Jornal Médico - Emídio Vale Fernandes: O desafio do enquadramento legal da PMA em Portugal

O problema de infertilidade é cada vez mais uma questão que se apresenta nas consultas de Medicina Geral e Familiar. Neste sentido, a sessão apresentada no 40.º Encontro Nacional da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar pretendeu atualizar conhecimentos desde a abordagem inicial ao casal infértil até à sua referenciação para cuidados secundários. Emídio Vale Fernandes, ginecologista/ obstetra assistente Hospitalar do Centro de Procriação Medicamente Assistida e Banco Público de Gâmetas do Centro Materno Infantil do Norte (CMIN) do Centro Hospitalar Universitário de Santo António, no Porto trouxe a lei portuguesa que regula a procriação medicamente assistida (PMA), sendo considerada “uma das mais completas em toda a Europa”, refere. A lei tem tido diversas atualizações, em que o especialista destacou duas como sendo as que tiveram maior impacto “no acesso às técnicas do SNS”, consistindo no regime de exclusividade, em que, na prática, todas as doações de gâmetas são não-anónimos (Lei nº 49/2018) verificando-se, ainda, alargamento dos beneficiários que podem ter acesso a técnicas de PMA (Lei nº 17/2016). Tipos de Técnicas de PMA, Indicações, Tempos de Espera no SNS e Taxas de Sucesso Relativamente às técnicas de PMA, existem as de 1.ª linha e as de 2.ª linha, quer no sector privado quer no SNS. “As técnicas de 1.ª linha simulam o ciclo ovárico endometrial fisiológico da mulher, e como o auxílio ou não de fármacos, o acompanhamento da maturação ovulatória, o consumar da ovulação e a introdução espermatozoides no interior do útero por inseminação artificial (IA) ou por coito programado se for uma indução da ovulação (IO)”. As técnicas de 2.ª linha, são mais complexas e “consistem numa hiperestimulação controlada dos ovários com o objetivo de recolher os óvulos, proceder à sua inseminação em laboratório e posterior transferência dos embriões para a cavidade uterina”. A especificidade de administração destas técnicas é muito distinta, em que as de 1.ª linha devem ser reservadas a: mulheres com reserva ovárica normal, com menos de 35 anos, beneficiários em que não existe um fator masculino de infertilidade (espermograma normal) e em mulheres que se submetem a IA com recurso a espermatozoides de dadores. As técnicas de 2.ª linha devem ser escolha para mulheres com baixa reserva ovárica, “de casais com fator masculino com espermograma alterado e de mulheres com obstrução tu[1]bária ou com endometriose". O especialista prossegue com os tempos de espera associados a técnicas de PMA e descreve-os com sendo longos no SNS. Em termos de acesso à primeira consulta de apoio à fertilidade rondam os três a nove meses, em ambas as linhas de PMA. Na generalidade nos tratamentos de 1.ª linha não existe tempo de espera no SNS para tratamentos homólogos, e nos tratamentos em 2.ª linha os mesmos rondam um ano de espera. Caso os tratamentos impliquem a utilização de gametas de terceiros (trata[1]mento heterólogo), em ambas as linhas, os tempos de espera são superiores a três anos. Os tratamentos em 1.ª linha, representam taxas globais de sucesso no SNS de cerca de 15 a 20%, e nos de 2.ª linha de cerca de 30 a 40%. Apesar destas percentagens parecerem baixas, o ginecologista relembra que superam e muito a fecundabilidade normal de um casal sem qualquer problema de fertilidade. “Um casal saudável com relações sexuais frequentes e desprotegidas nos primeiros três meses de conceção espontânea resulta em 30% de probabilidade de engravidar por cada ciclo da mulher. No final de um ano decresce para aproximadamente 10% em casais em que não se verifica uma gravidez. Em resumo, um casal saudável sem qualquer problema de fertilidade ou qualquer problema que condicione o sucesso de uma gravidez, tem cerca de “15% de probabilidade de engravidar por cada ciclo da mulher”. Otimização da Referenciação aos Cuidados Secundários (SNS) O especialista referiu que desde aprovação da lei nº49/2018, que as listas de espera têm vindo a aumentar substancialmente, e no banco público de gâmetas no centro hospitalar do Porto onde trabalha relembrou, que existem cerca de mil indivíduos em lista de espera para tratamentos heterólogos no SNS, “com tendência progressiva de aumento”. Relembrou, em jeito de conclusão, a circular normativa nº de 2019 da entidade (ACSS) que regula o financiamento da PMA no SNS. Em resumo: › Qualquer mulher tem direito a uma consulta hospitalar de apoio à fertilidade sem qualquer limite de idade; › Se o médico decidir prosseguir com técnicas de PMA, pode realizar as técnicas de 1.ª linha (indução de ovulação e inseminação intra-uterina) em todas as mulheres que não ultrapassem os 42 anos (41 anos e 365 dias); › A realização de técnicas de PMA de 2.ª linha (FIV/ICSI) pode ser admitida em mulheres que não ultrapassem os 40 anos (39 anos e 364 dias). › Em termos de beneficiários, são considerados todas as mulheres e todos os casais, com exceção daqueles que tenham mais que um filho em comum. Neste sentido incluem-se casais sem filhos em comum, mesmo com filhos de relacionamentos anteriores, ou com um filho em comum, mas com critérios atuais de infertilidade ou casais com um filho anterior resultante de PMA com embriões criopreservados. O número de tratamentos financiados é de três, em ambas a linhas de tratamento; › A admissão de tratamentos por PMA foi alargada a mulheres com situações de doença grave, que não ultrapassem os 40 anos e também a mulheres com doença grave que tenham preservado os seus gâmetas antes dos 40 anos e antes de qualquer terapêutica gonadotóxica, caso não ultrapassem os 50 anos. É importante, embora difícil, a gestão da expectativa do utente e otimização da referenciação no SNS. Temos num lado da balança a realidade médica e científica e no outro as normas da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) do SNS, pelo que o equilíbrio de na gestão de emoções, expetativas e resultados ambas nem sempre é fácil.

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