Jornal Médico - “Quando os idosos ficam mais frágeis, a relação médico doente deve alargar-se para incluir a família e os cuidadores informais”

Mário Pereira Pinto, especialista em Medicina Geral e Familiar e vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Geriatria e Gerontologia (SPGG), abordou, em entrevista, um tema que fere a pele, como as lesões e úlceras, e outro que fere a alma: a solidão, nos idosos. Dando especial atenção às causas, abordagem clínica e envolvimento de profissionais de saúde, utentes e familiares, numa tentativa de promover a saúde de uma faixa etária débil, tendencialmente com mais comorbilidades. Jornal Médico (JM) | De que forma devem os doentes idosos, com as suas multipatologias, ser abordados, durante as consultas, no sentido de melhorar as suas condições de vida? Mário Pereira Pinto (MPP) | A saúde do idoso é habitualmente avaliada numa consulta de Medicina Geriátrica, de Medicina Interna, ou ainda de Medicina Geral e Familiar e caraterizada com precisão pelo funcionamento harmonioso dos quatro domínios funcionais: a cognição, o humor, a mobilidade e a comunicação. O conceito de idoso saudável, está ligado à capacidade de funcionar sozinho de forma autónoma e independente mesmo que portador de doenças. Esta capacidade de funcionar é facilmente avaliada pela Aviação Global do Idosos (AGI), particularmente pelas ferramentas existentes disponíveis de avaliação das Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD) e das Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) usando as escalas de Katz, Lawton e a de Barthel. Estas avaliam o grau de autonomia e independência do indivíduo idoso. Mas existem outras ferramentas de grande utilidade na avaliação global do idoso como a fragilidade, a multimorbilidade, a polifarmácia, a ansiedade e depressão, as questões sociais, meio ambiente, acessibilidades, bem-estar e outras áreas relacionadas com a saúde global. A abordagem clínica do cidadão com mais de 65 anos deve considerar um processo de diagnóstico abrangente centrado na pessoa segundo o conceito holístico e integrado, prestado por uma equipa multidisciplinar e multiprofissional, preferencialmente no seu domicílio, como recomenda a OMS. A avaliação da pessoa idosa, é um instrumento complexo para o rastreio de disfunções e tem como objetivos a prevenção e promoção de saúde neste grupo etário, contando com instrumentos sensíveis em áreas como os órgãos dos sentidos, a alimentação, a incontinência, a iatrogenia, instabilidade e quedas, a imobilidade, humor e depressão, cognição e memória, atividades de vida diária, funcionalidade de membros superiores e inferiores, a insuficiência familiar e de comunicação, as multimorbilidades, a fragilidade, a solidão, a pobreza, e outras áreas que possam colocar em causa a saúde dos idosos. A autonomia é a capacidade da pessoa de decidir e gerir os seus próprios atos, seguindo as suas próprias regras. Depende da capacidade de decisão relacionada com atividade cognitiva e do humor. A independência é a capacidade de realizar qualquer tarefa através dos seus próprios meios e é a capacidade de execução dependente da mobilidade e da capacidade de comunicação. A promoção da saúde envolve uma variedade de fatores (psicológico, biológico, social, comunitário,económico). O conceito está centrado nos Cuidados de Saúde Primários, que são o motor central do sistema do sistema de saúde português. Mas este conceito fica incompleto se nos esquecermos de integrar os cuidados noutras áreas e ambientes, como serviços de urgência de emergência, hospitais, centros de saúde, nas ERPIS, residências seniores, nos cuidados de saúde mental e ambientes comunitários e o serviço social. Quando os idosos ficam mais frágeis, a relação médico doente deve alargar-se para incluir a família e os cuidadores informais. Esta parceria requer mais tempo e energia por parte dos médicos e enfermeiros de família, necessitando a inclusão multidisciplinar de outros profissionais: Assistente social, educador social, fisioterapeuta, podologista e outros e formar uma rede de apoio á família e cuidador centrado no doente, com objetivo de equilibrar as necessidades dos doentes e cuidadores. A equipa de saúde não só precisa de uma melhor preparação para enfrentar os desafios de cuidar de doentes idosos frágeis, mas também precisam de mudanças nas políticas de reembolso para que possam gastar o tempo necessário para gerir as complexidades inerentes à relação médico-doente-cuidador. Embora haja incerteza sobre o tempo dessas mudanças, não há incerteza sobre a complexidade da relação médico-utente-família. Para facilitar a sua gestão, lembro as seguintes regras: 1. Avalie cuidadosamente os problemas em todos os domínios da função do idoso, doente ou não, e desenvolva planos de gestão e monitorização desses problemas. 2. Reconheça que os efeitos das incapacidades do doente circulam entre doente e cuidador. 3. Tenha atenção às necessidades e preocupações dos doentes e de seus cuidadores. 4. Forneça aos cuidadores o máximo de informações possível e educá-los sobre “quando se devem preocupar”. 5. Assegure aos cuidadores que você está disponível para responder a perguntas e ajudá-los no tratamento de problemas que surgem no cuidado dos seus idosos. JM | Com uma maior tendência para lesões na pele, quais as feridas mais comuns em idosos e que grupos estão mais suscetíveis a desenvolvê-las? MPP | A pele é o maior órgão e o mais pesado do nosso corpo. No adulto, tem cerca de 2 m² e pesa aproximadamente 5kg. Este manto protetor está estruturado em três camadas: a epiderme, a derme e a hipoderme. É também a pele o órgão onde o envelhecimento tem mais impacto na saúde das pessoas com mais de 65 anos, genericamente, por questões estéticas, mas também por questões relacionadas com as alterações de fragilidade da pele e das suas consequências, por exemplo, a skin tears, as lesões por humidade, as úlceras por pressão, o pé diabético, as úlceras de Kennedy, as úlceras arteriais, as mistas e as úlceras venosas da perna. De todas as úlceras de perna, a mais frequente é a úlcera venosa da perna com uma prevalência de cerca 60%, as arteriais com 20% e as mistas com 15 a 20%. O prognóstico desta úlcera é complexo, com demasiado tempo de cicatrização, com risco elevado de infeção e principalmente com diminuição da qualidade de vida, isolamento e solidão. Outras úlceras que merecem destaque são as Úlceras Por Pressão (UPP). As úlceras de pressão são um indicador da qualidade dos cuidados (DGS, 2011), são também um grave problema de saúde pública que acarreta sofrimento e diminuição da qualidade de vida dos doentes e seus cuidadores1. A avaliação e gestão de uma úlcera de pressão exige uma abordagem global e multidisciplinar2. A prevalência de UP em instituições hospitalares nacionais varia entre os 7 e 25% e os dados permitem ainda estabelecer valores de incidência entre 2-13%. Nas Unidades de cuidados de longa duração, englobando 545 doentes, Alves estimou uma prevalência de UP na ordem dos 23%. Em Portugal estima-se uma prevalência de 0,7 doentes por cada 1000 habitantes, representa cerca de 24,1% de todas as lesões e de 67,2% das feridas crónicas, 61,8 % das UPP estão nos cuidados primários. Mas o mais importante de tudo é que 95% das UPP são evitáveis. JM | Embora, a curto prazo, o foco do profissional de saúde seja a cicatrização da ferida, sobretudo das mais complexas, deve haver, também, uma preocupação na prevenção de uma nova ferida. Como podem vir a ser prevenidas? MPP | De acordo com a evidência científica, de todas as atividades, aquela que revela melhores resultados é a prevenção. De acordo com os dados epidemiológicos disponíveis, 95% das UP podem ser prevenidas. A prevenção começa pela avaliação do risco de adquirir úlceras usando ferramentas adequadas como por exemplo é o caso da escala de Braden. A avaliação holística das feridas, passa pela avaliação cuidadosa das morbilidades do doente, avaliação cuidadosa da pele e do seu risco de fragilidade. A prevenção passa também por melhorar a literacia dos profissionais, dos doentes e cuidadores, na área das feridas, conhecer e usar protocolos de diagnóstico e tratamento. Saber elaborar um plano integral de prevenção que possa incluir todos os profissionais disponíveis e indispensáveis, incluindo, médico, enfermeiro, nutricionista, podologista, trabalhadores sociais, psicólogos, decisores, entre outros. A avaliação dos fatores de risco de dermatoporose, do envelhecimento da pele e da sua fisiopatologia devem habilitar os profissionais da equipa de saúde para as questões da prevenção das úlceras de pressão. A prevenção das UP são uma atividade ligada com a qualidade da prestação de cuidados. As UPP são adquiridas maioritariamente no domicílio pelo que parece óbvia a aposta numa estratégia de educação das famílias e cuidadores de forma a melhorar a qualidade dos cuidados prestados. Convém aqui lembrar que as pessoas em risco são as que apresentam: idade avançada; emagrecimento; com imobilidade (pessoas que permanecem muito tempo na mesma posição); que tenham diminuição da sensibilidade; com incontinência, com baixo nível de consciência; o uso de medicação para dormir. O estado geral de saúde, as existências de algumas morbilidades que tornam a pessoa mais suscetível a ter Úlceras por Pressão por exemplo: doenças cardíacas, respiratórias, diabetes, entre outras. JM | Mas afinal o que deve ser feito para prevenir as UP? MPP | Resumidamente lembro alguns tópicos importantes: 1. Observar e cuidar da pele, conhecer a sua estrutura e características; 2. Cuidados com a pele seca ou com humidade (incontinência); 3. Vestuário e roupa da cama; 4. Posicionamentos do doente; 5. Uso de dispositivos de alívio da pressão; 6. Cuidados com a alimentação; 7. Promover atividade física; 8. Tratamento da dor. Sempre que a ferida não tenha uma evolução positiva, devemos ter em conta que é necessário rever o controlo do exsudado, pensar no controlo do biofilme, das MMP, se existem sinais ou não de redução do tamanho e profundidade da ferida, mas se mesmo assim o doente com ferida não estiver controlado devemos pensar na sua referenciação para um centro especializado, depois de ouvir a opinião de cada profissional. JM | Que valências e competências devem os profissionais adquirir para atender melhor às necessidades de um grupo etário mais débil? MPP | Para melhorar as competências dos profissionais que trabalham com doentes portadores de feridas, devemos ter em conta algumas variáveis: o conhecimento individual de cada elemento da equipa, o conhecimento global da mesma na criação de autonomia e independência na tomada de decisões que beneficiem um doente com ferida. A importância de desenvolver competências do trabalho de grupo, com atenção especial pela sua liderança, é inquestionável de forma a operacionalizar uma abordagem centrada para e na pessoa com ferida, sendo o núcleo de todo o processo da tomada de decisão, é necessária a intervenção de uma equipa interdisciplinar por um líder com competências específicas na área das feridas e defensor dos interesses e necessidades da pessoa e família. A criação de um responsável por uma equipa transdisciplinar de tratamento de feridas é muito importante para a diminuição do sofrimento e da qualidade de vida dos doentes com feridas, para a diminuição do estigma destes doentes, para a diminuição do número de amputações, e diminuir a despesa com o tratamento de feridas. Esta liderança técnica deve ser protagonizada por um Gestor de Feridas, nalguns locais também chamado Embaixador da Cicatrização de Feridas (ECF) que deverá ter as seguintes competências: 1. Experiência e curriculum de prestação de cuidados específicos (prevenção/tratamento de pessoas com feridas, conhecimento de terapêuticas avançadas capacidade de tomada de decisão, capacidade de supervisão clínica); 2. Qualidade de formação especializada; formação de pares; investigação e auditoria; 3. Liderança (agente de mudança; trabalho em equipe e consultoria) 4. Gestão (seleção do material; controlo de custos). Um doente com feridas é habitualmente um doente que se impõe a si próprio alguma margilinização social, pode sentir dificuldade na integração na comunidade e solidão. JM | A solidão, tida como uma “doença invisível”, tem uma incidência acrescida na população mais vulnerável. Que consequências pode ter na Saúde Mental? MPP | A solidão é muito frequente nas pessoas com mais de 65 anos, principalmente na idade avançada e afeta negativamente vários aspetos das suas vidas, especialmente o seu bem-estar gera3.De acordo com dados da Europa e dos EUA, aproximadamente 40% dos idosos vivenciam algum tipo de solidão4. O estudo comparativo SHARE5, que cobriu 12 países europeus, incluindo Israel, examinou a solidão entre adultos mais velhos e descobriu que a solidão variava de país para país, variando de 25% na Dinamarca a 60% na Grécia, com taxas mais altas de solidão em países caracterizados por mais familismo, como Grécia, Itália e Israel. A principal causa da solidão é a experiência subjetiva pessoal, provocada por um déficit nos relacionamentos sociais significativos e próximos. Por ser uma sensação muito pessoal, a solidão, apresenta-se de forma muito variável ou até silenciosa, invisível, potencialmente perturbadora, em idosos frágeis e com isolamento social. A solidão é uma síndrome camaleónica por se apresentar de diferentes formas com consequências pessoais, familiares, comunitárias e económicas que merecem muito mais atenção do que até agora se tem dado. Estudos mostraram que o apoio social estava inversamente correlacionado com a solidão e que a falta de relações próximas, ausência de amigos, perda do cônjuge, redes de apoio social limitadas e má qualidade dos relacionamentos foram os principais fatores relacionados ao aumento da solidão6. Estudos também descobriram que a solidão variava de acordo com múltiplos fatores, como tipo de rede, saúde, composição familiar7, arranjos de moradia8 e situação económica9. Por exemplo, descobriu-se que viúvos e divorciados se sentem mais solitários do que pessoas casadas10. Vários estudos11 descobriram que a saúde e o estado funcional estavam significativamente relacionados com o aumento da solidão e que a solidão pode prejudicar o bem-estar12. A fragilidade também é comum em idosos, no entanto, a associação entre solidão e fragilidade têm sido pouco estudadas. Há evidencia na correlação nesta relação da solidão e a fragilidade em doentes na comunidade13. Sendo a solidão um novo e moderno síndrome geriátrico, vários estudos sugerem que a solidão está associada à depressão (independentemente da escala de diagnóstico utilizadas), alguns estudos transversais sugerem a ligação com depressão, ideação suicida e fragilidade. Os idosos frágeis apresentam maior risco de mortalidade, mas esse risco é ainda maior para aqueles que também estão solitários ou socialmente isolados14. JM | Qual pode ser o papel do profissional de saúde no encaminhamento destas situações, no caso da inexistência de um familiar próximo ou cuidador? MPP | Para entender a solidão e os idosos com solidão, é necessário antes de tudo conhecer esta síndrome geriátrica, clínica e social, é necessário conhecer os fatores de risco de vir a ficar em solidão, como identificar e diagnosticar, conhecer os critérios de diagnóstico e o respetivo tratamento. A solidão é uma síndrome complexa, com muitas causas, muitos fatores de risco e também com múltiplas consequências. Exatamente por estas razões, deveremos tentar compreender a solidão com uma estratégia complexa, que pode começar por aumentar o conhecimento dos intervenientes, por aumentar a investigação e a evidência científica. Acima de tudo é necessário melhorar a literacia, sobre solidão e solitude, dos profissionais, dos utentes, da família e dos cuidadores. Com este conhecimento podemos obter resultados na área da prevenção, da decisão do diagnóstico e decisão terapêutica. Mais do que falar do papel dos profissionais, devemos falar do papel da equipa dos profissionais. Para combater a solidão é necessária uma maior intervenção. Isso poderia ser mais eficaz ao abordar as suas raízes, a fim de prevenir ou minimizar as consequências negativas para a saúde coletiva, bem-estar, sociais e económicas. Porém, esta intervenção precisa de ser feita respeitando aqueles que, por qualquer motivo, preferem ficar sozinhos. Um idoso com solidão, deve ser avaliado de forma holística e usando a escala UCLA-Loneliness, traduzida e adaptada para a população portuguesa por Margarida Pocinho, Carlos Farate, Carlos Amaral Dias. Depois do diagnóstico feito e estratificado, devemos avançar se possível para o tratamento clínico e para a prescrição social. Uma pessoa em solidão não pode ficar só. JM | Existe consenso na comunidade científica/ médica naquilo que define um envelhecimento saudável? MPP | A influência de fatores biológicos, físicos, psicológicos, cognitivos, sociais, económicos e ambientais no envelhecimento torna o idoso vulnerável a eventos adversos simples ou complexos, e pode levar ao início de um processo de incapacidade e risco de dependência funcional15. A redução da autonomia dos idosos está relacionada com a redução da qualidade de vida e aumento do risco de dependência, institucionalização e morte prematura16. O impacto socioeconómico do envelhecimento depende do estado de saúde e dependência das pessoas idosas. Deste modo, prevenir a dependência e a fragilidade que a antecede torna-se uma prioridade. O envelhecimento saudável é definido como um processo multidimensional. Deve ter em conta sempre duas visões a visão extrínseca (dos profissionais, da família, dos cuidadores, dos decisores e dos políticos) e uma visão intrínseca (do idoso) ou seja o envelhecimento saudável na perspetiva de indivíduos idosos. O envelhecimento saudável ou bem-sucedido engloba as dimensões física; social; emocional; económica; cognitiva de entre outras. Rowe e Kahn (1998) apresentam três indicadores de envelhecimento saudável: baixo risco de doenças e de incapacidades funcionais; funcionamento mental e físico excelentes; e envolvimento ativo com a vida. Segundo a OMS, o envelhecimento saudável é um processo contínuo de otimização da habilidade funcional e de oportunidades para manter e melhorar a saúde física e mental, promovendo independência e qualidade de vida ao longo da vida. A OMS elegeu a década 2021-2030 com a do Envelhecimento Saudável, no sentido de criar uma oportunidade para reunir governos, sociedade civil, agências internacionais, profissionais, academia, media e setor privado para dez anos de “ações concertadas, catalíticas e colaborativas para melhorar a vida das pessoas idosas, as suas famílias e as comunidades onde vivem”. Esta década em curso, é um exemplo real do consenso das vantagens para todos os povos do envelhecimento saudável da normalização de conceitos para atingir esse desiderato. Um envelhecimento com autonomia, com independência, sem fragilidade, sem incapacidade, sem limitações e sem dependência. JM | Tendo em conta que Portugal tem uma grande percentagem da população envelhecida, em que parâmetros, no que aos cuidados de saúde diz respeito, deveria haver melhorias? MPP | Gostaria de partilhar pelo menos três problemas muito recentes que tornam Portugal, um país, irremediavelmente envelhecido e que se tem vindo a agravar há menos de uma década. Falar de envelhecimento saudável e da década de envelhecimento saudável é falar de um “não lugar”, um lugar inexistente, uma utopia. De acordo com a agência Pordata (2021), existem atualmente, em Portugal 12 Municípios que apresentam um índice de envelhecimento acima de 400 e quatro acima de 600 (Vinhais, Pampilhosa da Serra, Penamacor e Almeida), sendo que o índice de dependência é superior a 95% em 5 municípios: Alcoutim, Sabugal, Pampilhosa da Serra e Vila Velha de Rodão. Caso não sejam tomadas medidas para combater o decréscimo da população jovem, o índice de envelhecimento quase duplicará, passando para cerca de 300 idosos por cada 100 jovens, prevendo-se que tenderá a estabilizar apenas por volta do ano de 2050. Isto revela que, para que a renovação das gerações seja assegurada, é necessário que cada mulher em idade fértil tenha, pelo menos, 2,1 filhos. Em Portugal, desde 1982 que esse valor não é atingido, estando, neste momento, em 1,317. Uma outra preocupação relacionada com o envelhecimento populacional prende-se com a acentuação do padrão de litoralização, com as maiores perdas de população a observarem-se nos municípios do interior, criando situações de iniquidades de acesso aos serviços de saúde, aumento dos problemas de saúde mental condicionados pela solidão, abandono e aumento do risco social. Cerca de 50% da população residente em Portugal concentra-se em apenas 31 municípios, localizados, maioritariamente, nas Áreas Metropolitanas de Lisboa e Porto18. Em Portugal, a esperança de vida aos 65 anos é de 20,4 anos e na Europa de 19,9 anos19. Em 2017, os portugueses com 65 anos de idade esperavam viver mais 20 anos, tal como na UE no seu conjunto. Porém, cerca de 13 desses 20 anos seriam, provavelmente, vividos com alguma forma de incapacidade. Os anos com incapacidade são, em Portugal e na Europa, 13,1 e 9,9, respetivamente. Estes problemas aqui lembrados, podem e devem ser rapidamente resolvidos. Há gente em Portugal com conhecimento para isso. Fica nas mãos dos municípios e do governo central a vontade política de os resolver, assim eles queiram. REFERÊNCIAS: 1. Russo & Elixhauser, 2006; 2. Pini & Alves, 2012; 3. Victor et al., 2002; 4. Savikko et al., 2005; 5. Sundstrom et al., 2009; 6. Cacioppo et al., 2006; Cohen -Mansfield e Parpura-Gill, 2007; Routasalo et al., 2006; Yildirim e Kocabiyik, 2010; 7. Penninx et al., 1999; Tomaka et al., 2006; 8. De Jong Gierveld, 1995; 9. Mullins e outros, 1996; 10. Shiovitz-Ezra, 2010; 11. Hawkley et al., 2006; Theeke, 2007; 12. Cacioppo et al., 2006; 13. G Kojima, Ageing Research Reviews, 2022 – Elsevier; 14. Frailty Combined with Loneliness or Social Isolation: An Elevated Risk for Mortality in Later Life Emiel O. Hoogendijk, PhD; 15. Rockwood et al, 2000; 16. Lourenço RA, 2018; 17. INE, 2021; 18. Pordata, 2022; 19. Eurostat, 2020

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