Jornal Médico - Exames de diagnóstico, desafios e fatores preditores da adesão à terapêutica da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)

O webinar “A SAOS-hot topics”, apoiado pela VitalAire, moderado por Paula Pinto, Pneumologista, Secretária da Associação Portuguesa do Sono e Vice Presidente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, recebeu como palestrantes, Mafalda Van Zeller, Susana Sousa, e David Rudilla. Na primeira apresentação, Mafalda van Zeller, pneumologista, descreveu elaboradamente os diferentes tipos de estudos do sono mais usados no diagnóstico da SAOS. Na intervenção seguinte, Susana Sousa, coordenadora da Comissão de Trabalho de Patologia Respiratória do Sono da SPP, debruçou-se sobre os desafios e estratégias da avaliação da adesão à terapêutica com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Finalmente, David Rudilla, Psicólogo, terminou a sessão com uma revisão crítica das evidências sobre os fatores e intervenções com impacto na adesão dos doentes com SAOS à terapêutica com CPAP. “Estudos de sono domiciliários: indicações e interpretações” “A avaliação inicial do doente começa com a colheita da história clínica dos sinais e sintomas que permitirá uma adequada seleção dos exames e respetiva interpretação”, contextualizou Mafalda van Zeller, no arranque da sua apresentação. “Quando falamos de estudos de sono domiciliários no âmbito de patologias respiratórias, temos de definir concretamente o nível de estudo a que nos referimos. Estes podem tradicionalmente ser classificados em níveis entre um e quatro, em função dos parâmetros avaliados e se é realizado sob monitorização ou no domicílio. Começando pela polissonografia de nível um, a assistente hospitalar de pneumologia do Centro de Responsabilidade Integrado de Sono e Ventilação do Centro Hospitalar e Universitário de São João, detalhou: “Este exame é o único realizado sob monitorização contínua em ambiente hospitalar ou clínica de sono, e tem indicações e orientações para interpretação específicas e elaboração dos respetivos relatórios. Este exame é o mais completo e permite avaliação objetiva do sono e vigília, monitorização, intervenção e é adequado para o diagnóstico de um elevado espectro de patologias do sono. Porém, é um exame mais dispendioso e moroso e que pode ser inconveniente para o doente, uma vez que obriga a internamento na primeira noite e, por isso, não representa o ambiente habitual da noite do doente”. “Acompanhando o desenvolvimento que tem havido nos exames de diagnóstico domiciliários de SAOS, também houve a necessidade de atualizar o sistema de classificação, estando disponível o sistema SCOPER que integra não apenas quais os dados analisados com cada exame mas também a qualidade dessa informação, útil dada a grande variabilidade de equipamentos disponíveis”, assinalou Mafalda van Zeller. Quanto aos critérios mais importantes na perspetiva do doente para escolher os exames mais adequados para uso domiciliário, Mafalda van Zeller privilegiou a facilidade de colocação do equipamento e ser pouco intrusivo. Do ponto de vista clínico, os aspetos mais valorizados por Mafalda van Zeller foram a adequação do equipamento ao diagnóstico, a qualidade de informação obtida com os exames, facilidade de revisão, durabilidade e custos. No que concerne à polissonografia de nível três, a pneumologista elencou alguns aspetos importantes, salientando que foi desenvolvido especificamente para o diagnóstico de apneias do sono e, como tal, não estará indicado para outras patologias do sono. “Geralmente os equipamentos são pequenos e fáceis de transportar, os exames e a sua revisão manual são simples, rápidos e adequados para doentes com elevada probabilidade pré-teste e para serviços com elevada rotação”, apontou. Ainda assim, Mafalda van Zeller considerou ser bastante útil ilustrar e instruir claramente os doentes sobre o uso do equipamento quando este se deslocar ao centro hospitalar para fazer o exame. Salientou que é monitorizado o esforço respiratório e a ventilação bem como a saturação periférica e a frequência cardíaca pelo que, não há avaliação direta do sono e vigília o que pode, em alguns casos, suscitar dúvidas, subvalorizar resultados e investigação adicional. “Portanto, podemos e devemos começar com uma polissonografia de nível três, que irá esclarecer a maioria das dúvidas para a maioria dos doentes e escalar quando necessário”, adicionou. “A polissonografia de nível dois também é realizada em contexto domiciliário e mantém as avaliações do fluxo, esforço respiratório, oxigénio e avaliação cardíaca, mas inclui monitorização com encefalograma. O tempo de monitorização e revisão do exame é semelhante ao exame de nível um e deve ser reservado apenas para os casos em que os exames de nível três não são completamente esclarecedores. Já o exame de nível quatro é uma oximetria noturna que não é indicada para diagnóstico da SAOS”, completou Mafalda van Zeller. Para resumir, Mafalda Van Zeller salientou: A importância da avaliação clínica inicial por profissionais dedicados à patologia do sono e a seleção adequada do estudo do sono a realizar; A importância dos estudos domiciliários no diagnóstico na apneia obstrutiva do sono, devendo ser priorizada a polissonografia de nível três, tendo presente as suas limitações; A importância de conhecer as características e classificações de cada equipamento segundo o sistema SCOPER; A importância de integrar os resultados dos exames com informação clínica. “Deve a avaliação da compliance do doente basear-se apenas nos dados clínicos?” “Quando pensamos numa doença crónica com mortalidade e morbilidade elevadas, como a SAOS, precisamos da garantia do cumprimento da prescrição terapêutica do CPAP”, introduziu Susana Sousa. O conceito de adesão terapêutica aplicado à SAOS difere muito do mesmo conceito aplicado a outras patologias, como a hipertensão arterial, cuja adesão à terapêutica se consegue avaliar de forma objetiva. Porém, no caso da SAOS, a avaliação da adesão compreende uma série de outcomes, alguns deles subjetivos, como a diminuição da sonolência, melhoria do sono, melhoria do desempenho, atenção e da qualidade de vida. “Estes parâmetros são particularmente complicados de avaliar uma vez que a sua definição pode não ser perfeitamente clara ou coincidir com a definição dos doentes”, explicou a Coordenadora da Comissão de Trabalho de Patologia Respiratória do Sono da Sociedade Portuguesa de Pneumologia. “Entre os profissionais do estudo do sono, o conceito mais consensual de adesão terapêutica, no contexto do tratamento da SAOS é definido como o uso de CPAP por um período de quatro horas em mais de 70% das noites. No entanto, nunca foi definido o período mínimo de uso do CPAP para alcançar os melhores outcomes, mas, de forma geral, admite-se que quanto maior o período de adesão ao CPAP, melhores os outcomes”, esclareceu. Sobre esta temática, Susana Sousa aludiu a um estudo nacional da autoria de Mafalda van Zeller (van Zeller, Mafalda. et al. Respiratory Medicine.2013) que mostrou uma taxa de abandono da terapêutica de 25% aos cinco anos de tratamento e sugeriu que a idade e adesão terapêutica nos primeiros doze dias possam ser considerados fatores preditivos da adesão terapêutica a longo prazo. Na mesma linha, foi referido outro estudo (Tsuyumu, Matsusato. et al. Sleep and Breathing. 2020) que revelou uma taxa de abandono da terapêutica em 30% dos casos aos 10 anos e que os doentes com índice de massa corporal mais elevado e melhor adesão terapêutica inicial foram os que aderiram melhor a longo prazo. “No entanto, é preciso ter em atenção que o auto report dos doentes difere muito dos dados objetivos do equipamento e a monitorização clínica atenta aos efeitos secundários é essencial”, alertou. Reiterando o apelo de Mafalda van Zeller, Susana Sousa afirmou que “a história clínica inicial é muito importante, quer para o diagnóstico quer para a definição de terapêutica. Já a monitorização clínica permite saber se o doente está melhor ou se não está pior com efeitos secundários que piorem a adesão”. “Portanto, a adesão ao CPAP pode ser medida mas temos de nos socorrer de várias ferramentas para o conseguir, como a escala Self-Efficacy Measure for Sleep Apnea (SEMSA) que inclui modelos de avaliação da perceção do risco, das expectativas do doente em relação à melhoria dos outcomes e às expectativas em relação à eficácia da terapêutica. Também David Rudilla (Rudilla, David, et al. Archivos de Bronconeumologia.2021) propôs-se identificar precocemente doentes não aderentes e promover estratégias de adesão. Para tal, desenvolveu um modelo de entrevista que aborda questões como o apoio social, a perceção dos benefícios da CPAP e informação sobre a apneia do sono” apontou. “Estes modelos poderão dar um grande contributo para a avaliação da adesão na prática clínica diária. Por agora, a avaliação da adesão implica a garantia da resolução dos sintomas iniciais, perceber o impacto nas comorbilidades, identificar precocemente e resolver novos sintomas e a colaboração com as empresas de cuidados respiratórios domiciliários na utilização dos equipamentos”, destacou a palestrante. Assim, Susana Sousa concluiu com duas take-home messages: A avaliação da adesão terapêutica não deve ficar limitada às quatro horas de uso noturno do CPAP, e da escala de sonolência Epworth. A avaliação inicial da adesão é fundamental para identificar o sintoma cardinal e deve implicar a presença do convivente e deve ser feita o mais precocemente possível. “Predictive factors of adherence and quality of life in OSA” “Consideramos que a adesão ao tratamento com CPAP é um aspeto importante que merece ser estudado porque, ao garantir que o doente cumpre devidamente o tratamento, ele irá conseguir melhorar a sua qualidade de vida”, principiou David Rudilla na sua intervenção. Recorrendo a um estudo de revisão dos fatores com mais impacto na adesão ao CPAP (Sawyer AM, et al.J Clin Sleep Medicine.2013), David Rudilla destacou a doença e características do doente, aspetos tecnológicos do equipamento, fatores sociopsicológicos e o procedimento de avaliação do tratamento. “Para conseguirmos prever a adesão temos de ter em conta todos estes fatores”, realçou o psicólogo do Hospital Universitário de La Princesa. Em seguida, David Rudilla citou outro estudo (Balachandran JS, et al.Journal Clin SLeep Medicine.2013) onde foi apresentado um questionário que serve como ferramenta de predição dos aspetos que precisam de ser trabalhados com os doentes para melhorar a adesão. David Rudilla reviu brevemente três estudos (Balakrishnan k, et al. J Cli Sleep Medicine.2016; Piña Fernandez, et al. Sleep Medicine.2013; Kholer M, Smith D, Trippett V, Stranding JR.Thorax.2010; Campos-Rodriguez F, et al. Sleep Med.2016) que testaram a hipótese de que os doentes polissintomáticos tendem a reportar um maior alívio com o uso do CPAP e, logo, aderem melhor à terapêutica. Assim, avaliaram a relação entre os outcomes clínicos e a adesão e concluíram que a escala de sonolência de Epworth prevê a adesão a curto prazo, mas não a longo prazo. Foi referido também um estudo de revisão (Martín Cabrero B, Planelles Fon T, Frau Morro JM. Revista de Psicologia de la Salud.2014) que avaliou o impacto de fatores psicológicos na adesão ao tratamento com CPAP, nomeadamente: expectativas, motivação, apoio social e acessibilidade ao tratamento. O estudo avaliou ainda a eficácia de intervenções psicológicas e identificou como as mais eficazes: entrevistas motivacionais e terapia cognitivo-comportamental que abordem a auto-eficácia, as expectativas dos resultados e apoio social. “Se quisermos medir a adesão, é crucial ter em conta estes fatores.” Ainda no domínio dos fatores com impacto na adesão terapêutica foi referido um estudo de revisão (Mertash M, Bakker JP, Ayas N.Lung.2019) que identificou como principais fatores preditores de adesão as características sócio-demográficas e económicas, a severidade da SAOS, fatores psicológicos e efeitos secundários. A partir destes achados, David Rudilla apelou à estratificação dos doentes em relação à sua complexidade e às suas necessidades individuais. Relativamente à importância particular da motivação enquanto fator preditor da adesão, o psicólogo referiu um trabalho da sua autoria publicado este ano (Rudilla, David, et al. Open Respiratory Archives.2021) que comparou a adesão dos doentes com SAOS com CPAP num grupo que recebeu um programa de educação e treino baseado em entrevistas motivacionais e feedback (MEntA) versus um grupo que apenas recebeu o standard of care. Os resultados do estudo revelaram que o programa MEntA foi significativamente mais eficaz a melhorar a adesão e qualidade de vida dos doentes versus standard of care. Como conclusões finais, David Rudilla elencou as seguintes mensagens: A adesão ao tratamento com CPAP é afetada por vários fatores de natureza sócio-económica, demográfica e psicológica As experiências iniciais positivas com o uso do CPAP reforçam a adesão a este tratamento A educação do doente assim como intervenções de suporte e comportamentais desempenham um papel importante na melhoria da adesão As intervenções personalizadas podem contribuir para a adesão ao CPAP e outcomes clínicos Após as apresentações dos participantes, a moderadora, Paula Pinto, reforçou que “cada vez mais sem dúvida a nível domiciliário os níveis II e III de estudos, sabendo sempre que devem estar nas mãos de pessoas que saibam interpretar e escalar quando necessário”. Referiu ainda que “já vimos que a medicina é cada vez mais personalizada... o follow-up não deve ser só one size fits all e vemos a importância das equipas multidisciplinares: os técnicos de cardiopneumologia, as nossas enfermeiras, nós próprios, os médicos e os psicólogos que devem até dar mais formação também aos profissionais de saúde para este primeiro passo tão importante na adaptação.”

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