Jornal Médico - Reinhold Kreutz: Hipertensão ao longo da vida

Embora existam orientações claras e terapêuticas eficazes a baixo custo, a hipertensão é cada vez mais prevalente e problemática em todas as idades. Na conferência inaugural do Congresso Português de Hipertensão, Reinhold Kreutz, presidente da Sociedade Europeia de Hipertensão, explorou os desafios (e as oportunidades) da hipertensão ao longo do curso de vida. Saiba mais na edição 139 do Jornal Médico. Uma análise recente do estudo HELIUS (Healthy Life in an Urban Setting study),1 um estudo holandês com mais de 18 mil participantes de diversas etnias e uma idade mediana de 46 anos, mostrou que, embora a prevalência da hipertensão fosse de 33%, pouco mais de metade dos participantes sabia que sofria de hipertensão e apenas 46% estavam tratados e controlados de forma adequada. Para Reinhold Kreutz, estes dados representam “um grande desafio para o futuro”, que se pode desdobrar em múltiplos “subdesafios” com diferentes contornos em diferentes fases da vida. O desafio da idade avançada: falta de dados Começando pelo grupo etário tipicamente mais afetado, o primeiro desafio é que “não temos dados, temos dados muito limitados, sobre as pessoas muito idosas (acima dos 75 anos)”. O estudo aleatorizado HYVET (Hypertension in the Very Elderly trial),2 que analisou uma população de 3845 octogenários, continua a ser um marco importante, mas é um único estudo e tem algumas limitações, lembra o antigo presidente da Sociedade Europeia de Hipertensão (ESH). “Precisamos de mais dados sobre como lidar com uma população que está a envelhecer”, por exemplo sobre o risco de declínio cognitivo e demência relacionado com a hipotensão ortostática clínica/ subclínica (possivelmente decorrente da utilização de anti-hipertensores), ou o risco de interações medicamentosas pela utilização concomitante de múltiplos fármacos. fármacos, identifica o diretor do Departamento de Farmacologia Clínica e Toxicologia do Hospital Universitário Charité de Berlim. O desafio na idade adulta: como avaliar o risco abaixo dos 40 anos? O algoritmo SCORE2 (Systematic Coronary Risk Estimation2), utilizado nas recomendações para a prevenção da doença cardiovascular na prática clínica da Socie[1]dade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2021,3 estima um risco individual a 10 anos de eventos cardiovasculares fatais e não fatais (enfarte do miocárdio, AVC) em pessoas com idades entre 40 e 69 anos. E na população mais jovem? Devemos tratar jovens adultos hipertensos abaixo dos 40 anos com base no risco a 10 anos? questiona Reinhold Kreutz. Talvez seja necessária “fenotipagem mais refinada” para estratificar o risco, mas já existem indícios preocupantes neste grupo etário. O orador citou como exemplo um grande estudo de base populacional realizado na Coreia do Sul, que tinha por objetivo determinar a associação entre a hipertensão em adultos abaixo dos 40 anos e o risco de doença cardiovascular subsequente.4 Os autores deste estudo – que incluiu perto de 2,49 milhões de indivíduos entre os 20 e os 39 anos – concluíram que jovens adultos com hipertensão estádio1, segundo as orientações da American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) de 2017, tinham maior risco de desenvolver doença cardiovascular mais tarde na vida. O desafio na infância e na adolescência: excesso de peso e obesidade Os adolescentes de hoje são diferentes dos adolescentes das gerações anteriores e têm outros desafios, entre os quais a hipertensão, recorda Reinhold Kreutz. Os principais determinantes da hipertensão neste grupo etário são o excesso de peso e a obesidade, estimando-se uma prevalência quatro vezes superior comparativamente a indivíduos com um peso normal. Tal como acontece para a população idosa, também existe um grupo de trabalho da ESH dedicado a esta problemática, que já identificou “muitas oportunidades de prevenção”. Importa aqui recordar a pandemia e os sucessivos confinamentos que tiveram um “impacto dramático” nas crianças e nos adolescentes, agravando alguns problemas pré-existentes como a falta de exercício, os maus hábitos alimentares e o tempo passado em casa em frente a ecrãs. Pensa-se que todos estes fatores poderão ter deixado um “legado” traumático de problemas psicológicos, obesidade e hipertensão nas gerações mais jovens, admite o orador. O desafio na gravidez: complicações maternas vs. desenvolvimento fetal Mesmo no início da vida já existem desafios relacionados com a hipertensão. O controlo da pressão arterial da grávida reduz o risco de complicações maternas, mas também põe em risco o desenvolvimento fetal, por diminuição da perfusão uteroplacentária que pode resultar em restrição do crescimento. “Existe um conflito entre as consequências para a mãe e as consequências para o feto”, explica o professor. Além disso, alguns fármacos são mesmo contraindicados durante a gravidez. Quando e como tratar a pressão arterial na gravidez continua a ser um dilema dos dias de hoje, mas também uma oportunidade para mais investigação. Na impossibilidade de realizar ensaios clínicos aleatorizados e controlados neste contexto, é essencial ter estudos e dados de vida real. Foi nessa perspetiva que nasceu o Centro de Farmacovigilância na gravidez e amamentação no Hospital Universitário Charité de Berlin, conta Reinhold Kreutz. Desafios antigos, novas oportunidades “A indústria afastou-se da hipertensão porque (pensam que) podem lucrar mais com outras doenças associadas, como a insuficiência cardíaca e a doença renal crónica”. Contudo, continuam a existir necessidades e oportunidades para avanços terapêuticos, nomeadamente no campo da hipertensão resistente, tendo sido publicados recentemente neste contexto alguns estudos promissores com novos agentes e novas classes terapêuticas. Paralelamente, têm surgido também estudos sobre intervenções alternativas, tais como a desnervação renal – ablação dos nervos simpáticos renais através de um procedimento percutâneo minimamente invasivo realizado com um cateter de radiofrequência – e que foi objeto de um parecer da ESH em 2021.6 Embora os resultados da desnervação renal na hipertensão resistente pareçam positivos, é necessária investigação adicional “para clarificar o papel potencial e o posicionamento desta intervenção”, alerta Reinhold Kreutz. Entre as principais novidades, o orador acredita que “a maior inovação está relacionada com a medição e monitorização da pressão arterial”, com todas as possibilidades introduzidas pelas novas tecnologias e pelos dispositivos sem braçadeira. A ESH também emitiu um parecer sobre esta matéria, considerando que, apesar do seu potencial, persistem questões fundamentais de precisão, desempenho e implementação a que é necessário dar resposta antes que os dispositivos sem braçadeira possam ser recomendados para utilização na prática clínica.7 Enquanto se aguardam novos desenvolvimentos, “temos de ser racionais e olhar para os problemas que já temos”, recomenda o orador. “Não estamos mal quanto à redação de orientações académicas e recomendações de base científica, mas depois falhamos na implementação dessas recomendações na prática clínica”, lamenta. Atualmente, os tempos de consulta são, na maioria dos casos, demasiado curtos para incluir uma medição adequada da pressão arterial, pelo que urge encontrar alternativas validadas fora do consultório. Cientes desta necessidade, um grupo de peritos da ESH publicou em 2021 um documento de consenso, já traduzido em português, intitulado “Orientações da Sociedade Europeia de Hipertensão para a medição da pressão arterial no consultório e fora do consultório”.8 São múltiplos desafios da hipertensão ao longo da vida, é certo. Mas é importante não esquecer que cada um destes desafios representa também “múltiplas oportunidades de olhar para o futuro”, concluiu o orador. REFERÊNCIAS: 1. Blok S. et al. J Hypertens. 2022 May 1;40(5):897-907. doi: 10.1097/ HJH.0000000000003092; 2. Beckett N. et al. J Hypertens. 2014 Jul;32(7):1478-87. doi: 10.1097/HJH.0000000000000195; 3. Visseren FLJ. et al. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484; 4. Son JS. et al. JAMA. 2018 Nov 6; 320(17): 1783–1792. doi: 10.1001/jama.2018.16501; 5. Kreutz r. et al. J Hypertens. 2021 Jun 1;39(6):1077-1089. doi: 10.1097/HJH.0000000000002770; 6. Schmieder RE. et al. J Hypertens. 2021 Sep 1;39(9):1733-1741. doi: 10.1097/ HJH.0000000000002933; 7. Stergiou GS. et al. J Hypertens. 2022 Aug 1;40(8):1449-1460. doi: 10.1097/HJH.0000000000003224; 8. Stergiou GS. et al. Revista de Hipertensão. Jul 2021;39(7):1293-1302. doi: 10.1097/ HJH.0000000000002843

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