Jornal Médico - Ainda a pandemia de gripe: alarme ou alerta?

Na &uacute;ltima edi&ccedil;&atilde;o do JMF (n&ordm; 195 de 1 de Setembro) foi publicado um artigo da autoria do Dr. Juan Gerv&aacute;s, distinto Colega m&eacute;dico de fam&iacute;lia espanhol... Na &uacute;ltima edi&ccedil;&atilde;o do JMF (n&ordm; 195 de 1 de Setembro) foi publicado um artigo da autoria do Dr. Juan Gerv&aacute;s, distinto Colega m&eacute;dico de fam&iacute;lia espanhol, intitulado "O fim da pandemia de gripe: do erro ao esquecimento, uma pol&iacute;tica imprudente que n&atilde;o pode ficar impune". Como m&eacute;dico especialista em sa&uacute;de p&uacute;blica, directamente envolvido no planeamento, prepara&ccedil;&atilde;o e resposta pand&eacute;micas a n&iacute;vel regional (ARS Centro) e nacional (no &acirc;mbito do Plano de Conting&ecirc;ncia Nacional da Direc&ccedil;&atilde;o-Geral da Sa&uacute;de) n&atilde;o me permito &agrave; apatia perante as afirma&ccedil;&otilde;es proferidas N&atilde;o obstante n&atilde;o o conhecer pessoalmente, quero expressar publicamente o meu apre&ccedil;o intelectual e cient&iacute;fico pelo Dr. Juan Gerv&aacute;s - autor que tive a oportunidade de citar num artigo publicado em 2005 na Revista Portuguesa de Sa&uacute;de P&uacute;blica (vol. 23, n&ordm; 1) subordinado &agrave; preven&ccedil;&atilde;o quatern&aacute;ria. Creio ter sido, desta forma, um dos primeiros autores em Portugal a divulgar este novo n&iacute;vel de preven&ccedil;&atilde;o em sa&uacute;de ("preven&ccedil;&atilde;o da iatrogenia" ou preven&ccedil;&atilde;o do intervencionismo m&eacute;dico inapropriado, porque excessivo ou n&atilde;o justificado), descrito por Jamoulle & Roland em 1995 e divulgado, no pa&iacute;s vizinho, por este Colega. Este mesmo apre&ccedil;o obriga-me a comentar algumas das afirma&ccedil;&otilde;es proferidas, n&atilde;o sem antes me permitir a coment&aacute;rios preliminares. Em primeiro lugar, a avalia&ccedil;&atilde;o do risco que fundamentou os planos de conting&ecirc;ncia nacionais baseou-se na melhor evid&ecirc;ncia cient&iacute;fica dispon&iacute;vel, ainda que eventual e precaucionariamente "enviesada" pela elevada virul&ecirc;ncia do v&iacute;rus avi&aacute;rio H5N1 - que, como &eacute; sabido, motivou o alerta da OMS quanto a uma nova pandemia de gripe - e pelo impacte da pandemia de gripe A(H1N1)1918 ("gripe pneum&oacute;nica"). No entanto e por defini&ccedil;&atilde;o, a emerg&ecirc;ncia de um v&iacute;rus pand&eacute;mico &eacute; imprevis&iacute;vel sendo, igualmente, imprevis&iacute;vel o curso de uma pandemia de gripe e o seu impacte em Sa&uacute;de P&uacute;blica. Este &uacute;ltimo &eacute; condicionado, n&atilde;o s&oacute; pela virul&ecirc;ncia do agente infeccioso, mas tamb&eacute;m pela vulnerabilidade da popula&ccedil;&atilde;o (correspondente &agrave; preval&ecirc;ncia de indiv&iacute;duos com risco acrescido de complica&ccedil;&otilde;es) e, a jusante, pela resposta dos sistemas de sa&uacute;de. A estrat&eacute;gia para controlar esta incerteza consistiu na elabora&ccedil;&atilde;o de cen&aacute;rios que, longe de serem previs&otilde;es, foram instrumentos de planeamento tendo como objectivo "preparar para o pior e esperar o melhor". Felizmente, o terr&iacute;fico cen&aacute;rio verificado quando da pandemia de gripe de 1918 (provocada por um v&iacute;rus H1N1 essencialmente avi&aacute;rio e, por esse motivo, particularmente letal porque mal adaptado &agrave; esp&eacute;cie humana) n&atilde;o se verificou nem foi, t&atilde;o pouco, considerado prov&aacute;vel pelas autoridades de sa&uacute;de portuguesas; tal n&atilde;o configura, no meu entender, uma desilus&atilde;o, bem pelo contr&aacute;rio. L&uacute;cio Meneses de Almeida, m&eacute;dico especialista em Sa&uacute;de P&uacute;blica No que diz respeito &agrave; gest&atilde;o do risco, o "princ&iacute;pio da precau&ccedil;&atilde;o" &eacute; tanto mais pertinente quanto mais escassa a evid&ecirc;ncia cient&iacute;fica dispon&iacute;vel. Ora acontecimentos emergentes, como as doen&ccedil;as provocadas por v&iacute;rus completamente novos cursam, por defini&ccedil;&atilde;o, com uma evid&ecirc;ncia escassa ou mesmo ausente. N&atilde;o comento a avalia&ccedil;&atilde;o efectuada pelo Dr. Juan Gerv&aacute;s no que diz respeito &agrave; gest&atilde;o da pandemia de gripe pelos servi&ccedil;os de sa&uacute;de espanh&oacute;is e pelas autoridades de sa&uacute;de daquele pa&iacute;s, porque desconhecedor de tal realidade. No que diz respeito a Portugal, o papel das autoridades de sa&uacute;de e m&eacute;dicos de sa&uacute;de p&uacute;blica foi reconhecido pela generalidade dos parceiros, quer no que diz respeito ao esclarecimento e informa&ccedil;&atilde;o do p&uacute;blico em geral e p&uacute;blicos sectoriais quer no que diz respeito &agrave; gest&atilde;o desta emerg&ecirc;ncia global em sa&uacute;de p&uacute;blica - em especial no per&iacute;odo da chamada "conten&ccedil;&atilde;o". Por outro lado, a resposta pand&eacute;mica portuguesa, ao contr&aacute;rio do porventura verificado em Espanha, foi objecto de uma constante adequa&ccedil;&atilde;o &agrave; evid&ecirc;ncia epidemiol&oacute;gica gerada a n&iacute;vel internacional e &agrave; situa&ccedil;&atilde;o nacional. As medidas preconizadas pelos servi&ccedil;os de sa&uacute;de p&uacute;blica e autoridades de sa&uacute;de em Portugal tiveram sempre em considera&ccedil;&atilde;o o seu potencial efeito disruptivo, que se pretendeu evitar a todo o custo - conforme expresso no Plano de Conting&ecirc;ncia Nacional da Direc&ccedil;&atilde;o-Geral da Sa&uacute;de (Lisboa, Mar&ccedil;o de 2007) e, muito em particular, no seu plano espec&iacute;fico de Medidas de Sa&uacute;de P&uacute;blica. N&atilde;o comento teorias conspirativas e alegadas "for&ccedil;as nebulosas" como motores de uma resposta excessiva, porque desprovidas de fundamenta&ccedil;&atilde;o que considero cred&iacute;vel. Quanto ao "esbanjamento" de dinheiro, num contexto de crise econ&oacute;mica e financeira global, chamo a aten&ccedil;&atilde;o para que muitos dos gastos em todo o processo de prepara&ccedil;&atilde;o e resposta pand&eacute;micas disseram respeito &agrave; capacita&ccedil;&atilde;o do p&uacute;blico em geral - e mesmo dos profissionais de sa&uacute;de - relativamente a medidas de preven&ccedil;&atilde;o e controlo da infec&ccedil;&atilde;o como a lavagem das m&atilde;os ou a chamada etiqueta respirat&oacute;ria. Atendendo a que s&atilde;o medidas inespec&iacute;ficas, aplic&aacute;veis a muitas outras doen&ccedil;as de transmiss&atilde;o interpessoal, tratou-se de um "investimento" a longo prazo. Se d&uacute;vidas houvesse quanto a este facto, bastaria deslocarmo-nos aos estabelecimentos de ensino do nosso Pa&iacute;s para constatar, em especial junto dos mais novos, uma maior capacita&ccedil;&atilde;o relativamente a estes comportamentos saud&aacute;veis. Tratou-se, verdadeiramente, de um investimento em "cuidados de sa&uacute;de p&uacute;blica", pouco usual em Portugal face ao primado dos cuidados curativos ("imediatistas") relativamente aos cuidados preventivos, de dif&iacute;cil nexo de causalidade entre a interven&ccedil;&atilde;o e o desfecho pretendido. Alertar sem alarmar. &Eacute; este o principal desafio de quem comunica o risco associado a um acontecimento com impacte na sa&uacute;de das popula&ccedil;&otilde;es. Comunicar o risco implica traduzir, de forma eficaz porque compreens&iacute;vel, o conhecimento cient&iacute;fico emergente e, assim, contribuir para a efectividade do processo, traduzida pela adop&ccedil;&atilde;o de comportamentos e atitudes apropriados (incluindo a percep&ccedil;&atilde;o do risco) pelo p&uacute;blico-alvo. Quando falamos de um p&uacute;blico-alvo heterog&eacute;neo e desconhecedor, na sua esmagadora maioria, dos fundamentos do conhecimento veiculado, &eacute; f&aacute;cil compreender o melindre de tal processo em Sa&uacute;de P&uacute;blica. Da&iacute; que a comunica&ccedil;&atilde;o do risco em sa&uacute;de p&uacute;blica seja um processo especializado, porque interactivo e fazendo uso de compet&ecirc;ncias cient&iacute;ficas, relacionais e comunicacionais (mediatizadas) que, isoladamente e no seu conjunto potenciador, v&atilde;o ditar o desfecho do processo. Como refere o Colega Dr. Juan Gerv&aacute;s, e muito bem, a efectividade da comunica&ccedil;&atilde;o do risco assenta no pressuposto da confian&ccedil;a entre as partes envolvidas (stakeholders). Considero que, no nosso Pa&iacute;s, se estabeleceram pontes com sectores tradicionalmente "refract&aacute;rios" aos servi&ccedil;os operativos de sa&uacute;de p&uacute;blica como &eacute; o caso do sector hospitalar; no entanto, observaram-se comportamentos de aut&ecirc;ntico "terrorismo psicol&oacute;gico" - n&atilde;o por parte das autoridades de sa&uacute;de, que cumpriram a sua miss&atilde;o de ajustamento da percep&ccedil;&atilde;o do risco em fun&ccedil;&atilde;o da evid&ecirc;ncia cient&iacute;fica e epidemiol&oacute;gica do momento - mas por parte de correntes de opini&atilde;o que promoveram a descren&ccedil;a (desprovida de evid&ecirc;ncia cient&iacute;fica) relativamente &agrave; efic&aacute;cia e seguran&ccedil;a da vacina pand&eacute;mica. Estes movimentos traduzem um fen&oacute;meno relativamente prevalente noutros pa&iacute;ses, denominado "invers&atilde;o da percep&ccedil;&atilde;o do risco", que come&ccedil;a a assumir uma express&atilde;o preocupante, ainda que epis&oacute;dica e circunstancial, em Portugal. Consiste na sobrevaloriza&ccedil;&atilde;o de eventuais efeitos n&atilde;o desejados vacinais em rela&ccedil;&atilde;o &agrave;s consequ&ecirc;ncias de doen&ccedil;as n&atilde;o percepcionadas como graves, porque praticamente inexistentes ou benignas. Se em algumas doen&ccedil;as evit&aacute;veis pela vacina&ccedil;&atilde;o a (r)escusa vacinal &eacute; "aceit&aacute;vel" em virtude da imunidade de grupo existente, numa doen&ccedil;a emergente de transmiss&atilde;o inter-pessoal evit&aacute;vel pela vacina&ccedil;&atilde;o tal &eacute; preocupante (em especial nas fases iniciais de uma epidemia), sendo, em todos os casos, inaceit&aacute;vel quando referente a profissionais de sa&uacute;de - pela obriga&ccedil;&atilde;o &eacute;tica da salvaguarda da sa&uacute;de dos seus doentes. Infelizmente, em algumas situa&ccedil;&otilde;es, estes movimentos anti-vacinais foram integrados por profissionais de sa&uacute;de que, pela sua especial visibilidade social, assumiram o papel de amplificadores de uma estrat&eacute;gia de objectivos n&atilde;o definidos, mas terrorista no seu desfecho. Uma das obriga&ccedil;&otilde;es de qualquer m&eacute;dico no exerc&iacute;cio da sua profiss&atilde;o consiste na colabora&ccedil;&atilde;o com as autoridades de sa&uacute;de (no nosso Pa&iacute;s igualmente m&eacute;dicos) na defesa da sa&uacute;de p&uacute;blica, colocando-se &agrave; sua disposi&ccedil;&atilde;o em caso de epidemia e cumprindo as suas determina&ccedil;&otilde;es (artigo 113&ordm; do C&oacute;digo Deontol&oacute;gico da Ordem dos M&eacute;dicos Portugueses). N&atilde;o obstante desconhecer os preceitos &eacute;ticos e deontol&oacute;gicos de outros pa&iacute;ses, n&atilde;o posso deixar de estranhar os apelos &agrave; "desobedi&ecirc;ncia" expressos pelo Dr. Juan Gerv&aacute;s face &agrave; universalidade da Arte e profiss&atilde;o m&eacute;dicas e ao facto de que, em qualquer sociedade organizada, a gest&atilde;o apropriada de uma amea&ccedil;a &agrave; sa&uacute;de p&uacute;blica pressup&otilde;e a concerta&ccedil;&atilde;o da resposta, alicer&ccedil;ada nas recomenda&ccedil;&otilde;es das autoridades competentes, incompat&iacute;vel com interven&ccedil;&otilde;es individualistas porque n&atilde;o efectivas e promotoras da inseguran&ccedil;a do p&uacute;blico em geral. Ignorar as recomenda&ccedil;&otilde;es e conselhos das autoridades competentes e difundir mensagens contr&aacute;rias atrav&eacute;s de meios de comunica&ccedil;&atilde;o como a internet ou as redes sociais s&atilde;o sugest&otilde;es que geram, junto do p&uacute;blico, a confus&atilde;o e o alarme e, simultaneamente, colidem com princ&iacute;pios &eacute;ticos fundamentais. A confian&ccedil;a do p&uacute;blico nas autoridades de sa&uacute;de, alegadamente perdida no decurso da pandemia de gripe A(H1N1)2009, depende n&atilde;o s&oacute; da (suposta) compet&ecirc;ncia das decis&otilde;es tomadas mas tamb&eacute;m da qualidade da rela&ccedil;&atilde;o entre os diversos profissionais envolvidos - no caso espec&iacute;fico dos m&eacute;dicos, da rela&ccedil;&atilde;o entre as autoridades de sa&uacute;de e os cl&iacute;nicos. As eventuais discord&acirc;ncias devem ser dirimidas entre m&eacute;dicos e n&atilde;o na "pra&ccedil;a p&uacute;blica" conforme sugerido em situa&ccedil;&otilde;es similares futuras; se este preceito &eacute; de respeitar na gest&atilde;o de situa&ccedil;&otilde;es cl&iacute;nicas (individuais), tal &eacute; absolutamente essencial quando da gest&atilde;o de acontecimentos com impacte em Sa&uacute;de P&uacute;blica e, muito em particular, perante epidemias por doen&ccedil;as de transmiss&atilde;o inter-pessoal, em que o comportamento do p&uacute;blico &eacute; uma das mais importantes medidas de preven&ccedil;&atilde;o e controlo. &Agrave; semelhan&ccedil;a dos jogos de futebol, &eacute; f&aacute;cil, agora que terminou a pandemia, criticar os "treinadores" pelas medidas implementadas num cen&aacute;rio de enorme press&atilde;o medi&aacute;tica e social - que levou a que alguns pa&iacute;ses, cedendo ao populismo, adquirissem um contingente vacinal correspondente &agrave; totalidade da popula&ccedil;&atilde;o - e de incerteza cient&iacute;fica inerente a qualquer doen&ccedil;a emergente. Revisitamos, desta forma, a "est&oacute;ria" de "O velho, o rapaz e o burro" ou o c&eacute;lebre ad&aacute;gio popular "Preso por ter c&atilde;o, preso por n&atilde;o ter". Da minha parte, tenho a consci&ecirc;ncia tranquila quanto a ter apreciado criticamente a evid&ecirc;ncia cient&iacute;fica dispon&iacute;vel e de me ter colocado, como m&eacute;dico e como especialista em sa&uacute;de p&uacute;blica, ao dispor das autoridades e servi&ccedil;os competentes no &acirc;mbito da resposta nacional &agrave; declara&ccedil;&atilde;o, pela OMS, de uma emerg&ecirc;ncia global de car&aacute;cter epid&eacute;mico e infeccioso. Estou certo de que este &eacute; o sentir da generalidade dos meus colegas e restantes profissionais de sa&uacute;de de todo o Mundo. L&uacute;cio Meneses de Almeida M&eacute;dico especialista em Sa&uacute;de P&uacute;blica

Terceiro espaço

Mais lidas