Jornal Médico - Pedro Teixeira: “Ministério está a dar passos para que a prevenção não seja um desígnio do futuro"

Reforçar a integração da atividade física no Serviço Nacional de Saúde (SNS), melhorar a formação e a capacitação dos profissionais de saúde para promover a atividade física e articular cuidados de saúde com promotores de exercício físico na comunidade, são os três objetivos estratégicos do despacho aprovado no início de outubro, pelo Gabinete do Secretário de Estado Adjunto e da Saúde. A finalidade, explica o diretor do Programa Nacional para a Promoção da Atividade Física da Direção-Geral da Saúde (DGS), Pedro Teixeira, é tornar a “população mais ativa como um todo, e aumentar a resposta em programas clínicos específicos para determinadas condições, nomeadamente, obesidade e diabetes”. JORNAL MÉDICO (JM) | Qual é o objetivo das mais recentes transformações ocorridas no SNS e impulsionadas pelo Programa Nacional para a Promoção da Atividade Física da DGS que o professor dirige? PEDRO TEIXEIRA (PT) | Esta iniciativa revela uma decisão do Governo no sentido de nos cuidados de saúde públicos em Portugal, muito em particular nos cuidados de saúde primários (CSP), existir uma ação mais eficaz, mais bem preparada, e também generalizada pelo país, no sentido de os utentes do SNS passarem a ter um conjunto de serviços que os ajudem a ser fisicamente mais ativos. Este trabalho já começou a ser feito através da criação de duas ferramentas no sistema informático da maioria dos médicos de família (MF) em todo o país, que lhes permite fazer duas coisas: a avaliação do nível de atividade física dos utentes durante a consulta, de forma habitual, tal como se mede a tensão arterial, o peso e a altura; e um protocolo de aconselhamento breve, muito simples, que é feito através de alguma documentação impressa ou enviada para o telemóvel do utente, com indicações sobre porquê e como fazer mais atividade física no dia-a-dia para atingir as recomendações. JM | Esse processo já está a ser aplicado pelos MF? Desde quando? PT | Já há centenas de médicos que o fazem, embora não tenham sido ainda formalmente instruídos ou aconselhados a fazê-lo. Aparece no sistema deles e, por iniciativa própria, já o fazem. A avaliação foi introduzida no final de novembro e as ferramentas de aconselhamento breve no final de dezembro, portanto, há muito pouco tempo. Digamos que estamos ainda a dar os primeiros passos e a testar a recetividade destas novas funcionalidades. JM | E essa instrução vai acontecer? PT | Sim, ela acontece de várias maneiras. Há informação direta e indireta que tem chegado aos MF e mais ainda irá chegar, de forma a que estes profissionais estejam mais motivados a fazê-lo. Por exemplo, realizámos recentemente um vídeo que mostra exatamente este processo do percurso do doente na consulta com o objetivo de ser transmitido em todos os centros de saúde (CS). E estamos neste momento a preparar sessões de esclarecimento e sensibilização para as Administrações Regionais de Saúde (ARS). A primeira terá lugar na Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) ainda em fevereiro. JM | O que se pretende com os projetos-piloto? PT | Com os projetos-piloto pretende-se testar o passo seguinte a este procedimento (que já está a ser aplicado) e que corresponde à criação e à avaliação de uma consulta especializada para a prescrição de atividade física. É uma consulta que não existe neste momento, mas que pode ser genericamente comparada com a consulta de cessação tabágica já existente. Poderá ser levada a cabo numa unidade central a várias unidades de saúde, como as Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP), que são centrais no âmbito do Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS). Muito provavelmente será numa unidade desse género que se implementará a consulta especializada para prescrição de atividade física para, nesta fase piloto, se poder avaliar o tipo de resposta e as questões organizativas que são necessárias para essa consulta. Mas poderá também acontecer numa Unidade de Saúde Familiar (USF) ou em outra Unidade de Saúde. Dependerá muito do contexto local. JM | Como se vai fazer a distinção entre o aconselhamento e a prescrição de atividade física? PT | Há uma distinção fundamental. O aconselhamento é para todos os utentes, para os mais sedentários, obviamente, mas mesmo aqueles que já fazem atividade física beneficiam em ter acesso a algumas destas ferramentas de aconselhamento, para os estimular a manter. Portanto, tanto a avaliação como o aconselhamento breve são para todas as pessoas de todas as idades. Já a prescrição corresponde a um procedimento mais especializado, personalizado, que demora mais tempo e que implica avaliações mais aprofundadas. E como é que se faz esta distinção? Através de um conjunto de critérios que estamos neste momento a estabelecer para a referenciação, portanto, há utentes que vão ser selecionados se cumprirem determinados critérios, que provavelmente estarão relacionados com a obesidade, diabetes, hipertensão, que são condições nas quais nós sabemos que a atividade física desempenha um papel importante, tanto na prevenção, mas neste caso também a coadjuvar o tratamento. Uma vez definidos estes critérios, caberá ao MF tomar a decisão, como sempre, de referenciar o doente para a consulta especializada. O aconselhamento é para todos os utentes, para os mais sedentários, obviamente, mas mesmo aqueles que já fazem atividade física beneficiam em ter acesso a algumas destas ferramentas de aconselhamento, para os estimular a manter JM | A consulta especializada para prescrição de atividade física será assegurada por que especialistas? PT | Será coordenada por um médico, preferencialmente que tenha já alguma especialização em medicina desportiva e fisiologia do exercício – já existem algumas pós-graduações que lhes conferem essa valência – ou experiência prática na promoção da atividade física. Há muitos médicos que, por sua iniciativa, já adquiriram muito conhecimento e muita competência nesta área. O que se pretende depois é ir além disso. Se estivermos a falar de obesidade, faz sentido que na consulta participe também um nutricionista, um psicólogo, ou até mesmo um fisioterapeuta se existirem condições músculo-esqueléticas que assim o exijam. A propósito do psicólogo, é importante frisar que a promoção da mudança comportamental sustentada é um dos objetivos desta consulta. A atividade física não se realiza durante a consulta mas sim no dia-a-dia da pessoa, que terá de encontrar a sua própria motivação para a realizar. Pretendemos também contar, nestes projetos-piloto, com a participação na consulta de profissionais de exercício físico, que são também quem fará depois o acompanhamento do utente para o programa de exercício ou de atividade física, conforme o caso. Muitas vezes levantam-se questões práticas, de monitorização, de avaliação, dos ajustamentos no processo de treino físico, que não está ao alcance dos outros profissionais de saúde, quer porque não têm formação para isso, quer porque não trabalham nesse contexto. JM | Mas, de certo modo, pretende-se uma mudança no papel do MF? PT| Sim, a dois níveis. Por um lado, a mudança principal é mesmo que todos os MF se sintam motivados e preparados para fazer o essencial, que é aquilo que já fazem hoje em dia, por exemplo, quando medem e pesam o doente e enquadram esse peso nos níveis de obesidade, ou seja, que possam ter uma noção, quanto ao nível de atividade física, de onde se situa o utente. Onde é que se situa? Está num nível de risco, por ser muito sedentário, está num nível médio, pois faz alguma atividade física, mesmo não cumprindo as recomendações, ou já está num nível aceitável e, portanto, importa manter? Isto é o mais importante, fazer este procedimento de diagnóstico e conversa inicial para que o utente sinta que o seu MF se preocupa com a sua atividade física e está motivado para o ajudar nessa matéria. Já na consulta de prescrição, o que se procura é que a atividade física ou o programa de exercício vá de encontro à necessidade do utente. Por exemplo, para alguém que tem uma doença respiratória, ou que teve cancro e precisa de uma resposta através de um programa de exercício. Mas, os casos mais frequentes serão sobretudo os de obesidade, diabetes e doenças cardiometabólicas. Neste processo, é essencial a colaboração entre o clínico, que supervisiona e dirige a consulta, o profissional de exercício físico (especialista em prescrição de exercício), e outros profissionais que mais pontualmente se revelem necessários – daí tratar-se de uma consulta multidisciplinar. JM | E o objetivo seria que a prática de exercício acontecesse nos espaços disponíveis na zona de residência… PT | Sim. Há muitos locais onde as pessoas podem fazer atividade física. Um dos objetivos destes projetos-piloto é também testar essa ligação. Como é que se faz a ligação entre o aconselhamento ou a prescrição que sai da consulta aos recursos e serviços que existem na comunidade, aos programas que já existem? Aqui, pensamos que há vários parceiros que podem ter um papel importante, a começar pelas autarquias, que já dispõem de profissionais de exercício físico. JM | Há espaços e profissionais suficientes para as necessidades da população? PT | Algumas autarquias estão mais bem apetrechadas que outras. Profissionais já existem muitos, o que não há é um processo para fazer chegar estes utentes aos profissionais que, muitas vezes, estão nos ginásios, em entidades privadas. Mas também nada nos impede de pensar que estas instituições possam fazer parte deste processo, criando programas a custos reduzidos pela importância que tem estarem ligados ao SNS e poderem receber os utentes, criando-se uma estrutura de custos que seja benéfica para todos. Isto é, que seja tendencialmente gratuita para o utente, mas vantajosa também para estas entidades, que passam assim a contar com uma vertente social de apoio à comunidade. Já existem acordos entre algumas câmaras municipais e ginásios, em que os programas das autarquias, que são por elas suportados, decorrem nos ginásios, a custo zero para o utente. Portanto, existem aqui várias formas de levarmos isto avante. JM | Quais são as ferramentas que pretendem disponibilizar ao utente? PT | Já foi lançada uma aplicação para o telemóvel ligada ao SNS que permite contabilizar os passos através do telemóvel. O que se pretende é que essa aplicação possa depois comunicar automaticamente com os registos do utente no SNS para que, na consulta, o MF possa ter acesso a esse histórico de passos e de atividade física, o que é muito interessante e permite uma conversa completamente diferente entre o médico e o utente. JM | Se tudo funcionar como previsto, o que se espera em termos de melhorias na saúde? PT | Espera-se tudo aquilo o que o exercício e a atividade física podem proporcionar. O que esperamos é uma população mais ativa como um todo, mas também aumentar a resposta em programas de exercício clínico específicos para determinadas condições – nomeadamente, obesidade, diabetes e hipertensão – e o que queremos é a diminuição dos fatores de risco, da morbilidade e do sofrimento associado a estas condições. JM | Em relação à receção por parte do utente, o que se espera? PT | Eu penso que a população hoje em dia já está bastante sensibilizada para a prática de atividade física. Não estamos é ainda habituados a ter o MF a fazer parte desse processo, pois temos a indicação de que muitos não abordam essa temática, embora o número tenda a aumentar. Penso que a credibilidade e o prestígio que os médicos têm, associados à sua maior capacitação para fazer este processo, vai levar a que os doentes adiram. Até porque a atividade física acrescenta à vida, causa boas experiências e, normalmente, as pessoas sentem resultados rapidamente. Penso que a população hoje em dia já está bastante sensibilizada para a prática de atividade física. Não estamos é ainda habituados a ter o MF a fazer parte desse processo JM | Serão os objetivos deste plano demasiado ambiciosos? PT | Os objetivos são ambiciosos, mas é bom termos objetivos ambiciosos. Se são irrealistas? Acho que não. Vivemos uma onda muito positiva em prol da atividade física. Beneficiamos não só de um contexto internacional muito favorável – veja-se, por exemplo, que este ano a Organização Mundial de Saúde vai publicar novas orientações globais para a atividade física –, mas também de um contexto nacional, com o Ministério da Saúde, em particular, a manifestar essa preocupação, mas junto de outros agentes também… No poder local, no setor do desporto obviamente, no setor privado – veja-se as corridas e a tecnologia digital –, no setor educativo, que está a dar passos importantes para que cada vez mais a educação física e o desporto escolar possam contribuir para vidas mais ativas, até no setor do trabalho as empresas estão interessadas em terem trabalhadores mais ativos. Foi criada uma comissão intersectorial para a promoção da atividade física por iniciativa, também, do Ministério da Saúde, que está a funcionar desde julho e que vai nos próximos meses publicar um plano de ação nacional para a atividade física, que inclua as iniciativas mais importantes neste domínio. Portanto, há muitos sinais positivos. Há também muito interesse por parte dos media, há muito interesse por parte da população em geral, logo, se não for agora, nunca mais vai ser. O Ministério da Saúde está a dar passos para que a prevenção não seja um desígnio do futuro, mas uma realidade do presente, porque, realmente não se compreende que os orçamentos da saúde em países como o nosso ocupem uma parcela ínfima, certamente inferior a três por cento do total. Atualmente, a grande parte do investimento tem a ver com o tratamento da doença e não com a promoção da saúde e penso que este ministério está empenhado em apostar na promoção da saúde pública. Mas, vamos esperar para ver. Atualmente, a grande parte do investimento tem a ver com o tratamento da doença e não com a promoção da saúde e penso que este ministério está empenhado em apostar na promoção da saúde pública JM | Já existem datas para o início da implementação dos projetos-piloto? PT | Existe o plano de todos eles começarem este ano e serem avaliados um ano depois. Alguns poderão começar, talvez, daqui a três ou quatro meses, não antes disso. JM | Já foram decididos os locais em que ocorrerão? PT| Estamos ainda a pensar em quais serão os melhores locais. Gostávamos de, na medida do possível, envolver todas as ARS, mas estamos à procura das unidades que estejam mais preparadas, mais motivadas e já tenham alguma capacidade instalada para poderem dar uma resposta mais rápida. JM | Então será esse o critério? PT | Ainda não foi decidido o critério, sinceramente, mas talvez um dos critérios mais importantes seja o que já está no terreno neste momento, para que a resposta e a adaptação não sejam muito complicadas. E, de facto, já existem muitas unidades de saúde que têm programas de exercício físico e profissionais de saúde muito interessados em avançar. Temos tido manifestações de interesse por parte de diretores de ACeS e de vários outros dirigentes, nomeadamente do poder local, o que é encorajador. JM | Em termos de sedentarismo, como está Portugal? PT | Não somos dos piores, mas claramente também não somos dos melhores. Podemos dizer que temos cerca de três quartos da população adulta e jovem que não cumpre ainda as recomendações e temos à volta de 35 por cento de pessoas que são muito sedentárias. Portanto, há muito caminho a percorrer, mas isto não é exclusivo de Portugal. O sedentarismo é uma epidemia global, se assim se pode dizer.

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