Jornal Médico - A importância do rastreio das hepatites víricas e a intervenção da MGF

Os dados da Organiza&ccedil;&atilde;o Mundial de Sa&uacute;de apontam para mais de 400 milh&otilde;es de portadores do V&iacute;rus da Hepatite B (VHB), 75% deles oriundos da &Aacute;sia e Pac&iacute;fico Os dados da Organiza&ccedil;&atilde;o Mundial de Sa&uacute;de apontam para mais de 400 milh&otilde;es de portadores do V&iacute;rus da Hepatite B (VHB), 75% deles oriundos da &Aacute;sia e Pac&iacute;fico. A doen&ccedil;a n&atilde;o &eacute; rara na Europa e nos estados Unidos da Am&eacute;rica, onde as altera&ccedil;&otilde;es dos padr&otilde;es de imigra&ccedil;&atilde;o t&ecirc;m levado a uma substancial expans&atilde;o do n&uacute;mero de casos de hepatite cr&oacute;nica B em regi&otilde;es inicialmente consideradas de baixa preval&ecirc;ncia. A n&iacute;vel mundial a hepatite B &eacute; a principal causa de tumor do f&iacute;gado e frequentemente evolui para cirrose hep&aacute;tica e insufici&ecirc;ncia hep&aacute;tica. A hist&oacute;ria natural da infec&ccedil;&atilde;o pelo VHB &eacute; diversa e vari&aacute;vel e a doen&ccedil;a terminal e o tumor do f&iacute;gado s&atilde;o respons&aacute;veis por 1 milh&atilde;o de mortes/ano e representam 5%-10% dos casos para transplante hep&aacute;tico. Existem dados seguros de que esta infec&ccedil;&atilde;o na Europa Ocidental e nos Estados Unidos diminuiu desde 1990 at&eacute; 2006. Os factores de risco para infec&ccedil;&atilde;o pelo VHB eram a exposi&ccedil;&atilde;o sexual e o uso de drogas il&iacute;citas por via endovenosa. Estes dados indicam que o programa de vacina&ccedil;&atilde;o dirigido para os grupos de risco no adulto era necess&aacute;rio para a redu&ccedil;&atilde;o da infec&ccedil;&atilde;o mas n&atilde;o suficiente. Apesar da diminui&ccedil;&atilde;o da sua incid&ecirc;ncia, a an&aacute;lise dos dados de hospitaliza&ccedil;&atilde;o relacionados com o VHB quase que duplicaram na d&eacute;cada passada. Isto pode dever-se ao atraso na implementa&ccedil;&atilde;o da vacina&ccedil;&atilde;o universal ou o aumento de fluxo de imigra&ccedil;&atilde;o das &aacute;reas end&eacute;micas ou mesmo &agrave; melhoria no diagn&oacute;stico. Na Europa Ocidental as vias de transmiss&atilde;o do VHB s&atilde;o a via sexual, particularmente naqueles com m&uacute;ltiplos parceiros, e a toxicodepend&ecirc;ncia de drogas consumidas por via endovenosas. A transmiss&atilde;o perinatal tem pouca relev&acirc;ncia e hoje, com a implementa&ccedil;&atilde;o da vacina&ccedil;&atilde;o dos rec&eacute;m-nascidos de m&atilde;es portadores do VHB, pode-se dizer que esta forma de transmiss&atilde;o est&aacute; em vias de desaparecer. Os adolescentes devem, ainda hoje, ser considerados um grupo de risco, pois os estudos mostram uma maior preval&ecirc;ncia neles, com uma queda ap&oacute;s o per&iacute;odo da adolesc&ecirc;ncia e que tem a ver com a inicia&ccedil;&atilde;o da sua actividade sexual. S&atilde;o bem-vindos os programas de sensibiliza&ccedil;&atilde;o e educa&ccedil;&atilde;o a par da implementa&ccedil;&atilde;o da vacina. A vacina&ccedil;&atilde;o, com o objectivo de reduzir drasticamente esta doen&ccedil;a, tem sido estendida aos rec&eacute;m-nascidos e &agrave;s crian&ccedil;as. A n&iacute;vel mundial, estima-se que 300 milh&otilde;es de pessoas estejam infectadas com o V&iacute;rus da hepatite C (VHC), o que constitui um problema de sa&uacute;de p&uacute;blica de enorme dimens&atilde;o e repercuss&atilde;o sobre as economias mundiais. &Eacute; a primeira causa de doen&ccedil;a hep&aacute;tica cr&oacute;nica (70% de todos os casos de hepatite cr&oacute;nica, 40% dos casos de cirrose hep&aacute;tica e 65% de carcinoma Hepatocelular - tumor primitivo do f&iacute;gado) na maioria dos pa&iacute;ses e com grande impacto nas pr&oacute;ximas d&eacute;cadas, com um aumento muito significativo do tumor primitivo do f&iacute;gado e das necessidades de transplanta&ccedil;&atilde;o hep&aacute;tica (> de 500%). Em Portugal a Doen&ccedil;a hep&aacute;tica Cr&oacute;nica &eacute; a 9&ordf; causa de morte. Estima-se que cerca de 15%-25% da Cirrose Hep&aacute;tica (CH) seja de causa viral e que pelo menos 60% do carcinoma Hepatocelular (CHC) esteja relacionado com o VHC e que a doen&ccedil;a hep&aacute;tica associada ao VHC pode ser respons&aacute;vel por, pelo menos, 10%-15% das mortes dos doentes com o VIH (v&iacute;rus da SIDA). A maioria dos estudos mostra uma maior preval&ecirc;ncia do VHC nos doentes mais idosos, com cifras pr&oacute;ximas do zero em menores de 15 anos, o que faz pensar no escasso papel da transmiss&atilde;o vertical e que factores ambientais estejam implicados na transmiss&atilde;o do v&iacute;rus. Existe uma grande dificuldade em saber a taxa real de novos casos de infec&ccedil;&atilde;o j&aacute; que esta &eacute; na grande maioria dos casos (> de 85%) assintom&aacute;tica (sem sintomas). Actualmente est&atilde;o bem identificados os factores de risco para este v&iacute;rus. A picada acidental, como poder&aacute; ocorrer entre os trabalhadores de sa&uacute;de, e os toxicodependentes que em particular permutam seringas s&atilde;o grupos de risco para o VHC. A transmiss&atilde;o sexual nas rela&ccedil;&otilde;es monog&acirc;micas, homo ou heterossexuais, &eacute; muito baixa sendo mais elevada naqueles com m&uacute;ltiplos parceiros infectados com o v&iacute;rus. A transmiss&atilde;o vertical, isto &eacute; a que ocorre na altura do parto, &eacute; escassa e &eacute; mais frequente nas mulheres coinfectadas com o v&iacute;rus da SIDA. Outras potenciais fontes de infec&ccedil;&atilde;o passam pelo "piercing", tatuagens, acupunctura, procedimentos dent&aacute;rios e no agregado familiar poder&aacute; ocorrer pela partilha de objectos cortantes contaminados com o VHC a partir do caso &iacute;ndex. Fica claro que a transmiss&atilde;o intra-familiar, sexual e vertical n&atilde;o podem explicar o elevado n&uacute;mero de Hepatites C de origem desconhecida. Aqui gostaria de salientar um aspecto, j&aacute; v&aacute;rias vezes por mim abordado, mas para o qual n&atilde;o tem sido dada a devida aten&ccedil;&atilde;o e com escasso "feedback", e que se refere &agrave; problem&aacute;tica da infec&ccedil;&atilde;o pelo v&iacute;rus da Hepatite C e o servi&ccedil;o militar nas ex-col&oacute;nias portuguesas. Numa tarde do m&ecirc;s de Maio do ano 2000 atendi o senhor a que chamarei senhor P. B. e que me consultou por altera&ccedil;&otilde;es permanentes das transaminases desde que no long&iacute;nquo ano de 1971 efectuava o servi&ccedil;o militar em Angola. Referia igualmente que uns meses antes de eu o observar lhe tinha sido efectuado o diagn&oacute;stico de Hepatite C. No inqu&eacute;rito que lhe fiz, numa tentativa de identificar a fonte de infec&ccedil;&atilde;o, apenas referia ter sido sujeito a "vacinas" quando iniciou o servi&ccedil;o militar e antes de partir para a sua comiss&atilde;o em Angola, numa altura em que Portugal se encontrava em guerra com os movimentos de liberta&ccedil;&atilde;o das ex-col&oacute;nias. Era naquela altura pr&aacute;tica corrente a vacina&ccedil;&atilde;o em massa, quer quando iniciavam a recruta, quer fundamentalmente quando se deslocavam para as ex-col&oacute;nias, Angola, Mo&ccedil;ambique e Guin&eacute;. Este facto foi confirmado pelo doente, referindo que a mesma agulha era utilizada em diferentes mancebos que eram colocados em fila. Se um estivesse infectado com um v&iacute;rus &eacute; f&aacute;cil perceber que os seguintes seriam inoculados com o mesmo v&iacute;rus, que poderia ser tanto o VHC como o v&iacute;rus da hepatite B. Se atentarmos que a Hepatite C em mais de 90% dos casos se perfilha como doen&ccedil;a assintom&aacute;tica, &eacute; f&aacute;cil compreender que existir&atilde;o em Portugal e particularmente entre os ex-combatentes da guerra do ultramar, um n&uacute;mero ainda significativo de indiv&iacute;duos infectados com o VHC e n&atilde;o identificados. Estes factos t&ecirc;m-me levado a alertar as entidades competentes e em particular a Associa&ccedil;&atilde;o dos Ex-combatentes, para a necessidade urgente de se efectuar o despiste da Hepatite C nos antigos combatentes da guerra colonial e que se contam aos milhares, de forma a impedir que doen&ccedil;as silenciosas possam evoluir para formas mais graves, como a cirrose hep&aacute;tica e a sua complica&ccedil;&atilde;o major: o tumor do f&iacute;gado. A import&acirc;ncia desta chamada de aten&ccedil;&atilde;o deriva que se prev&ecirc; para esta d&eacute;cada o crescimento destas duas formas de doen&ccedil;a entre os 60-80% associadas ao VHC. N&atilde;o s&oacute; estamos a prevenir dramas humanos e sociais decorrentes desta infec&ccedil;&atilde;o, como a prevenir custos econ&oacute;micos excessivos que o estado portugu&ecirc;s ter&aacute; de suportar, num futuro pr&oacute;ximo, pelas complica&ccedil;&otilde;es derivadas daquelas doen&ccedil;as. Uma outra forma de transmiss&atilde;o passa pelas tatuagens. Apesar das promessas n&atilde;o existe actualmente regulamenta&ccedil;&atilde;o sobre esta actividade pelas entidades competentes, pois embora quem a efectue publicite que tudo est&aacute; de acordo com as normas, lembro por exemplo que as tintas utilizadas n&atilde;o s&atilde;o descart&aacute;veis, pois existe a ideia que a transmiss&atilde;o dos v&iacute;rus &eacute; apenas pelo outro material. Os fluxos migrat&oacute;rios descontrolados dos pa&iacute;ses em vias de desenvolvimento s&atilde;o mais recentes e estima-se que 20 milh&otilde;es de imigrantes que vivem na Uni&atilde;o Europeia chegaram durante os &uacute;ltimos 15 anos. Um n&uacute;mero significativo escapa aos servi&ccedil;os nacionais de sa&uacute;de e ao controle nomeadamente da infec&ccedil;&atilde;o pelo VHB e VHC cuja preval&ecirc;ncia &eacute; muito elevada nos pa&iacute;ses de origem. Estudos recentes sugerem que na Holanda a popula&ccedil;&atilde;o imigrante contribui para 50% da preval&ecirc;ncia da infec&ccedil;&atilde;o pelo VHC e um estudo oriundo da Alemanha revela que pelo menos 12% dos indiv&iacute;duos infectados e dadores de sangue de primeira vez eram imigrantes de zonas end&eacute;micas. Em Portugal a imigra&ccedil;&atilde;o contribui para 5.2% de toda popula&ccedil;&atilde;o, a maioria oriunda de Africa e outros pa&iacute;ses com elevada preval&ecirc;ncia das infec&ccedil;&otilde;es Viricas e colocando os mesmos problemas que nos outros pa&iacute;ses da comunidade europeia. Este &eacute; um tema que deveria ser debatido pelos diferentes candidatos &agrave;s elei&ccedil;&otilde;es para o Parlamento Europeu, pois n&atilde;o &eacute; do meu conhecimento que alguma vez tenham sido confrontados com esta situa&ccedil;&atilde;o, que p&otilde;e s&eacute;rios problemas de sa&uacute;de p&uacute;blica. Enquanto m&eacute;dico na minha actividade privada e hospitalar, onde j&aacute; observei v&aacute;rias centenas de doentes infectados com o v&iacute;rus da Hepatite C e V&iacute;rus da Hepatite B &eacute;, ainda e infelizmente, o medo da doen&ccedil;a que mais se sente nos doentes que me consultam e no que concerne &agrave; falta de informa&ccedil;&atilde;o quanto &agrave;s formas de transmiss&atilde;o do v&iacute;rus e &agrave;s possibilidades de prevenir e de cura que hoje j&aacute; existe. As informa&ccedil;&otilde;es que chegam aos doentes s&atilde;o muitas vezes distorcidas e com falta de rigor cientifico. Aqui toma particular import&acirc;ncia a Medicina Geral e Familiar. Os cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios s&atilde;o a porta de entrada para o Servi&ccedil;o Nacional de Sa&uacute;de, onde os utentes tomam contacto pela primeira vez com os m&eacute;dicos de fam&iacute;lia que desempenham um papel fundamental na sa&uacute;de da popula&ccedil;&atilde;o portuguesa e em particular na preven&ccedil;&atilde;o e diagn&oacute;stico das hepatites v&iacute;ricas. Da minha exposi&ccedil;&atilde;o fica claro que a interven&ccedil;&atilde;o da medicina geral e familiar, atrav&eacute;s do m&eacute;dico de fam&iacute;lia &eacute; deveras relevante nesta &aacute;rea e particularmente junto dos grupos considerados de risco, nomeadamente os imigrantes, popula&ccedil;&atilde;o um pouco esquecida, no ex-combatentes da "guerra do ultramar", todos aqueles trasfundidos antes de 1990, os toxicodependentes, e naqueles com comportamento sexual de risco. A sua ac&ccedil;&atilde;o passa pelo diagn&oacute;stico precoce das infec&ccedil;&otilde;es viricas, no despiste da doen&ccedil;a e na sua preven&ccedil;&atilde;o. &Eacute; determinante a sua ac&ccedil;&atilde;o para que o programa de vacina&ccedil;&atilde;o para a Hepatite B seja cumprido e na aus&ecirc;ncia de vacina para a Hepatite C &eacute; fundamental o seu papel nos conselhos sob as formas de transmiss&atilde;o e como as prevenir. As informa&ccedil;&otilde;es que chegam aos doentes s&atilde;o muitas vezes distorcidas e com falta de rigor cientifico. Aqui toma particular import&acirc;ncia a Medicina Geral e Familiar, assim como as associa&ccedil;&otilde;es de doentes, como o SOS hepatites e criarem-se elos de liga&ccedil;&atilde;o com sociedades cientificas como a Sociedade Portuguesa de Hepatologia, de forma a que educa&ccedil;&atilde;o e informa&ccedil;&atilde;o da popula&ccedil;&atilde;o possa chegar de uma forma muito objectiva e clara. Este &eacute; deveras relevante porque at&eacute; hoje pouco se tem conseguido neste campo e poder-se-&aacute; desta forma suprir aquelas lacunas e fazendo chegar uma informa&ccedil;&atilde;o actual e rigorosa. Fernando Ramalho Chefe de Servi&ccedil;o de Gastrenterologia e Professor da Faculdade de Medicina de Lisboa. Respons&aacute;vel da Unidade de Hepatologia do Hospital de Santa Maria.

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