Jornal Médico - Doença cerebrovascular: recomendações ESH 2023 com alterações na gestão de pressão arterial

No 32.º Encontro Europeu em Hipertensão e Proteção Cardiovascular apresentaram-se as mais recentes guidelines da European Society of Hypertension (ESH) de 2023. Palestrante na sessão "ESH 2023 guidelines. Specific conditions", Pedro Guimarães Cunha, internista e diretor do Serviço de Urgência do Hospital da Senhora da Oliveira em Guimarães (HSOG), abordou o capítulo dedicado à doença cerebrovascular. O internista iniciou a sua comunicação oral apresentando os desafios inerentes a uma avaliação e gestão de alterações da pressão sanguínea num acidente vascular cerebral (AVC) agudo, nomeadamente: Magnitude das alterações das pressões sanguíneas nas primeiras horas; O tempo até intervenção clínica na pressão sanguínea após o AVC; O método de medição da pressão sanguínea; Comorbilidades adicionais como por exemplo insuficiência cardíaca; Prévio diagnóstico de hipertensão e sob terapêutica anti hipertensão; Gravidade do AVC e hipertensão intracraniana. Neste sentido, e com as atualizações das diferentes variáveis identificadas como potenciais influenciadores de um AVC agudo, as guidelines de 2018 foram revistas e atualizadas. Como tal, a abordagem recomendada de um AVC agudo incide na divisão clínica de um caso de um AVC hemorrágico e de um AVC isquémico. Na presença de um doente com AVC hemorrágico, se intervenção clínica se realizar a menos de 6h desde os primeiros sintomas, os especialistas recomendam que se baixe a pressão sanguínea (BP) para 140/90 mmHg com terapêutica intravenosa (IV) de modo a evitar a expansão do hematoma e melhorar o status neurológico funcional, com a orientação de evitar reduções absolutas de BP > 60 mmHg em relação a valores iniciais de pressão sanguínea sistólica (SBP). Esta orientação especifica resultou de evidência dos estudos clínicos INTERACT-2, -3 e ATTACH-III1,2 , “que demonstraram que se a redução da BP fosse superior a 60 mmHg por comparação a valores iniciais de SBP, o benefício da redução do hematoma seria sobrecarregado com deterioração neurológica” Na presença de um doente com AVC isquémico, as novas guidelines separam os doentes em elegíveis para trombólise (IVT) ou trombectomia mecânica (MT) dos que não são. Nos doentes com AVC isquémico elegíveis para IVT ou MT, a BP deve ser cuidadosamente diminuída e mantida abaixo dos 180/105 mmHg por pelo menos 24h após intervenção. Nos doentes não elegíveis para IVT ou MT que apresentam BP ≥ 220/120 mmHg, uma abordagem com farmacoterapia deve ser considerada com o objetivo de reduzir 15% a BP ao longo das primeiras 24h após início do AVC isquémico. Por fim, nos doentes que apresentam AVC isquémico agudo, a abordagem terapêutica com anti-hipertensivos não é recomendada. Nos doentes já com episódio anterior de AVC ou ataque isquémico transitório que apresentem elevada BP, a evidência científica é clara a demonstrar que a “BP deve ser reduzida a valores inferiores a 140/80 mmHg e quando possível reduzir a valores abaixo de 130/80 mmHg3,4. Em termos de gestão de doentes com disfunções cognitivas e demência, as guidelines da ESH de 2023 recomentam avaliações cognitivas de rotina em deteções iniciais de declínio cognitivo. Nos doentes com demência as descidas de BP foram estudadas em 5 estudos (ADVANCE, HYVET, PROGRESS, SHEP e SYST-EUR), onde se demonstrou uma relação direta entre valores mais baixos de BP, com recurso a terapia intensiva, e respetiva diminuição do risco de desenvolver demência. Em resumo, estas novas guidelines propuseram alterações em termos de gestão da BP em doentes com doença cerebrovascular. Estas novas alterações refletem estratégias complexas para a gestão da doença aguda, bem como para a gestão das formas heterogéneas de apresentação da mesma e de fatores individuais a considerar durante o processo de decisão da intervenção clínica mais indicada a adotar. Referências: 1. Ma L, Hu X, Song L, et al. The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial. Lancet 2023;402(10395):27–40. 2. Wang X, Di Tanna GL, Moullaali TJ, et al. J-shape relation of blood pressure reduction and outcome in acute intracerebral hemorrhage: A pooled analysis of INTERACT2 and ATACH-II individual participant data. Int J Stroke 2022;17(10):1129–36. 3. Katsanos AH, Filippatou A, Manios E, et al. Blood Pressure Reduction and Secondary Stroke Prevention: A Systematic Review and Metaregression Analysis of Randomized Clinical Trials. Hypertension 2017;69(1):171–9. 4. Kitagawa K, Yamamoto Y, Arima H, et al. Effect of Standard vs Intensive Blood Pressure Control on the Risk of Recurrent Stroke: A Randomized Clinical Trial and Meta-analysis. JAMA Neurol 2019;76(11):1309–18.

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