Jornal Médico - Dois vírus, duas doenças, a mesma conclusão: importância da prevenção através da vacinação

“COVID-19 e gripe: o que as une e o que as separa?” foi a questão que serviu de mote à apresentação de Filipe Froes, pneumologista e coordenador da Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital Pulido Valente (Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte), decorrida no âmbito da sessão promovida pela Sanofi durante as 18.as Jornadas de Pneumologia em Medicina Geral e Familiar dos Açores e Continente, que se realizaram nos dias 15 e 16 de setembro no Hotel Marina Atlântico, em Ponta Delgada. No arranque da sua apresentação, Filipe Froes recordou o problema da desinformação relativamente à COVID-19, proveniente de pessoas que “não estudam, não estão dentro da evidência e fazem afirmações”. “Alguns profissionais de saúde não estão dentro do assunto e não sabem responder corretamente. E nós, ao não respondermos corretamente, há pessoas que ouvem, ficam na dúvida e adotam comportamentos que não são os mais adequados e, inclusivamente, podem ser prejudiciais”, reforçou, sublinhando: “Portanto, é tudo uma questão de estudarmos a evidência”. Dois vírus com “mais a unir do que a separar” De acordo com Filipe Froes, atualmente, “temos um vírus pandémico que está a evoluir para sazonal”, o SARS-CoV-2, e “um vírus sazonal que de vez em quando dá pandemia”, o Influenza. A separar ambos está “a carga de doença em pandemia que é muito superior a uma carga de doença em período sazonal”, estão os chamados “grupos de risco” e “uma grande consequência da COVID-19”, o “long COVID”, que se pensa não existir no contexto da gripe. “A unir temos uma necessidade imperiosa de conhecer e caracterizar melhor a carga de doença, de vigilância das duas doenças e de prevenção”, completou. De seguida, o palestrante cingiu-se à COVID-19 e apresentou dados epidemiológicos oficiais dos 1151 dias de pandemia causados pelo SARS-CoV-2, que podem não ser os “reais”, por haver regiões do mundo em que não existe a possibilidade “de fazer PCR para confirmação diagnóstica”. Filipe Froes assinalou que “as medidas de intervenção não farmacológica (MINF) – higiene das mãos, etiqueta respiratória, máscara e distanciamento social – funcionaram e servem para futuras ameaças”, e “deram-nos mais tempo para criar vacinas”. “Funcionaram tão bem que, praticamente, não houve gripe e por dois motivos que, às vezes as pessoas não percebem. Havia um vírus pandémico dominante muito mais agressivo e transmissível que ‘anulava’ os outros e as próprias MINF impediram a transmissão de cadeias de outros vírus respiratórios”, assegurou, destacando, no entanto, outro aspeto: “Em termos de vigilância, isto significou que, em vez de se colherem milhares de amostras para se tentar prever a evolução do vírus da gripe, não houve capacidade para isso e, portanto, tivemos menor capacidade de prever a evolução do Influenza e maior risco de discordância antigénica nas vacinas”. O especialista abordou ainda a problemática das variantes do SARS-CoV-2, com impacto na eficácia das vacinas e dos anticorpos monoclonais neutralizantes. “A evolução de um vírus faz-se no sentido de conseguir transmitir-se mais”, elucidou, esclarecendo ainda que, mais recentemente, “o aparecimento da XBB.1.5 (Kraken) motivou um conjunto enorme de mutações” que “provocam evasão imunológica, maior transmissão e gravidade, criam diferentes grupos de risco e trazem novos sinais/sintomas de doença (p.e. gastrointestinais)”. Por isso, à semelhança do que acontece na gripe, a vacina usada no ano passado (bivalente Wuhan + BA.1 + BA.4/BA.5) não é a mesma que está aprovada para ser administrada a partir do dia 29 de setembro nas farmácias e nos centros de saúde porque já é dirigida à XBB.1.5. Sobre os critérios de vacinação contra a COVID-19, Filipe Froes indicou que “pessoas com ≥60 anos e, pelo menos, esquema vacinal primário com uma vacina RNAm e sem reações de hipersensibilidade” poderão ser vacinadas nas farmácias e “indivíduos com <60 anos, com critérios de risco e critérios de hipersensibilidade, irão aos centros de saúde e, eventualmente, alguns serão dirigidos para os hospitais”. O que se sabe sobre o Influenza, vírus da gripe? “Antes do SARS-CoV-2 e da pandemia, o Influenza já era o vírus número um em termos de impacto de doença”, afiançou, seguindo: “Por vezes, ouvimos dizer que as vacinas da gripe não funcionam porque não impedem a transmissão. Não há uma vacina baseada em critérios de transmissão que tenha sido aprovada”. A explicação para este facto tem a ver com a diferença entre período de incubação e a resposta adaptativa do sistema imunitário. No caso da gripe, “o período incubação é de dois/três dias”. “Se o período incubação for inferior ao período para desenvolver a resposta adaptativa e se basear só na resposta inata, o vírus continua a multiplicar-se e a transmitir-se”, aprofundou, acrescentando: “As vacinas não impedem a transmissão por causa do período de incubação, mas ao fim de quatro/cinco dias, ao travarem a replicação viral, já impedem a transmissão”. Portanto, a gripe continua a ser “a principal doença do adulto prevenível” e “um importante problema de saúde pública”, cujo impacto é desvalorizado, mas, ainda assim, continua a ser “o método padrão” de avaliação de evidência para a tomada de decisões, tal como aconteceu durante a pandemia COVID-19. Em linha com as ideias anteriores, o pneumologista mencionou o estudo BARI – Burden of Acute Respiratory Infections (Froes F et al. BMC Infect Dis 2022) para evidenciar, com os dados codificados como gripe e a extrapolação dos mesmos “com a informação de outros países”, que “a nossa realidade registada é cerca de 32 vezes menor do que a estimada”, ou seja, que há uma desvalorização desta patologia no nosso país. Vacina de dose elevada: porquê e para quem? “Na sequência destes dados do maior impacto da gripe nas pessoas mais velhas, devido ao envelhecimento do sistema imunitário, estão a surgir novas vacinas, especialmente dirigidas para combater essa imunossenescência. E uma das maneiras de combater a imunossenescência é, por exemplo, aumentar a dose antigénica da vacina”, explicou. Por isso, segundo Filipe Froes, as novas vacinas “que vão ser administradas contra a gripe são as chamadas vacinas de dose elevada porque têm 60 microgramas de hemaglutinina, quatro vezes mais que as vacinas standard” e estão indicadas “a partir dos 65 anos”. De seguida, o orador mostrou a evidência que comprova a eficácia desta opção. O DANFLU-1, cujo “primeiro autor é um cardiologista”, Tor Biering-Sørensen, foi um estudo que comparou a dose elevada com a dose padrão da vacina contra a gripe numa população com idades mais avançadas. Nas pessoas com mais de 65 anos, observou-se com a vacina de dose elevada “uma redução em 49% do risco de morte e uma redução em 64% na incidência das hospitalizações por gripe ou pneumonia”. Tal como descrito por Filipe Froes, em Portugal, para a época gripal 2022-2023, foram adquiridas “127 mil vacinas de dose elevada que foram administradas gratuitamente nas pessoas de maior risco e que têm que ser operacionalizadas, os residentes em ERPI” [Estrutura Residencial para Pessoas Idosas]. “Este ano, conseguimos 121 mil vacinas de dose elevada que estão englobadas no contingente gratuito e que vão ser administradas em ERPI. Já temos também algumas vacinas de dose elevada na farmácia, só que o processo de administração gratuita tem velocidades diferentes e, neste contexto, estamos ainda a aguardar comparticipação”, esclareceu. Partilhando mais evidência (Lee J et al. Vaccine X. 2023) relativa à vacina de dose elevada, Filipe Froes mostrou que, em termos de redução de hospitalizações relacionadas com a gripe, comparativamente à vacina de dose padrão, em adultos com ≥65 anos, observou-se “-27,8% de internamentos por pneumonia, -14,4% por pneumonia e gripe, -16,7% por complicações cardiorrespiratórias e -8,2% por todas as causas”. Estes dados de mundo real vêm, então, reforçar as mais-valias observadas num ensaio clínico aleatorizado (DiazGranados CA et al. N Engl J Med. 2014), com quase 32 mil pessoas com ≥65 anos, em que a vacina trivalente de dose elevada contra a gripe demonstrou uma eficácia relativa superior de 24,2% na prevenção de casos de gripe confirmada laboratorialmente, em comparação com a vacina de dose standard. O reconhecimento da eficácia da vacina de dose elevada provém atualmente de cinco avaliações críticas independentes por parte do National Advisory Committee on Immunization (NACI), do Canadá, do European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), da Standing Vaccination Commission (STIKO), da Alemanha, do Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), dos Estados Unidos da América, e do Australian Technical Advisory Group on Immunisation (ATAGI). Já na reta final, Filipe Froes mencionou um artigo do qual também é autor e que foi publicado este ano, “Addressing influenza’s underestimated burden – Iberian experts call to action”, e que “analisa os resultados do estudo BARI sobre a carga da gripe na Península Ibérica e a sua potencial subestimação”, propondo “medidas específicas para diminuir o impacto” desta doença. Para concluir, o especialista sublinhou que “temos, sobretudo, muito mais a unir estas doenças do que a separar”, já que, para ambas, existe “necessidade de conhecimento, de vigilância e de prevenção com mais e melhores vacinas, com maior cobertura”. Filipe Froes rematou, em tom de brincadeira: “Não nos podemos esquecer que só há vacinas eficazes se forem administradas. A vacina que fica no frigorífico, não protege o eletrodoméstico, nem o seu dono. É preciso sair da porta do frigorífico para o braço da pessoa”. Este artigo é da exclusiva responsabilidade e iniciativa editorial do Jornal Médico

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