade de autopreenchimento”. Relativamente ao binómio funcionalidade/depressão, o especialista é claro: “Existe evidência de que a dor crónica e a perda de funcionalidade estão associadas a doença psiquiátrica, sendo mais prevalentes nestes doentes a perturbação depressiva e as perturbações de ansiedade. De modo recíproco, estes problemas de saúde podem influir na perceção da dor, dificultando o seu controlo. Por isso, é importante fazer o seu despiste na abordagem do doente com dor crónica, até porque, como sabemos, os fármacos para o seu controlo poderão ter um papel importante no controlo da dor. Para tal dispomos, por exemplo, do questionário PHQ-4, que permite esse rastreio com quatro simples questões”. Para concluir, salienta que “um dos desafios na abordagem do doente é saber gerir a sua expetativa em relação ao grau de controlo da sua dor, quer na sua abordagem inicial, quer no seu seguimento”. “Se, por um lado, há doentes que subvalorizam o tratamento da dor, haverá outros para os quais é necessário explicar que o objetivo do tratamento é o controlo da dor a par da recuperação da funcionalidade, não sendo possível a cura do problema”, advoga. Assim, “há que avaliar quais as limitações que decorrem da dor crónica que são mais valorizadas pelo doente, para que a nossa proposta terapêutica procure a sua mitigação, indo ao encontro das expetativas que o doente tem para o controlo da sua doença”, especifica o médico. Referências: 1. Azevedo LF et al. “Epidemiology of chronic pain: a population-based nationwide study on its prevalence, characteristics and associated disability in Portugal”. J Pain. 2012 Aug;13(8):773-83.2. Antunes F., et al. “Prevalence and characteristics of chronic pain in patients attending primary care units in continental Portugal: An observational study”. Poster presented at EFIC’s congress 2019

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