Jornal Médico - Rui Miranda: Novo guia para a gestão da funcionalidade em doentes com dor crónica

Proporcionar aos médicos de família, e outros profissionais de saúde, um documento clínico, com informação sistematizada sobre dor crónica é propósito do guia “FUNDOC – Funcionalidade em doentes com dor crónica”. Em entrevista ao Jornal Médico, um dos autores, Rui Miranda, coordenador da USF Balsa (Tavira) dá a conhecer o teor dos capítulos do manual, com enfoque na recuperação funcional do doente e na gestão das suas expectativas. Saiba mais na edição 140 do Jornal Médico. Jornal Médico | Nas V Jornadas Multidisciplinares de MGF e no âmbito da sessão patrocinada pela Grünenthal, decorrida no dia 23 de março, apresentou o novo guia “FUNDOC – Funcionali dade em doentes com dor crónica” para a gestão do doente com dor crónica”, documento que estruturou em articulação com o Dr. Nuno Neves, coordenador da Unidade da Coluna do Serviço de Ortopedia do Hospital CUF Porto. Em que consiste este documento, que objetivos visa alcançar e a quem se destina? Rui Miranda | Antes de mais agradecer ao Jornal Médico a oportunidade de apresentar o nosso guia “FUNDOC – Funcionalidade em doentes com dor crónica”. Este guia pretende ser um documento de apoio ao clínico na desafiante gestão do doente com dor crónica. Numa primeira parte revisita um conjunto de conceitos fundamentais sobre dor crónica, como a sua classificação de acordo com os mecanismos fisiopatológicos e aborda as suas dimensões biológica, psicológica e social. São apresentados alguns instrumentos, como os acrónimos SOCRATES e ACTUP, que possibilitam de uma forma simples e rápida uma caracterização sistematizada da dor crónica do nosso doente. Depois, são expostos um conjunto de fulcral para o controlo da dor crónica e recuperação da funcionalidade nestes doentes, porque a grande maioria dos doentes com dor crónica é seguida nos Cuidados de Saúde Primários. JM | Como ferramenta útil na prática clínica, sobretudo para o especialista em MGF, que importância deve o médico de família atribuir ao binómio dor/funcionalidade, como base da reabilitação da qualidade de vida do doente com dor crónica? Porque reduzir e controlar a dor será um primeiro passo fundamental, mas não é tudo, correto? RM | Correto. Deixe-me, antes de mais, salientar a importância de se fazer uma correta caracterização e avaliação da dor. Existe evidência que revela que a intensidade da dor tende, infelizmente, a ser desvalorizada pelo clínico, pelo que será importante reforçar que dor é “tudo aquilo que a pessoa que a experimenta diz ser, que existe sempre que a pessoa diz que existe”, na intensidade que a pessoa refere sentir. Depois, para além da intensidade da dor há que avaliar o impacto que a dor crónica tem na funcionalidade e na qualidade de vida do nosso doente. Tal pode ser realizado de forma sistematizada usando um dos instrumentos que propomos no guia. A avaliação do impacto na funcionalidade é crucial na gestão do doente com dor crónica, já que o plano terapêutico destes doentes tem por objetivo não só o controlo da intensidade da dor, bem como a recuperação da funcionalidade. Ficaremos aquém se só nos preocuparmos em controlar a intensidade da dor. JM | O guia propõe um caminho único para avaliação da funcionalidade do doente com dor crónica ou fornece ao médico vias de avaliação alternativas, com base em diferentes escalas? RM | Como em qualquer outra área do exercício da Medicina, não existe um caminho único para cuidarmos dos nossos doentes. Apresentamos um conjunto de ferramentas que poderão ser usadas pelos colegas em função dos seus objetivos e necessidades. Temos disponíveis diferentes escalas estruturadas para avaliaçãoda dor como o Brief Pain Inventory ou os questionários Euro-Qol 5D e SF-12, úteis para a avaliação da qualidade de vida relacionada com a saúde. A utilização destas escalas poderá ser útil para avaliar os doentes de forma padronizada e reprodutível, mas podem requerer um diferente grau de organização da consulta. Mas apresentamos também um conjunto de questões para a dor articular que, não sendo escalas padronizadas, são úteis na avaliação do impacto da dor na funcionalidade e qualidade de vida. JM | No contexto do binómio dor/funcionalidade, o guia destaca a importância da boa gestão dos objetivos e das expectativas individuais de cada doente. Em traços gerais, como deve ser feita esta gestão e em que medida condiciona a motivação do doente com dor crónica e também a sua adesão à terapêutica? RM | Quando abordamos estes doentes, o desafio está na identificação e compreensão de quais são as dificuldades e limitações condicionadas pela dor crónica, na sua vida diária. Depois há que estabelecer quais são os objetivos do tratamento, que são sempre individuais e não necessariamente alinhados com outcomes clínicos padronizados. A maioria dos doentes considera a incapacidade de realizar atividades de vida diária muito mais importante do que a própria dor; a nossa abordagem terapêutica deve ter este facto sempre presente. Por princípio, será fácil motivar o doente com dor crónica para o seu tratamento, tendo em conta a grande incapacidade que causa. Mas ainda existem um conjunto de atitudes, crenças e mitos quando falamos de dor, tais como a inevitabilidade do sofrimento – “a dor é para se ir aguentando”. Há que desmistificar tais conceitos, perceber quais os reais anseios dos doentes e ajudar a restituir funcionalidade. JM | Além de repor funcionalidade física – reabilitar o doente para o desempenho de tarefas quotidianas – que relevância têm as componentes emocional e social no seguimento dos doentes com dor crónica? Abordagens não farmacológicas e o acompanhamento por outros profissionais, nomeadamente da Psicologia e da Fisioterapia, podem também ter um papel importante? RM | Existe evidência que a dor crónica afeta a qualidade de vida quer na dimensão da saúde física quer na saúde mental. Quanto “maior” a dor, maior a probabilidade da existência concomitante de sintomas associados a perturbação de ansiedade generalizada e/ou sintomas depressivos. E há que entender que a presença de sintomas depressivos e/ou de ansiedade também afetam negativamente a perceção da dor, pelo que o seu tratamento é muito importante para o seu controlo. Outro problema para o qual devemos estar atentos é para a afeção da qualidade do sono condicionada pela dor crónica. Os distúrbios do sono são mais frequentes em doentes com dor crónica e também neste caso a interdependência é bidirecional; o diagnóstico correto dos distúrbios do sono e seu tratamento adequado são importantes para o controlo da dor crónica, permitindo melhorar a qualidade de vida do doente. E a dimensão social também é afetada, existindo evidência que estes doentes restringem as atividades de lazer e familiares, apresentam sentimentos negativos e irritabilidade que condicionam e impactam a dinâmicas familiares, aumentando os níveis de stress familiar. Assim fica clara a importância, em muitos doentes, do apoio de psicólogos, que possam abordar estas dimensões psicossociais. Em relação à abordagem não farmacológica essa parece-nos da maior importância. Neste sentido, apresentamos no final do guia algumas recomendações para a recuperação funcional, que têm por base o exercício físico, quer aeróbico, quer de resistência ou mesmo específico para a condição médica subjacente. Aconselhar programas de exercício baseados na caminhada, em Pilates ou Ioga poderão ser opções válidas. Por outro lado, a perda de função que ocorre em doentes com dor crónica e a fraca tolerância inicial ao exercício podem tornar complexo o estabelecimento de um plano de recuperação funcional. Tal pode exigir a referenciação do doente a colega especialista em Medicina Física e de Reabilitação que permita a idealização de um programa guiado, supervisionado, com o apoio de tratamentos de fisioterapia, que resultará numa melhoria do estado funcional. JM | O guia explora também a dimensão da comunicação médico-doente com dor crónica, tantas vezes prejudicada pelos tempos reduzidos de consulta. Da sua experiência, quão importante é que o médico de família esteja sensibilizado para a qualidade desta comunicação? RM | Os doentes com dor crónica requerem muita atenção da nossa parte e, como referiu na questão, tempo na nossa consulta. Por isso, no nosso guia apresentamos um conjunto de instrumentos que, pela sua sistematização, permitem uma correta caracterização do doente com dor crónica, contribuindo para uma consulta mais eficiente. Por outro lado, revemos alguns princípios que nos guiam para uma comunicação eficiente, como a clareza e objetividade da linguagem usada, a importância da escuta ativa ou a atenção à linguagem não verbal. E é fundamental que o plano terapêutico seja desenhado em parceria com o doente, baseado numa decisão partilhada assente na gestão das suas expetativas, mutuamente aceitável, possível de ser cumprido,respeitando sempre a decisão do doente. JM | Segundo o estudo epidemiológico Chronic Pain Care, 3 em cada 10 (33,6%) doentes seguidos nos cuidados de saúde primários, em Portugal, sofre de dor crónica. Que impacto social e económico tem esta doença, nomeadamente, como causa de absentismo laboral? Existem dados – se possível, nacionais – que permitam ilustrar este impacto? RM | O impacto socioeconómico da dor crónica é enorme quer pelo absentismo laboral que condiciona, como pela perda de eficiência laboral, sendo mesmo causa de invalidez. Um estudo publicado em 2014 revelava que o custo anual da dor crónica na população portuguesa era de 4 611 milhões de euros, sendo que 57% eram custos indiretos. Sei que o estudo que referiu (Chronic Pain Care) também analisou dados relacionados com os custos associados à dor crónica, que estão a ser ultimados para posterior publicação; teremos que aguardar por esses resultados. Contudo, tendo em conta que atualmente a principal causa de incapacidade, medida em DALYs, continua a ser a lombalgia, será de esperar que estes custos se mantenham muito elevados. JM | Neste contexto, e além de dados de eficácia no controlo da dor, considera importante que a medicação analgésica ao dispor dos clínicos seja também acompanhada por dados de efetividade, por exemplo, na redução dos dias de baixa, no aumento da qualidade do sono ou outros indicadores de qualidade de vida? RM | A melhoria da qualidade de vida e da recuperação funcional deve ser considerada o principal objetivo das terapias analgésicas. Nesta linha, outros resultados, incluindo a recuperação funcional, a manutenção da produtividade no trabalho e considerações fármaco-económicas devem ser tidos em conta na seleção da terapêutica analgésica. Pela relevância que a recuperação da funcionalidade deve ter no plano terapêutico, fica claro que, para além da redução da intensidade da dor, é muito importante que os fármacos que são utilizados tenham demostrado eficiência na melhoria de indicadores de qualidade de vida – como a qualidade do sono, a função física e a função mental ou mesmo o impacto laboral. JM | Como poderão os colegas ter acesso ao guia? RM | Nas V Jornadas Multidisciplinares de MGF foi realizado um pré-lançamento desde guia. A equipa da Grünenthal irá distribuir o guia em formato físico a partir de maio e mais tarde também será possível ter acesso ao mesmo em formato digital, em algumas plataformas web.

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