Jornal Médico - As novas guidelines da ESH pelo olhar da Medicina Geral e Familiar

Durante a Reunião Anual da European Society of Hypertension, que decorreu de 23 a 26 de junho, foram apresentadas as “2023 ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension”. Para conhecer a perspetiva da Medicina Geral e Familiar relativamente a este documento, o Jornal Médico com Bruno Moreno, médico de família na USF Coimbra Sul, que deu a conhecer as principais novidades e alterações às recomendações anteriores e explicou as mais-valias das combinações terapêuticas em comprimido único. A importância de um tratamento precoce na prevenção da doença cardiovascular, a abordagem aos doentes idosos e o follow-up de doentes foram outros aspetos em destaque nesta entrevista. Jornal Médico (JM) | As novas guidelines para o tratamento da hipertensão arterial foram apresentadas no congresso da Sociedade Europeia de Hipertensão (ESH). Quais são as novidades ou as principais alterações relativamente às anteriores recomendações da ESH que gostaria de destacar? Bruno Moreno (BM) | As principais novidades incluem evidências dos mais recentes ensaios clínicos e estudos de mundo real. Em primeiro lugar, a definição de hipertensão continua a mesma. Relativamente à terapêutica não farmacológica, além da restrição de sal, surge a novidade da suplementação de potássio essencialmente na dieta, considerando o seu efeito cardio e cerebroprotector. O exercício físico de qualquer tipo, (não só o anaeróbio) é recomendado, adaptado e individualizado ao individuo em questão. Relativamente à terapêutica as novidades têm a ver com o início com dupla combinação de fármacos, preferencialmente em comprimido único tomado de manhã para simplificar a terapêutica e melhorar a adesão. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou os antagonistas dos recetores da angiotensina (ARA) combinados com bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) ou diuréticos continuam a ser os fármacos de eleição para o início e manutenção da terapêutica. Os betabloqueadores voltam ser falados, e são recomendados em qualquer fase do tratamento, dependendo das condições clínicas indicadas. Se a PA não for controlada, a terapêutica tem de ser intensificada, sendo o primeiro passo o aumento da dose máxima e o passo seguinte a adição de um terceiro fármaco, se o controlo da PA não for alcançado. Nas guidelines anteriores, a adição de um terceiro fármaco era recomendada sem titulação prévia para as doses completas da terapêutica dupla. A utilização de polipílulas com um ou dois fármacos anti hipertensores e uma estatina é agora recomendada em doentes hipertensos com dislipidemia e risco cardiovascular elevado, como forma de melhorar a adesão dos doentes à terapêutica. JM | Enquanto médico de família, que opinião tem sobre combinações em comprimido único? BM | Desde o início da minha prática clínica que sou apologista das combinações em comprimido único a e utilizo-as sempre que possível. Lembro-me de, na faculdade, alguém ter dito um dia que, se o contracetivo oral fosse administrado em duas pílulas separadas e em alturas diferentes, provavelmente teríamos mais gravidezes indesejadas. É muito cómodo para os doentes poderem ser tratados primeiro com um comprimido contendo dois fármacos e, se necessário, poderem continuar com um comprimido, mas contendo três fármacos. Vários estudos realizados em diferentes grupos de doentes demonstraram que as combinações num único comprimido mantêm a eficácia e a segurança dos componentes individuais. Além disso, a tolerabilidade pode até ser melhor, porque a ação sinérgica dos componentes pode reduzir os efeitos adversos decorrentes de um componente e tornar o tratamento mais bem tolerado. Está provado que a adesão às combinações de um único comprimido é melhor porque a simplicidade do tratamento está intimamente ligada à adesão. Quanto menos comprimidos o doente tomar, maior será a probabilidade de cumprir a terapêutica todos os dias. JM | Pela sua experiência, quais são os benefícios e desafios inerentes à utilização do comprimido único? Deverá esta opção terapêutica ser priorizada em termos de prescrição? BM | O grande benefício é a adesão à terapêutica e a satisfação do doente. Um dos desafios que oiço de vez em quando, é que o doente hipertenso, que por vezes se esquece de tomar um dos dois anti-hipertensores que toma separadamente, ficaria completamente desprotegido se os medicamentos estivessem num só comprimido. Mas, será que o doente se esquece de tomar apenas um comprimido? Ou se esquece dos dois? É claro que estamos perante algumas dúvidas. Aceito. No entanto, a minha experiência diz-me que os doentes hipertensos preferem sempre o comprimido único. Falo com eles e coloco sempre as duas possibilidades à consideração do doente. E nenhum dos meus doentes escolheu a outra opção. Dizem sempre sim ao comprimido único. E, pela minha experiência, tomam-nos mesmo. Por isso, esta discussão, sobre a tomada de decisões partilhada, sobre a utilização de comprimidos únicos deve orientar cada vez mais o nosso trabalho enquanto médicos de família. JM | As guidelines também preconizam que o tratamento da hipertensão deve ser iniciado precocemente, quando o risco de doença cardiovascular (DCV) não é ainda elevado. Qual a explicação? BM | Esta é uma questão muito importante. Todos sabem que o tratamento é necessário quando o coração ou os rins já não estão a funcionar bem, ou após um acidente isquémico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral (AVC). Tudo isto significa que o RCV é realmente elevado e que os órgãos não estão a funcionar como deveriam. Por isso, o tratamento é inevitável. Mas, nessa fase, o tratamento já não consegue corrigir os danos no organismo que se desenvolveram ao longo de anos ou décadas de PA elevada, colesterol elevado, talvez até ambos associados a diabetes e tabagismo. Por outro lado, se a hipertensão ou o colesterol elevado forem detetados (diagnosticados) precocemente, logo após o seu aparecimento, e se o tratamento for iniciado de imediato, existe uma boa probabilidade de a pessoa não vir a desenvolver lesões graves nos vasos sanguíneos, no coração, nos rins ou no cérebro. Atrasar a progressão da doença cardiovascular, é uma oportunidade para alcançar tempo de vida com qualidade. A decisão que a pessoa tem de fazer é começar a alteração do estilo de vida e a medicação aos 40 ou 50 anos. Isto não implica que seja necessário tomar uma mão-cheia de comprimidos. Um comprimido por dia é suficiente. Isto é simples e aceite pelas pessoas mais jovens ou de meia-idade que não querem realmente ver-se como doentes, mas apenas como pessoas com PA elevada (semelhante às pessoas com gripe). Para estas, tomar um comprimido por dia significa manter a saúde. JM | Outro aspeto abordado durante a sessão de apresentação das novas guidelines diz respeito aos doentes idosos. Como especialista em Medicina Geral e Familiar, considera que as novas recomendações vão contribuir para melhorar a gestão da hipertensão e respetivas comorbilidades nos doentes idosos? BM | Na nossa prática clínica, os doentes idosos, pela sua idade e pelo risco associado a uma maior probabilidade de doença, sempre foram alvo da nossa atenção. Continuarão a sê-lo também no futuro. As novas guidelines vêm facilitar e apoiar algumas decisões. Devemos ter em mente os fatores de risco cardiovascular também nos doentes jovens e de meia-idade, para permitir uma prevenção suficientemente precoce do desenvolvimento de DCV. JM | O follow-up dos doentes é outro dos aspetos em destaque nas atuais guidelines. Na sua opinião, qual é a importância deste ponto? BM | O follow-up dos doentes é a nossa prática quotidiana. O médico de família segue o utente desde o nascimento, acompanhando as diferentes fases da vida, assegurando a prevenção da doença e a promoção da saúde, garantindo a vigilância da doença crónica e das suas intercorrências e complicações. As novas orientações da ESH pretendem, à luz da evidência mais recente, garantir que a hipertensão arterial e os fatores de risco cardiovasculares associados são abordados da forma mais atualizada, de modo a estabelecer o controlo da PA e prevenir a lesão de órgãos-alvo mediada pela hipertensão, evitando assim as comorbilidades e a mortalidade associadas. As recomendações salientam a importância do seguimento, o que vai ao encontro da abordagem que já vem sendo feita pelos Cuidados de Saúde Primários em Portugal há alguns anos, envolvendo equipas de Saúde Familiar, e que é a imagem de marca das Unidades de Saúde Familiar. Uma pessoa hipertensa controlada vem, habitualmente, duas vezes por ano à Unidade de Saúde Familiar. No entanto, se o doente ainda não atingiu o controlo da PA, é necessário convidá-lo para uma consulta de controlo mais frequente, mensalmente, e intensificar o tratamento até que o controlo da PA seja estabelecido. Esta abordagem é decisiva não só para melhorar o controlo da PA, mas também a adesão à terapêutica. JM | Na sua perspetiva, de que modo as novas guidelines da ESH vão ser aplicadas na prática clínica? E qual o impacto esperado na gestão quotidiana destes doentes? BM | A implementação das guidelines ocorrerá sem intercorrências, de forma progressiva e casuística, privilegiando o bom senso médico, garantindo o cumprimento dos níveis de prevenção. A Medicina Geral e Familiar caracteriza-se pela acessibilidade e continuidade de cuidados. Estas mais-valias permitirão o ajuste progressivo da terapêutica quando necessário, com o objetivo de atingir valores alvo de PA individualmente, e assim prevenir o desenvolvimento de DCV. A boa notícia é que com esta abordagem individualizada, com a deteção precoce da hipertensão e dos fatores de risco associados, o início atempado de terapêutica simples com recurso a combinações em comprimido único e polipílulas para maior satisfação do doente e uma melhor adesão, temos o poder não só de melhorar o prognóstico individual, mas também de melhorar a saúde pública.

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