Jornal Médico - A contratualização está doente

Recursos a correcções das metas à posteriori, para esconder os erros dos departamentos de contratualização, descredibilizam-na e desacreditam-na. Não podem ser aceites. Recursos a correcções das metas à posteriori, para esconder os erros dos departamentos de contratualização, descredibilizam-na e desacreditam-na. Não podem ser aceites. 2007 e 2008 Confesso que não consegui encontrar um título que exprimisse o desconforto que sinto em relação ao que se tem passado com a contratualização das USF. Na última reunião que tivemos para a contratualização do modelo B, em 10 de Outubro, perguntei pelos resultados de 2007 e porque é que ainda os não conhecíamos. Foi-nos respondido o seguinte: "Depois de uma primeira avaliação não havia nenhuma USF que tivesse cumprido, baixou-se o nível e fez-se nova avaliação e nenhuma tinha cumprido, então acertou-se com os Departamentos de Contratualização das outras ARS e baixou-se novamente o nível e nenhuma tinha atingido, pelo que se baixou novamente e mais uma vez nenhuma USF tinha cumprido, sendo que só à quinta puxada para baixo da fasquia se conseguiu que houvesse USF com direito ao incentivo institucional. Em breve iríamos receber o resultado da Contratualização.". Porque é que isto aconteceu? Porque os departamentos de contratualização das ARS, que são entidades independentes, ignoraram por completo as orientações que constam de um documento por elas escrito e publicado pela MCSP (ver Quadro 1). Ao contrário do que foi estabelecido, exigiram das USF - que ainda estavam em fase de instalação e a dar os passos num sistema informático ainda incipiente e em desenvolvimento - os valores ideais fixados pela DGS. Mais: exigiram valores que tinham a ver com a actividade dos anos anteriores (registo informático de mulheres com mamografias nos dois últimos anos e citologias nos últimos 3) em vez de, transitoriamente, fazerem a adaptação ao período em curso, conforme atempadamente propusemos. Mandaram-nos "lamber papel" ignorando a absoluta falta de tempo que temos para isso. A ignorância sobre a realidade da Medicina Geral e Familiar é o primeiro pecado dos departamentos de contratualização, salientando-se uma visão normativa da Saúde Pública que, tendo os seus méritos, precisa de conhecer os seus limites. Escrevo este artigo porque na contratualização dos indicadores financeiros de 2008, ocorrida no mês de Outubro, percebeu-se que nada tinha sido aprendido e se mantinha a mesma visão dogmática, agravada até pela imposição de metas matematicamente impossíveis. Daqui, ser minha convicção que nenhuma USF da ARSLVT irá atingir os indicadores que contratualizou e que mais uma vez se repetirá a cena de se baixar a fasquia até que alguns consigam alcançá-los. E escrevo-o, porque a contratualização é o seguro de vida das USF e do modelo em que estas se fundam. De facto, ao serem exigentes nos recursos que lhes são atribuídos e ao disporem de uma autonomia funcional irritante para o sistema burocrático com que convivem, as USF precisam de demonstrar, permanentemente, que se justifica o investimento nelas feito. A contratualização, para além do excelente estímulo constituído pelas metas, que não deixa adormecer as USF, é a única forma de demonstrar, cabalmente, a superioridade do modelo. Mas para isso, tem que ser séria e competente. Clara e transparente. Recursos a correcções das metas à posteriori, para esconder os erros dos departamentos de contratualização, descredibilizam-na e desacreditam-na. Não podem ser aceites. Mas, sendo aquele o pecado principal, existem outros graves, como por exemplo a incompreensível desconsideração manifestada para com as USF. A saber... Ausência de uma calendarização de reuniões ou de entrega de documentos, com as reuniões de contratualização a serem marcadas de uma semana para a outra, por fax e sem confirmação da sua recepção. Por outro lado, mantém-se a prática de se pedirem dados ou documentos de uma semana para a outra, inclusive em pleno mês de Agosto. Envio da carta de compromisso de 2007... Em Maio de 2008! Já agora... Quando receberemos a de 2008? Reuniões de contratualização absolutamente extemporâneas (que sentido faz contratualizarem-se os incentivos do período de Maio a Dezembro em meados de Outubro? Porque não ocorreram em Maio em simultâneo com o Plano de Acção? Porque permanecemos até Outubro sem nada saber sobre quando e como ia acontecer a contratualização?). Ausência do prometido acompanhamento. Ausência de explicações para os factos referidos acima, incluindo o se ter chegado a Outubro sem nada se saber dos resultados da contratualização de 2007 e sobre a sua eventual discussão; Ausência de resposta aos pedidos de esclarecimento feitos (de tal modo, que as USF chegam às reuniões de contratualização sem saberem os numeradores e denominadores das metas em discussão). Conhecimento errado, por parte dos elementos do DC, das regras de calculo dos vários indicadores (conforme se demonstra pela comparação entre o que nos foi dito e imposto na reunião e o que consta no documento final relativo ao calculo dos indicadores). Reuniões de contratualização às cegas, de tipo marroquino, aonde não prevalece a lógica da argumentação técnica, mas a capacidade de exaustão. Se os departamentos de contratualização (DC) fixaram previamente as metas e delas não se desviam, por que razão questionam as USF sobre quais as metas a que se autopropõem? Por que é que, em vez de um simulacro de negociação, os DC não apresentam publicamente as metas para os indicadores? 2009 Nas USF ignora-se ainda quem irá a fazer a avaliação de 2008 e quem irá fazer a contratualização de 2009 bem como quando irão ocorrer estas acções. As USF vão contratualizar 2009 com quem? Com as ARS ou com o ACES, se este já existir, como se prevê, a partir de Janeiro de 2009? Se for como ACES, qual a intervenção do DC? Semelhante à que se tem verificado, só que em vez do representante da ARS está o Presidente do ACES? Ou o DC contratualiza como o ACES e este depois com a USF sem intervenção do DC? Neste caso, na contratualização do DC com o ACES a existência de uma USF é tida em conta? São pré-fixados valores para a USF? Em caso contrário, como se guiará o ACES? Pelos valores gerais contratualizados para o CS? E os indicadores vão ser os mesmos? E como obstar a valores muito diferentes de ACES para ACES devido a diferentes sensibilidades? Indicadores Alguns dos indicadores financeiros, ou não fazem tecnicamente sentido, como por exemplo a vacinação antitetânica dos hipertensos, ou a forma dos cálculos está errada como por exemplo o número de consultas de enfermagem a grávidas, crianças até um ano de vida e no segundo ano de vida, em que se usa, na boa tradição das estatísticas opacas do SINUS, o número total de consultas a dividir pelo total de primeiras. Esquecendo-se que, em séries pequenas, os resultados estatísticos deste tipo podem não ser fiáveis, bastando por exemplo haver um número de grávidas significativo que inicie a gravidez no último trimestre do ano. Seria preferível que se usasse a % de grávidas seguidas que terminaram a gravidez no período e que tiveram seis, ou mais, consultas. Outros não estão ainda suficientemente esclarecidos, ou não têm como ser registados informaticamente (exame dos pés, gestão de regime de terapêutica ineficaz). Falta ainda esclarecer, de uma vez por todas, o que é Planeamento Familiar que necessita de consulta de enfermagem anual e o que é Saúde da Mulher que necessita apenas de seguimento médico (rastreio oncológico, vigilância de DIU, entre outros). Na nossa contratualização impuseram-nos que 25 % das mulheres dos 15 aos 49 anos deviam ter, pelo menos, uma consulta de enfermagem em Planeamento Familiar em 6 meses, o que dá 50% das mulheres dos 15 aos 49 anos num ano. Outros ainda estão inexplicavelmente em falta, como por exemplo os inquéritos de satisfação dos profissionais e dos utentes. Não se percebe porque não aparecem. Será que existe o receio de que as diferenças sejam assim tão significativas em relação ao modelo tradicional? Falta ainda um indicador directo de acessibilidade, uma das mais valias apregoadas das USF, tal como a taxa de utentes que conseguiram uma consulta num prazo de 2 a 5 dias. PS: escrevo este artigo, sem qualquer juízo de intenção relativamente a pessoas, convencido que em democracia a expressão pública de contributos é uma mais valia e que uma contratualização saudável, não só é um importante estímulo ao bom desempenho como o seguro de vida das USF e do modelo B

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