Jornal Médico - “Gestão do risco cardiovascular no doente idoso com… hipertensão e dislipidemia"

A importância da “Gestão do risco cardiovascular no doente idoso com hipertensão e dislipidemia” e os benefícios em manter os doentes nos alvos terapêuticos, foi o mote do simpósio Servier, no dia 1 de junho, no âmbito do 14.º Congresso Nacional do Idoso, que juntou os internistas Vítor Paixão-Dias e Luís Andrade, numa sessão moderada por Rui Cernadas, especialista em Medicina Geral e Familiar. Vítor Paixão-Dias, médico no Serviço de Medicina Interna do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, centrou a sua comunicação na gestão do risco cardiovascular nos doentes idosos com hipertensão. Para o efeito, apresentou um caso clínico real, de um homem de 68 anos, autónomo e independente, referenciado à consulta por hipertensão arterial (HTA) resistente, começando por destacar que “a estratégia geral de tratamento no doente idoso não difere da do não idoso” e que “está recomendado iniciarmos tratamento com uma terapêutica em associação dupla no mesmo comprimido, com um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) associado a um bloqueador dos canais de cálcio (BCC)1”. Se o doente não estiver controlado, “a evidência demonstra que devemos então associar um diurético, e se permanecer não controlado, adicionar a espironolactona ou outro diurético ou um alfa-bloqueante ou um bloqueador beta1”. Quanto à melhor forma de se atingirem os alvos na primeira fase de terapêutica dupla, o internista explicou que “a evidência demonstra – e o estudo ACCOMPLISH é paradigmático exemplo disso mesmo - que combinar um IECA com um BCC é mais benéfico do que combinar o IECA com um diurético tiazídico na redução dos eventos e da mortalidade global2”. Relativamente à escolha preferencial entre um IECA ou um ARA, o preletor salientou uma meta-análise3, que incluiu quase 160 mil doentes (dos quais >66% hipertensos), participantes em 20 estudos prospetivos, randomizados e controlados, que compararam o tratamento ativo (inibidores ECA ou ARA) com controlo. Quando analisados os dados agregados, verificamos uma redução da mortalidade total relativa da ordem dos 5%. Mas, quando desagregamos os dados, percebemos que nos doentes dos estudos que envolveram ARA não há redução significativa da mortalidade – apenas 1% (p=0.683, sem significância estatística) - e que nos doentes dos estudos tratados com IECA a redução da mortalidade foi de 10%, o que nos ajuda claramente a perceber que será melhor utilizar um IECA em detrimento de um ARA3”. Isso mesmo foi demonstrado no estudo ASCOT4, que concluiu que “a associação do perindopril/amlodipina, em comparação com um betabloqueante mais um diurético tiazídico, foi mais eficaz e reduziu efetivamente a mortalidade cardiovascular, os eventos - particularmente do AVC - e a incidência de novos casos de diabetes”. Já se houver necessidade de juntar um diurético, “deve ser dada predileção ao diurético tiazídico-like, como a indapamida ou a clorotalidona, em detrimento dos diuréticos tiazídicos do tipo da hidroclorotiazida, isto porque apesar de ambos reduzirem os valores da pressão arterial, só os tiazídicos-like é que são capazes de reduzir eventos, bem como os internamentos por insuficiência cardíaca, graças à sua maior duração de ação e aos seus efeitos adicionais, nomeadamente de vasodilatação5”. Um dos estudos que evidenciou que “3 é melhor do que 2” foi o PIANIST6, que envolveu 4.731 doentes, tendo concluído que, “independentemente da terapêutica que os doentes estivessem a fazer anteriormente, IECA/ARA + BCC ou diurético tiazídico ou eventualmente terapêutica tripla em associação livre, quando se juntou perindopril/amlodipina/indapamida num comprimido único, houve de facto redução para o alvo terapêutico pretendido”, reforçou Vítor Paixão-Dias. Em conclusão, o orador evidenciou que, “apesar de haver uma eventual menor tolerabilidade dos fármacos nos idosos, a idade não deve ser por si só limitação na procura de alcançar os alvos terapêuticos, nomeadamente em doentes fit”, defendendo que “o doente com mais de 65 anos, com risco vascular alto ou muito alto deve ser estratificado do ponto de vista vascular global e tratado adequadamente”. Na opinião do internista, “a vantagem das associações em comprimido único, são claramente uma vantagem na comodidade, na eficácia e na adesão ao tratamento”. “Redução do LDL tem um papel cada vez mais decisivo no controlo da dislipidemia” Luís Andrade, diretor do Serviço de Medicina Interna do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, abordou a gestão do risco cardiovascular no doente idoso com dislipidemia, um dos principais fatores de risco cardiovascular modificável para a doença coronária. Segundo o orador, “a redução percentual de C-LDL tem um papel cada vez mais decisivo no controlo da dislipidemia, com as guidelines ESC/EAS de 20197 a determinarem, com uma elevada robustez de evidência, novos alvos terapêuticos mais exigentes, apontando para valores de LDL <55 mg/dl nos doentes com muito alto risco e de <70 mg/dl nos doentes de alto risco”. Contudo, como salientou, “estamos longe de cumprir essas metas, uma vez que 70% dos doentes não estão controlados8, o que demonstra que as estatinas são normalmente a primeira terapêutica a ser esquecida pelos doentes”. Em termos da eficácia e segurança da terapêutica com estatinas nos doentes idosos, o orador referiu a existência de algumas metanálises, destacando a do grupo CTT Collaboration9, que incluiu 28 ensaios randomizados, desde 2 a 6 anos de vigilância, com milhares de doentes, tendo sido demonstrado que “existe benefício, independentemente da idade, incluindo para os doentes com mais de 75 anos de idade”, com “resultados homogéneos nos vários componentes MACE analisados9”. Outro aspeto “interessante verificado” foi “a existência de um benefício nos doentes sem doença cardiovascular, embora este já não se tenha verificado nos doentes com mais de 75 anos. “Já nos doentes com doença cardiovascular, os dados são homogéneos e, mesmo nos doentes com mais de 75 anos, isso faz sentido porque há benefício em iniciar ou, sobretudo, manter uma terapêutica para o controlo dos lípidos9”. O internista apresentou, de seguida, mais evidência, nomeadamente do estudo IMPROVE-IT10, onde realçou o importante papel da adição da ezetimiba ao tratamento com estatina para controlo do risco cardiovascular com especial relevo no baixo número de doentes a tratar (NNT) para ocorrência de benefício em todos os endpoints avaliados. Este estudo demonstrou que “houve um benefício com significado estatístico e que esse benefício foi tanto maior quanto maior o risco dos doentes”. De acordo com Luís Andrade, “nos doentes com diabetes a redução do risco foi ainda mais impactante, nos doentes com previsão de novo enfarte - com um score TIMI - o benefício foi ainda maior e, nos doentes com mais de 75 anos, este foi ainda mais impactante e independentemente da existência ou não de diabetes”. Como tal, reforçou o médico, “existem neste momento evidências que nos dizem que há um impacto muito positivo da estratégia combinada estatina + ezetimiba nos doentes com mais de 75 anos, com doença cardiovascular estabelecida. Nos doentes sem doença cardiovascular estabelecida, é preciso individualizar o tratamento”. Mais recentemente, em 2020, foi publicada uma nova metanálise11 que veio reforçar a segurança e eficácia dos tratamentos para a redução do colesterol LDL na população idosa, concluindo que “têm benefício em termos de redução de eventos”. Esta metanálise revelou igualmente que “no grupo dos indivíduos idosos ocorreu uma redução de eventos de 26%, quer do ponto de vista da doença coronária, quer no AVC, demonstrando que se existir doença cardiovascular, o benefício é sobreponível ao dos doentes não idosos”, observou o especialista. Além disso, “também os resultados de segurança foram exatamente sobreponíveis aos dos indivíduos com menos de 65 anos”. Em suma, à luz das mais recentes recomendações7 e evidências, o tratamento hipolipemiante está fortemente recomendado no doente idoso (>65 anos), quer em prevenção primária quer em prevenção secundária, à semelhança dos doentes mais jovens. Simultaneamente, as guidelines7 realçam a importância de adequar a potência do tratamento a utilizar ao valor basal de C-LDL – ajustando-o ao risco do doente e para determinar qual a percentagem de redução de C-LDL necessária para conseguir trazer o doente para o alvo terapêutico – destacando a associação da ezetimiba à estatina de elevada intensidade, como a rosuvastatina, associação que pode atingir uma redução superior a 60%. Este artigo é da exclusiva responsabilidade e iniciativa editorial do Jornal Médico Referências: 1. Bryan Williams, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. 2. Jamerson KA, et al. Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients, N Engl J Med 2008; 359:2417-2428. 3. Laura C van Vark, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158,998 patients, Eur Heart J. 2012 Aug;33(16):2088-97. 4. Dahlof B, et al. Lancet. 2005;366:895-906. 5. Rik H.G., et al. Effects of Thiazide-Type and Thiazide-Like Diuretics on Cardiovascular Events and Mortality - Systematic Review and Meta-Analysis, Hypertension. 2015;65:1033-1040. 6. Kálmán Tóth, et al. Antihypertensive efficacy of triple combination perindopril/indapamide plus amlodipine in high-risk hypertensives: results of the PIANIST study, Am J Cardiovasc Drugs. 2014 Apr;14(2):137-45. 7. François Mach, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk, European Heart Journal (2020) 41, 111-188. 8. Kornelia Kotseva, et al. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry, Eur J Prev Cardiol. 2019 May;26(8):824-835. 9. CTT Collaboration, Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials, Lancet 2019; 393: 407-15. 10. Robert P Giugliano, et al. Benefit of Adding Ezetimibe to Statin Therapy on Cardiovascular Outcomes and Safety in Patients With Versus Without Diabetes Mellitus Results From IMPROVE-IT, Circulation. 2018;137:1571-1582. 11. Baris Gencer, et al. Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials, Lancet, 2020 Nov 21;396(10263):1637-1643.

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