Jornal Médico - Carlos Matias Dias: Fatores socioculturais com mais impacto no cancro do que os fatores relacionados com a genética

O Jornal Médico conversou com Carlos Matias Dias, que nos revelou os vários aspetos inovadores do “Atlas da Mortalidade por Cancro em Portugal e Espanha 2003–2012”, publicado no início de 2022. Segundo o coordenador do Departamento de Epidemiologia do INSA e também um dos investigadores da equipa portuguesa, além de este ser o primeiro estudo a proporcionar imagens em alta resolução da distribuição espacial da mortalidade que vai ao detalhe geográfico municipal, o trabalho lança igualmente pistas muito valiosas para um melhor conhecimento do cancro. Leia a entrevista na íntegra. Jornal Médico (JM) | Quais os principais motivos que levaram os dois institutos nacionais de saúde, português e espanhol (o Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge e o Instituto de Saúde Carlos III), a decidir estabelecer um mapa ibérico do cancro? Carlos Matias Dias (CMD) | Há vários motivos. Um deles é o facto de já trabalharmos em conjunto, em termos de institutos, noutras áreas, como seja a vigilância epidemiológica da gripe ao longo de vários anos. Outro motivo é a existência de equipas, dentro dos institutos, com um interesse comum na área da epidemiologia geográfica e nos métodos de análise geográfica e também na área do cancro. Depois, o facto de serem dois institutos oficiais, de âmbito nacional, que trabalham na área da saúde, também teve peso, claro. E, finalmente, porque, tanto quanto conhecemos, não existia nenhum outro trabalho, seja em termos da Península Ibérica, da Europa e mesmo do mundo, que olhasse para a mortalidade por alguns tipos de cancro com o nível de detalhe geográfico municipal. JM | Porque é que o estudo se centrou nos dados relativos aos cancros do esófago, estômago, colorretal, pâncreas, laringe, pulmão, mama feminina, próstata, bexiga e leucemia e não sobre outros tumores? São estes os cancros mais prevalentes? CMD | Sim, um dos fatores foi esse, o facto de serem os cancros mais frequentes e, no fundo, aqueles que representam, pela sua frequência, uma carga maior sobre as sociedades e sobre ambos os países. Mas, contou também o facto de estes serem os cancros para os quais estavam disponíveis dados oficiais - e mais recentes - ao nível dos institutos nacionais de estatística de ambos os países, o que nos ofereceu uma garantia de maior qualidade. JM | Que inovações encerram este Atlas? Sabemos que é, por exemplo, o primeiro estudo a proporcionar imagens em alta resolução da distribuição espacial da mortalidade por regiões, em Portugal e Espanha (arquipélagos incluídos)... CMD | Sim, é verdade. Mas este é um trabalho inovador em vários aspetos. Em primeiro lugar porque conseguimos, para dois países diferentes, reunir dados oficiais de mortalidade com o mesmo grau de qualidade, além do facto de termos conseguido obtê-los ao nível de desagregação mais pequeno, que foi o nível municipal. Além disso, estes são dois países contíguos, o que nos permitiu explorar as questões transfronteiriças e, portanto, juntando esta capacidade de mapeamento a uma escala muito pequena, foi possível obter indicadores que não se fixam nas fronteiras das grandes regiões, como é hábito (por exemplo Norte, Centro, LVT, Algarve, Alentejo), mas que olham para o interior, permitindo uma imagem geográfica com vários cambiantes de cor e não blocos de cor que é hábito ver em grandes regiões. Ou seja, as cores deste Atlas ultrapassam fronteiras regionais, nacionais e mesmo as fronteiras internacionais entre Portugal e Espanha, traduzindo uma imagem que traz em si uma riqueza enorme porque apesar de serem dois povos independentes, têm alguns fatores em termos de estilos de vida, que são muito similares. Depois, além de termos utilizado dados que são comparáveis, os métodos de análise e de preparação dos dados e de análise estatística foram também os mesmos nos dois países. O valor numérico que estamos a mapear na sua génese não é novo - trata-se de um índice relativo de mortalidade, que é a razão entre os óbitos observados e os óbitos esperados, padronizado para a idade. O que é novo é esta análise estatística mais sofisticada, que permite perceber que o espaço não termina na fronteira de um país, nem de uma região, nem de um município e que haverá certamente fatores que certamente são comuns do outro lado dessa linha geográfica, o que implica que os dados que à primeira vista são discretos (ou seja que têm um valor aqui e um valor completamente diferente ali), devam ser olhados numa perspetiva de continuidade e da influência que isso tem. JM | Quais os resultados que mais surpreenderam? CMD | Uma observação que não sendo inesperada nos surpreendeu um pouco foi o facto de visualizarmos para os vários cancros, e na estratificação por sexo, manchas que nos mostram um excesso de mortalidade superior à esperada se a mortalidade por esse cancro fosse homogénea em toda a Península Ibérica (PI) e algumas dessas manchas ultrapassarem fronteiras. Por exemplo, o excesso de mortalidade esperada por cancro do esófago está em todo o Norte da PI e o cancro da mama feminina transvasa desde o Algarve para a região contígua de Espanha. Esse aspeto de manchas que são transfronteiriças é muito interessante e é uma das portas que com este trabalho se abrem para influenciar a investigação clínica, laboratorial e socióloga na procura das razões que podem estar por trás. Por outro lado, para alguns cancros percebemos manchas que se circunscrevem ao país, como é o caso do cancro da próstata em Portugal e do cancro do pâncreas em certas regiões de Espanha. JM | Que caraterísticas dessas regiões podem estar a contribuir para este resultado semelhante, o clima, o tipo de vida, as condições socioeconómicas, a geografia por si só? CMD | Essas serão certamente algumas das caraterísticas que influenciam os resultados. De qualquer forma, sabemos que para a generalidade dos cancros contribui a exposição individual (relacionada com comportamentos, escolhas) ou a exposição ambiental, influenciando depois a sua mortalidade, mas existem também vários fatores relacionados com o rastreio, a clínica, a terapêutica, etc. E, embora este trabalho não tivesse como objetivo estudar as causas, é inevitável que ao revelar diferenças (os tons mais avermelhados refletem uma mortalidade superior ao esperado e os mais esverdeados identificam uma mortalidade inferior ao esperado) as perguntas surjam. Já a existência também de grandes áreas, normalmente transfronteiriças (dentro dos países e fora), bem como nos municípios, em que a mortalidade por cada tipo de cancro é inferior ao esperado, foi talvez o aspeto que mais me surpreendeu. Ou seja, também podemos colocar perguntas de outra índole, nomeadamente o que é que se passa que aparentemente está a proteger estas populações. A área da procura dos fatores preventivos e dos fatores promotores da saúde tem sido explorada insuficientemente, mesmo em termos mundiais, mas é aspeto que considero muito interessante e muito importante, até porque temos sistemas de saúde que felizmente também se preocupam muito com a doença, mas que não se preocupam em aumentar a exposição a fatores promotores de saúde e preventivos. Esse aspeto merece destaque e vai em contracorrente àquela tendência que é, no fundo, olhar para os serviços de saúde e os profissionais como estando apenas preocupados com a doença. Felizmente, cada vez mais nas várias especialidades médicas há uma preocupação muito grande com a prevenção e, dentro da prevenção primária, com a promoção em saúde, da literacia em saúde, dos estilos de vida saudáveis, etc., todo um conjunto de ações com potencial muito grande de diminuir a carga de doença e, por consequência, ajudar à sustentabilidade do próprio sistema. JM | Quais os tipos de cancro que se destacaram, em Espanha e em Portugal, por estarem ou acima ou abaixo da mortalidade esperada? CMD | Em Portugal, com mortalidade acima do esperado encontramos, em especial, o cancro do estômago, do esófago e da próstata, cancros para os quais, aliás, existem ferramentas de rastreio, o que leva a pensar se não se deverá a um diagnóstico tardio. Por outro lado, em Espanha, o cancro do pulmão e do pâncreas são dois daqueles que têm uma expressão maior. Abaixo do esperado, por contraponto, temos o cancro da próstata em Espanha e o cancro colorretal em Portugal. Depois, temos os cancros que em Portugal revelam uma dualidade Norte/Sul, como é o caso da mortalidade acima do esperado do cancro do estômago e esófago a Norte, e do cancro do pulmão e mama feminina mais a Sul, além do caso das leucemias na região centro, uma distribuição geográfica que os especialistas ainda não compreendem bem. JM | As manchas do risco de morte por cancro na Península Ibérica abrem pistas para investigação futura. Esse futuro será muito longínquo ou pretendem seguir com a investigação a curto prazo? CMD | Estamos (as duas equipas dos dois institutos nacionais de saúde) já a trabalhar na atualização do Atlas com dados mais recentes. Já temos autorização dos institutos nacionais de estatística para aceder aos dados e, no fundo, replicar esta análise num novo Atlas atualizado. Depois, estamos a explorar também análises mais finas sobre alguns destes tipos de cancro e na sua correlação com fatores de risco conhecidos. Esse é um tipo de investigação epidemiológica que nos compete e na qual quer uma equipa, quer outra, tem experiência. Claro que com a situação que se vive em termos pandémicos e em termos humanitários e de conflito há sempre algum trabalho que não decorre com a rapidez desejável. Depois, tenho esperança, e há alguns sinais nesse sentido, que outros grupos de investigadores também possam, a partir destes resultados, incorporá-los nas suas linhas de trabalho, quer como elementos que confirmam as suas hipóteses, quer como elementos que trazem novas pistas para novos trabalhos. E nesse aspeto, já recebemos contactos de grupos, quer em Espanha, quer em Portugal, para tentarem perceber melhor o estudo. JM | Quando podemos conhecer esses novos dados em que estão a trabalhar? CMD | Gostava que o trabalho de atualização dos dados estivesse concluído até ao final deste ano e que pudesse ver a publicação no princípio de 2023. JM | Estes são dados muito valiosos e podem servir para perceber melhor o comportamento do cancro. CMD | Sim, tentámos que a exposição do Atlas fosse o mais ampla possível. Não temos capacidade para perceber qual foi o impacto real deste trabalho sobre outras equipas ou investigadores, mas as reações que tivemos foram bastante positivas. Além disso, como os textos foram escritos com o apoio de clínicos especializados nestas áreas, num país e no outro - em Portugal foram todos médicos ligados aos registos oncológicos ou especializados num determinado tipo de cancro -, essa via também nos liga à comunidade científica e aos especialistas, que são quem melhor podem fazer esta ponte entre o conhecimento epidemiológico e o conhecimento clínico, que pode depois ser aplicado a cada caso concreto, a cada doente numa ótica clínica. JM | O peso dos fatores socioculturais pode ser maior do que o esperado para os resultados? CMD | Essa é uma discussão que permanece sempre. Até há poucos anos dizia-se que os fatores relacionados com o comportamento, estilos de vida e escolhas tinham um peso muito elevado e o fator genético um peso menor, mas à medida que a genética vai aprofundando o seu conhecimento sobre a expressão dos genes, também é verdade que para certos tipos de cancro está a aumentar o peso que os genes têm. De qualquer forma, indubitavelmente que para muitos dos cancros que aqui foram estudados, principalmente aqueles que têm que ver com o aparelho digestivo (estômago, pâncreas, esófago), sabemos que os fatores alimentares, como o consumo excessivo de sal, de bebidas alcoólicas ou de alimentos mais processados, têm um peso grande e, por exemplo, no caso do cancro da mama feminino, também se sabe que os fatores hormonais têm um peso elevado. Quanto aos fatores socioculturais, estes englobam um espectro muito largo, desde aspetos relacionados com as escolhas ou comportamentos vitais como a alimentação, a atividade física, o consumo de água, etc., até outros que não sendo vitais são desejáveis, como por exemplo a procura de cuidados preventivos, os exames periódicos, os rastreios, o que nos liga com a tal literacia. E atrevo-me a dizer que esse espectro de fatores socioculturais continua a ser mais importante do que os fatores relacionados com a nossa genética, ou com o nosso ambiente interno, porque se procurarmos a revisão periódica do nosso estado de saúde, também vamos encontrar mais cedo os efeitos de algum aspeto genético que aumente em muito o risco de um determinado tipo de cancro e podemos atuar. JM | O Atlas pretende facilitar um estudo mais profundo das causas associadas aos padrões de risco encontrados. Será que daqui a alguns anos podemos dizer que este estudo contribuiu para diminuir a mortalidade por determinado tipo de cancro? CMD | Penso que mesmo sendo esse um pensamento viável, será muito difícil de provar. É certamente uma peça mais que se junta ao edifício científico que os especialistas em cada tipo de cancro, os epidemiologistas, ou que os decisores políticos ou outros têm à disposição para tomar as melhores decisões na sua área de trabalho. O Atlas pode ser consultado na íntegra aqui.

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