Jornal Médico - Que papel para os cuidados de saúde primários?

Foi aprovada a segunda vers&atilde;o do Programa Nacional de Cuidados Paliativos, seis anos ap&oacute;s a primeira vers&atilde;o... Foi aprovada a segunda vers&atilde;o do Programa Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP), seis anos ap&oacute;s a primeira vers&atilde;o. O PNCP estabelece, como prioridade, promover o acesso dos doentes aos cuidados paliativos o mais pr&oacute;ximo poss&iacute;vel da sua &aacute;rea de resid&ecirc;ncia. A acessibilidade e proximidade das popula&ccedil;&otilde;es, que caracterizam os CSP, s&atilde;o fundamentais para garantir o melhor acompanhamento dos doentes em fim de vida. Contudo, as necessidades dos doentes e das fam&iacute;lias s&atilde;o complexas e exigem forma&ccedil;&atilde;o espec&iacute;fica. O PNCP sublinha a necessidade de forma&ccedil;&atilde;o dos profissionais de CSP como forma de dissemina&ccedil;&atilde;o de conhecimentos e consequente incremento da qualidade das ac&ccedil;&otilde;es paliativas. Na minha opini&atilde;o, o est&aacute;gio em Medicina Paliativa deveria ser obrigat&oacute;rio para todos os internos de MGF e durar pelo menos 2 a 3 meses. Actualmente, existem algumas dezenas de equipas de cuidados continuados integrados (ECCI) em funcionamento nos agrupamentos de centros de sa&uacute;de (ACES) e apenas uma equipa comunit&aacute;ria de suporte em cuidados paliativos - ECSCP (contactos dispon&iacute;veis em www.apcp.com.pt). At&eacute; agora, a prioridade da Unidade de Miss&atilde;o dos Cuidados Continuados foi a cria&ccedil;&atilde;o de camas em hospitais e n&atilde;o a cria&ccedil;&atilde;o de equipas comunit&aacute;rias, o que contraria o argumento da proximidade aos doentes e fam&iacute;lias. O PNCP salienta a import&acirc;ncia da presta&ccedil;&atilde;o de cuidados paliativos em fases cada vez mais precoces da doen&ccedil;a de acordo com as necessidades dos doentes, f&iacute;sicas ou psicossociais. Tenho constatado a excessiva burocracia que envolve a referencia&ccedil;&atilde;o de doentes a unidades de cuidados paliativos da RNCCI, algo que faz perder o timing certo. Muitos doentes s&atilde;o referenciados nos &uacute;ltimos dias de vida e instalou-se a ideia que os doentes v&atilde;o para estas unidades para morrer. A falta de respostas na comunidade tamb&eacute;m faz com que n&atilde;o existam alternativas ao internamento, se a complexidade da situa&ccedil;&atilde;o n&atilde;o puder ser resolvida pela equipa dos CSP. Mobiliza&ccedil;&atilde;o de MF para equipas &eacute; tarefa dif&iacute;cil O documento considera aceit&aacute;vel que uma percentagem significativa de doentes a necessitar de cuidados paliativos sejam internados em unidades de longa dura&ccedil;&atilde;o por n&atilde;o necessitarem de um controlo sintom&aacute;tico intensivo. Estas unidades n&atilde;o requerem visita m&eacute;dica di&aacute;ria e, caso surja algum problema, os enfermeiros enviam os doentes imediatamente para os hospitais de agudos, onde os doentes acabam por morrer (em sofrimento). O PNCP assume que a referencia&ccedil;&atilde;o para unidades de cuidados paliativos demora menos de 15 dias, o que para quem apresenta um problema urgente (ou poucos dias de vida) pode revelar-se uma eternidade. A dispers&atilde;o geogr&aacute;fica das popula&ccedil;&otilde;es, nalgumas &aacute;reas do pa&iacute;s, exige que as equipas de cuidados paliativos sejam flex&iacute;veis e prestem cuidados a n&iacute;vel comunit&aacute;rio, hospitalar ou em unidades da RNCCI. Em &aacute;reas com elevada densidade populacional, &eacute; salientada a necessidade de cria&ccedil;&atilde;o de equipas comunit&aacute;rias de suporte em cuidados paliativos (ECSCP). Estas equipas actuam a n&iacute;vel ambulat&oacute;rio e em unidades da RNCCI. O documento assume a dificuldade de cria&ccedil;&atilde;o de equipas comunit&aacute;rias de suporte em cuidados paliativos pela escassez de recursos humanos e estabelece que este papel caber&aacute; inicialmente &agrave;s equipas de cuidados continuados integrados (ECCI). Em minha opini&atilde;o, a presta&ccedil;&atilde;o de cuidados aos doentes e &agrave;s fam&iacute;lias &eacute; da responsabilidade do seu m&eacute;dico de fam&iacute;lia e restante equipa dos CSP em articula&ccedil;&atilde;o com o m&eacute;dico assistente hospitalar. As equipas de cuidados continuados integrados - ou comunit&aacute;rias de suporte em cuidados paliativos - n&atilde;o devem substituir o trabalho dos m&eacute;dicos assistentes, mas complement&aacute;-lo &agrave; medida que a complexidade da situa&ccedil;&atilde;o o justifique. Esta interven&ccedil;&atilde;o poder&aacute; ser atrav&eacute;s de aconselhamento e/ou presta&ccedil;&atilde;o directa de cuidados, por solicita&ccedil;&atilde;o do m&eacute;dico assistente. N&atilde;o &eacute; f&aacute;cil mobilizar m&eacute;dicos de fam&iacute;lia para integrar as ECCI a tempo parcial, pela sobrecarga assistencial dos CSP e ainda menos ser&aacute; mobilizar m&eacute;dicos a tempo inteiro para as ECSCP. Tenho conhecimento de que alguns m&eacute;dicos das ECCI trabalham nelas em contexto de horas extraordin&aacute;rias, em acumula&ccedil;&atilde;o com o hor&aacute;rio normal. N&atilde;o me parece poss&iacute;vel conseguir trabalhar de forma interdisciplinar desta maneira. Forma&ccedil;&atilde;o deve ser prolongada e vasta O documento estabelece que o trabalho do m&eacute;dico das ECSCP &eacute; a tempo inteiro e exige forma&ccedil;&atilde;o "diferenciada". Ou seja, ter&aacute; de ter forma&ccedil;&atilde;o te&oacute;rica e experi&ecirc;ncia pr&aacute;tica. Em minha opini&atilde;o, esta autonomia consegue-se apenas com forma&ccedil;&atilde;o te&oacute;rica a n&iacute;vel de p&oacute;s-gradua&ccedil;&atilde;o e com anos de trabalho em cuidados paliativos. Ou seja, ningu&eacute;m consegue ser aut&oacute;nomo em cuidados paliativos com forma&ccedil;&atilde;o de semanas, ou de alguns meses. N&atilde;o &eacute; admiss&iacute;vel que trabalhem m&eacute;dicos em equipas comunit&aacute;rias de suporte em cuidados paliativos com um n&iacute;vel de forma&ccedil;&atilde;o b&aacute;sico. Tal n&atilde;o &eacute; compat&iacute;vel com as necessidades dos doentes e &eacute; um descr&eacute;dito para os cuidados paliativos. O documento reitera, tamb&eacute;m, a necessidade de forma&ccedil;&atilde;o dos profissionais que venham a trabalhar em equipas de cuidados continuados integrados ou equipas comunit&aacute;rias de suporte em cuidados paliativos. Explicita que t&ecirc;m de ser criadas as condi&ccedil;&otilde;es para que a forma&ccedil;&atilde;o te&oacute;rica e os est&aacute;gios pr&aacute;ticos sejam realizados. Tal representa uma mais-valia, pois existem limites para a carolice e ningu&eacute;m consegue manter-se por muito tempo a realizar est&aacute;gios volunt&aacute;rios no seu tempo extra-laboral (ou, como acontece em alguns casos, a pedir licen&ccedil;a sem vencimento para estagiar alguns meses num servi&ccedil;o de cuidados paliativos). No meu caso, a op&ccedil;&atilde;o de trabalhar em cuidados paliativos obrigou-me a rescindir o contrato como MF e a ir trabalhar a tempo inteiro para um servi&ccedil;o de cuidados paliativos, durante tr&ecirc;s anos. De outra maneira, n&atilde;o me seria poss&iacute;vel trabalhar com autonomia nesta &aacute;rea. O PNCP &eacute; omisso quanto ao tempo de forma&ccedil;&atilde;o pr&aacute;tica para adquirir autonomia. Bem sei que o &oacute;ptimo &eacute; inimigo do bom, mas gostaria que as pessoas tivessem cuidados no fim da vida t&atilde;o bons como os que tiveram quando nasceram. Outro obst&aacute;culo &eacute; a necessidade de existir, n&atilde;o apenas um m&eacute;dico, mas v&aacute;rios, para assegurar a continuidade de cuidados nas equipas. Tamb&eacute;m n&atilde;o &eacute; poss&iacute;vel tomar decis&otilde;es dif&iacute;ceis de forma isolada, nem garantir a forma&ccedil;&atilde;o continua. A s&iacute;ndrome do cavaleiro branco, que sozinho resolve todos os problemas, &eacute; caminho certo para o burnout. O acesso &agrave; medica&ccedil;&atilde;o &eacute; outro ponto referido no PNCP, pois n&atilde;o &eacute; poss&iacute;vel fazer omeletas sem ovos e n&atilde;o existem nas farm&aacute;cias de oficina f&aacute;rmacos essenciais comparticipados como, por exemplo, morfina em solu&ccedil;&atilde;o inject&aacute;vel, haloperidol regular, ou midazolam. Em conclus&atilde;o, o novo PNCP refere pontos fundamentais a n&iacute;vel das necessidades de forma&ccedil;&atilde;o, acesso a medica&ccedil;&atilde;o e cria&ccedil;&atilde;o de equipas comunit&aacute;rias. D&aacute; os argumentos necess&aacute;rios para que os m&eacute;dicos que se queiram dedicar a esta &aacute;rea possam reivindicar tempo para forma&ccedil;&atilde;o te&oacute;rica e pr&aacute;tica. Afirma, ainda, a import&acirc;ncia das ECSP na forma&ccedil;&atilde;o e presta&ccedil;&atilde;o de cuidados. Apresenta, todavia, como principal lacuna, a defini&ccedil;&atilde;o dos crit&eacute;rios para o funcionamento das equipas comunit&aacute;rias de suporte em cuidados paliativos e afirma que a sua cria&ccedil;&atilde;o &eacute; dif&iacute;cil. Sugere, por &uacute;ltimo, que este papel dever&aacute; ser desempenhado por ECCI, estruturas sem m&eacute;dicos de fam&iacute;lia a tempo inteiro e com forma&ccedil;&atilde;o que lhes confira autonomia na presta&ccedil;&atilde;o de cuidados a doentes em fim de vida. Jos&eacute; Eduardo Oliveira Especialista em Cl&iacute;nica Geral P&oacute;s-graduado em Cuidados Paliativos Servi&ccedil;o de Cuidados Paliativos - IPO, Porto.

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