Jornal Médico - Saber exigi-lo e cumpri-lo

Estamos no in&iacute;cio de um novo ciclo pol&iacute;tico caracterizado por grandes dificuldades econ&oacute;micas e financeiras, fortemente restritivas, e em especial no SNS aonde abundam as gavetas cheias de facturas por pagar, a ponto de estarmos a um pequeno passo de cortes no fornecimento por parte da ind&uacute;stria farmac&ecirc;utica, e mais fort&iacute;ssimos cortes est&atilde;o or&ccedil;amentados. A verdade &eacute; que o acesso ao dinheiro acabou e na Gr&eacute;cia os juros passaram os 50% Estamos no in&iacute;cio de um novo ciclo pol&iacute;tico caracterizado por grandes dificuldades econ&oacute;micas e financeiras, fortemente restritivas, e em especial no SNS aonde abundam as gavetas cheias de facturas por pagar, a ponto de estarmos a um pequeno passo de cortes no fornecimento por parte da ind&uacute;stria farmac&ecirc;utica, e mais fort&iacute;ssimos cortes est&atilde;o or&ccedil;amentados. A verdade &eacute; que o acesso ao dinheiro acabou e na Gr&eacute;cia os juros passaram os 50% Cortes que na Sa&uacute;de n&atilde;o s&oacute; t&ecirc;m atingido generalizadamente os profissionais e os demais parceiros, como atingem j&aacute; directa e fortemente os cidad&atilde;os : Perdas de isen&ccedil;&otilde;es, aumento de taxas moderadoras, diminui&ccedil;&atilde;o das comparticipa&ccedil;&otilde;es nos medicamentos, fim dos reembolsos, diminui&ccedil;&atilde;o das horas extraodin&aacute;rias e redu&ccedil;&atilde;o dos incentivos dos transplantes, impossibilidade dos Hospitais requisitarem MCTD ao sector convencionado e os M&eacute;dicos de Fam&iacute;lia proibidos expressamente por lei dos transcreverem, o que certamente levar&aacute; a que, numa fase transit&oacute;ria, a poupan&ccedil;a se fa&ccedil;a &agrave; custa de muitos n&atilde;o conseguirem realizar os exames em tempo &uacute;til. Esta proibi&ccedil;&atilde;o, assente nas tremendas dificuldades imediatas do Pa&iacute;s, conter&aacute; tamb&eacute;m a fal&ecirc;ncia de todo o Sistema Convencionado na &aacute;rea dos MCDT como a conhecemos hoje, uma vez que os Hospitais ir&atilde;o necessariamente assumir a prazo toda a &aacute;rea dos MCDT do ambulat&oacute;rio. &Eacute; neste clima extremamente dif&iacute;cil que se joga o futuro dos Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios e em especial das Unidades de Sa&uacute;de Familiares do Modelo B. Estar numa USF do Modelo B proporciona aos v&aacute;rios grupos profissionais uma remunera&ccedil;&atilde;o que se pode considerar elevada no quadro da Fun&ccedil;&atilde;o P&uacute;blica, o que sempre levanta alguma desconfian&ccedil;a ao Minist&eacute;rio da Finan&ccedil;as e at&eacute; &agrave; Administra&ccedil;&atilde;o da Sa&uacute;de. Aquela remunera&ccedil;&atilde;o &eacute; devida pelo aumento das listas de utentes (e consequente aumento da carga de trabalho e da carga hor&aacute;ria) e por incentivos e pr&eacute;mios de desempenho por resultados comprovados atrav&eacute;s de uma avalia&ccedil;&atilde;o e monitoriza&ccedil;&atilde;o extremamente exigente. H&aacute; , apesar de todo este contexto muito dif&iacute;cil, cinco fortes raz&otilde;es para que o Governo decida investir na generaliza&ccedil;&atilde;o do Modelo B: - Resulta em maior satisfa&ccedil;&atilde;o, mais bem estar e melhor Sa&uacute;de das popula&ccedil;&otilde;es (objectivo para que existem os CSP) com menor recorr&ecirc;ncia aos servi&ccedil;os hospitalares e benef&iacute;cios econ&oacute;micos a prazo. -&Eacute; no ambiente USF, prop&iacute;cio &agrave; discuss&atilde;o inter-pares, que melhor se conseguem implementar estrat&eacute;gias que visem a efici&ecirc;ncia da prescri&ccedil;&atilde;o de medicamentos e exames e se conseguem assim poupan&ccedil;as significativas. E nesta &aacute;rea qualquer pequeno aumento de efici&ecirc;ncia &eacute; suficiente para cobrir o investimento nas USF modelo B. - Porque &eacute; a melhor maneira de minorar o problema dos utentes sem m&eacute;dico de fam&iacute;lia: quer evitando no curto prazo o recurso &agrave; p&eacute;ssima e dispendiosa solu&ccedil;&atilde;o da importa&ccedil;&atilde;o de m&eacute;dicos indiferenciados estrangeiros, quer tornando esta especialidade econ&oacute;mica e socialmente apetec&iacute;vel e uma boa op&ccedil;&atilde;o para os jovens m&eacute;dicos na altura de escolherem a especialidade. &Uacute;nica forma de se conseguir substituir o grande n&uacute;mero de m&eacute;dicos de fam&iacute;lia que se v&atilde;o reformar nos pr&oacute;ximos anos. - Porque ,como bem explicou o Prof. Paul Keckley, Director Executivo do Deloitte Center for Health Solutions numa confer&ecirc;ncia que deu na ENSP sobre financiamento dos Hospitais, nenhum Sistema de Sa&uacute;de se ir&aacute; aguentar se n&atilde;o apostar muito fortemente dos CSP. Tamb&eacute;m a recentemente desaparecida Barbara Starfield o afirma. v A evid&ecirc;ncia cient&iacute;fica a n&iacute;vel internacional indica que os sistemas de sa&uacute;de baseados em cuidados prim&aacute;rios efectivos, com Profissionais altamente treinados e exercendo na comunidade, prestam cuidados com maior efectividade, tanto em termos de custos como em termos cl&iacute;nicos, em compara&ccedil;&atilde;o com os sistemas com uma fraca orienta&ccedil;&atilde;o para os cuidados prim&aacute;rios. v Barbara Starfield. The New England Journal of Medicine. November 2008. - Finalmente, mas n&atilde;o menos importante, porque num ambiente t&atilde;o restritivo &eacute; preciso oferecer algo de positivo &agrave;s popula&ccedil;&otilde;es e esta, embora por raz&otilde;es de efici&ecirc;ncia, &eacute; a &uacute;nica medida &ldquo;simp&aacute;tica&rdquo;da Troika pelo que &eacute; de aproveitar. Mas para que esta aposta possa ser consistente &eacute; preciso que exista muito rigor quer por parte da Administra&ccedil;&atilde;o que por parte dos Profissionais. No texto sobre a contratualiza&ccedil;&atilde;o demonstra-se que por parte da Administra&ccedil;&atilde;o esse rigor n&atilde;o tem acontecido e que muita coisa precisa de mudar. Quanto aos profissionais &eacute; preciso que tudo o que &eacute; suposto acontecer numa USF aconte&ccedil;a. A come&ccedil;ar pela acessibilidade de cada um ao &ldquo;seu&rdquo; M&eacute;dico de Fam&iacute;lia ou ao seu &ldquo;enfermeiro&rdquo; devendo o normal ser conseguir obter uma consulta geral com o MF em cinco dias &uacute;teis (agenda vazia ao sexto dia) e no pr&oacute;prio dia nas situa&ccedil;&otilde;es de doen&ccedil;a aguda, passando pela disponibilidade de aumentar listas at&eacute; pelo menos 1750 utentes e cumprimento de um hor&aacute;rio presencial que englobe as Unidades Contratualizadas por aumento de lista, num m&iacute;nimo de 40 horas semanais distribu&iacute;dos por dois per&iacute;odos di&aacute;rios nos cinco dias da semana (conforme ali&aacute;s o previsto Acordo Colectivo de Trabalho); domic&iacute;lios m&eacute;dicos e de enfermagem; reuni&otilde;es interpares de discuss&atilde;o t&eacute;cnica com consensualiza&ccedil;&atilde;o e implementa&ccedil;&atilde;o de protocolos e das normas da Direc&ccedil;&atilde;o Geral da Sa&uacute;de; desempenho assistencial que atrav&eacute;s da monitoriza&ccedil;&atilde;o com indicadores e metas contratualizadas possa ser considerado de Bom. Tudo isto sem esquecer a vertente de rela&ccedil;&atilde;o e da Medicina centrada na pessoa A acessibilidade em cinco dias ao &rdquo;seu&rdquo; M&eacute;dico de Fam&iacute;lia e no pr&oacute;prio dia nas situa&ccedil;&otilde;es agudas, deve ser uma bandeira e uma exig&ecirc;ncia que justificam que a balan&ccedil;a se desequilibre definitivamente a favor da generaliza&ccedil;&atilde;o das USF do Modelo B. Acesso, Manuten&ccedil;&atilde;o e Generaliza&ccedil;&atilde;o do Modelo B PORTUGAL: MEMORANDUM OF UNDERSTANDING ON SPECIFIC ECONOMIC POLICY CONDITIONALITY 3 May 2011 Primary care services 3.69. The Government proceeds with the reinforcement of primary care services so as to further reduce unnecessary visits to specialists and emergencies and to improve care coordination through: i. increasing the number of USF (Unidades de Sa&uacute;de Familiares) units contracting with regional authorities (ARSs) using a mix of salary and performance-related payments as currently the case. Make sure that the new system leads to reduction in costs and more effective provision; [Q3-2011] ii. set-up a mechanism to guarantee the presence of family doctors in needed areas to induce a more even distribution of family doctors across the country. [Q4-2011] A Troika claramente aposta, e bem como vimos acima, na generaliza&ccedil;&atilde;o do Modelo B e d&aacute; um prazo muito curto, at&eacute; 30 de de Setembro para que tal aconte&ccedil;a. Ora, depois das primeiras USF modelo B terem aparecido, as ERA, sobretudo no Sul tornaram o processo de acesso ao Modelo B num processo Kafkiano. Sem explicitarem nunca o que era essencial tornaram o modelo A num processo de est&aacute;gio intermin&aacute;vel em que falta sempre alguma coisa. Exige-se para ser modelo B pelo menos um ano de desempenho e de resultado de indicadores com direito a incentivos. Ou seja com as regras e remunera&ccedil;&atilde;o do Modelo A espera-se que as USF tenham o desempenho do Modelo B e no fim descobre-se que ainda falta alguma coisa, nem que seja o &ldquo;esp&iacute;rito de equipa&rdquo;. Sete anos de Pastor Jacob servia Lab&atilde;o&hellip; Sendo o modelo B o principal estimulo para se criar uma USF ouvi muitos colegas dizerem que n&atilde;o valia a pena tentarem que nunca iriam dar o Modelo B. A ideia que passou &eacute; que politicamente se teria decidido, sobretudo na ARSLVT, que n&atilde;o haveria mais modelos B. Assim como os RRE nunca passaram dos primeiros vinte&hellip; Esta descren&ccedil;a foi refor&ccedil;ada quando em plena P&aacute;scoa o ACSS lan&ccedil;ou, naquela linha de exig&ecirc;ncia, um documento com as condi&ccedil;&otilde;es ( imposs&iacute;veis) para alcan&ccedil;ar o modelo B e amea&ccedil;ando a despromo&ccedil;&atilde;o da maioria dos existentes ao tornar as condi&ccedil;&otilde;es que davam direito a incentivos por um super desempenho de excel&ecirc;ncia nas condi&ccedil;&otilde;es necess&aacute;rias para uma USF se manter no Modelo B. A forte reac&ccedil;&atilde;o que aquele documento provocou levou ao aparecimento de uma segunda vers&atilde;o para as condi&ccedil;&otilde;es de manuten&ccedil;&atilde;o em Modelo B muito mais realista, mas que, contudo, n&atilde;o chegou, conforme o prometido, a ver a luz do dia, fazendo supor que a Administra&ccedil;&atilde;o continuava a n&atilde;o estar interessada em mais modelos B&hellip; Por outro lado &eacute; preciso que n&atilde;o se passe do 8 ao 80 e que o Modelo B s&oacute; seja atribu&iacute;do contra a garantia de condi&ccedil;&otilde;es m&iacute;nimas de desempenho. Assim a solu&ccedil;&atilde;o passa por em vez de se exigirem est&aacute;gios, cumprimentos de processos burocr&aacute;ticos picuinhas (diquor), demonstra&ccedil;&otilde;es de subjectivos &ldquo;esp&iacute;rito de equipa&rdquo; e do antecipado cumprimento de excel&ecirc;ncia dos indicadores, se atribua o Modelo B a todos que se disponham a assumir um Compromisso B&aacute;sico, monitoriz&aacute;vel, que contemple aumentos de lista (contribuindo assim para o des&iacute;gnio troikiano de diminuir os sem m&eacute;dico), cargas hor&aacute;rias m&iacute;nimas ajustadas &agrave; dimens&atilde;o da lista (englobando as UC de aumento de lista), a acessibilidade em 5 dias, as reuni&otilde;es interpares e de grupo, a implementa&ccedil;&atilde;o de protocolos. (Ver Compromisso B&aacute;sico de Uma USF Modelo B) A manuten&ccedil;&atilde;o em Modelo B ser&aacute; para todos os que demonstrem cumprir regularmente aquele compromisso b&aacute;sico e que tenham um desempenho monitorizado pelos indicadores classificado como Bom. O desempenho considerado como Excelente dever&aacute; servir para atribui&ccedil;&atilde;o de incentivos. Que seja esta a decis&atilde;o pol&iacute;tica, que a Administra&ccedil;&atilde;o a assuma, que os ACES apostem na implementa&ccedil;&atilde;o de USF do modelo B e que as ERAS se tornem a agentes facilitadores mas rigorosos na exig&ecirc;ncia do Compromisso B&aacute;sico. As USF e a Contratualiza&ccedil;&atilde;o. O aparecimento das USF e o processo de contratualiza&ccedil;&atilde;o a ele associado transformaram de forma extremamente positiva uma parte j&aacute; bastante significativa dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios em Portugal. Foi nos finais de Julho posta em discuss&atilde;o p&uacute;blica, no site do ACSS e de acordo com os prazos previstos na lei, uma proposta de revis&atilde;o dos indicadores para contratualiza&ccedil;&atilde;o. Ao que parece ser&aacute; sobretudo o acrescento de mais 30 indicadores. Para al&eacute;m da analisar os indicadores este &eacute; o momento indicado para reflectir como todo o processo de contratualiza&ccedil;&atilde;o tem decorrido e realizar as devidas correc&ccedil;&otilde;es. Ao reflectirmos na nova proposta temos assim que ter em considera&ccedil;&atilde;o dois aspectos: - O que nos ensina a experi&ecirc;ncia de contratualiza&ccedil;&atilde;o que decorreu at&eacute; hoje, indo para al&eacute;m dos indicadores at&eacute; ao processo em si. Quais as defici&ecirc;ncias e erros que importa corrigir. - Permitem os indicadores propostos reflectir o desempenho relativo aos aspectos essenciais da pr&aacute;tica de MGF? I O que nos ensina a experi&ecirc;ncia de contratualiza&ccedil;&atilde;o que decorreu at&eacute; hoje, indo para al&eacute;m dos indicadores at&eacute; ao processo em si. Quais as defici&ecirc;ncias e erros que importa corrigir. Sobre isto destaca-se - A nebulosidade sobre o processo de defini&ccedil;&atilde;o de metas para os indicadores. Todos os anos o ACSS tem publicado princ&iacute;pios correctos de negocia&ccedil;&atilde;o e contratualiza&ccedil;&atilde;o. Contudo todos os anos esses princ&iacute;pios n&atilde;o s&atilde;o respeitados e se repete a cena de metas nacionais pr&eacute; estabelecidas a que os negociadores n&atilde;o podem fugir. Quem as definiu? Com que autoridade institucional? Com que autoridade t&eacute;cnica? Com que fundamenta&ccedil;&otilde;es? Sugere-se : Cria&ccedil;&atilde;o de um Organismo com representantes do ACSS/DGS por um lado e representantes do Col&eacute;gio de MGF e dos departamentos de MGF das v&aacute;rias Faculdades de Medicina por outro tendo em vista : a) A defini&ccedil;&atilde;o dos indicadores b) a defini&ccedil;&atilde;o das metas. - O cont&iacute;nuo desrespeito pela parte contratualizadora dos prazos estabelecidos no documento do ACSS para o processo de contratualiza&ccedil;&atilde;o levando a que a carta de compromisso apenas aconte&ccedil;a j&aacute; o ano vai avan&ccedil;ado. Sugest&atilde;o: Apurar as causas destes atrasos e se necess&aacute;rio adaptar os processos &agrave; realidade existente. Se a causa for a falta de recursos humanos que se descentralize ou se simplifiquem e automatizem os processos - O cont&iacute;nuo desrespeito pela parte contratualizadora em rela&ccedil;&atilde;o ao estipulado na lei sobre a forma de avaliar alguns dos indicadores, quer impondo-se metas que v&atilde;o para al&eacute;m do compromisso assistencial definido por lei (portaria 2007) - em que se refere expressamente rastreio oportun&iacute;stico do cancro do colo do &uacute;tero e da mama, quando na contratualiza&ccedil;&atilde;o se exigiram valores de rastreio sistem&aacute;tico - quer criando-se de forma ilegal e arbitr&aacute;ria tectos superiores num dos indicadores ou n&atilde;o respeitando, noutros, a margem de toler&acirc;ncia dos 10% referida na lei. Sugest&atilde;o - que terminem as prepot&ecirc;ncias, se corrijam as ilegalidades, e eventualmente, se isso for considerado como bom, que se altere a lei - O cont&iacute;nuo desrespeito pelo indicador &ldquo;Satisfa&ccedil;&atilde;o dos Utentes&rdquo;. Considerado oficialmente como fundamental e como n&atilde;o podendo deixar se ser cumprido na integra, a verdade &eacute; que at&eacute; hoje nunca chegou a ser contratualizado. Prometido um estudo de satisfa&ccedil;&atilde;o para o primeiro trimestre deste ano, ainda que fora do &acirc;mbito da contratualiza&ccedil;&atilde;o, ele n&atilde;o chegou sequer a ser implementado. N&atilde;o se compreende que sendo este um dos aspectos mais cr&iacute;ticos para verificar a bondade do processo USF este indicador continue metido na gaveta. &Eacute; caso para perguntar: Quem tem medo? E do qu&ecirc;? Sugest&atilde;o : que se apurem as causas da sua n&atilde;o implementa&ccedil;&atilde;o e se proceda em conformidade. Se as causas forem a complexidade e custos do processo que se encontrem formas mais simples, sendo que neste caso o &oacute;ptimo pode ser inimigo do bom - O cont&iacute;nuo desrespeito pela parte contratualizadora dos prazos estabelecidos na lei e no documento do ACSS para o processo de an&aacute;lise dos relat&oacute;rios e atribui&ccedil;&atilde;o dos incentivos. - O cont&iacute;nuo desrespeito pela parte contratualizadora para com as USF que apenas conhecem a sua avalia&ccedil;&atilde;o aquando a publica&ccedil;&atilde;o, tarde e a m&aacute;s horas, do Relat&oacute;rio da Contratualiza&ccedil;&atilde;o no site da ARS respectiva sem direito a contradit&oacute;rio e sem a quem apelar. Desrespeito acentuado pelo facto de n&atilde;o respeitar os prazos definidos na lei, implicar com o que recebem, e quando recebem, os profissionais cuja dedica&ccedil;&atilde;o e m&eacute;rito se distinguiu dando direito ao recebimento dos incentivos. Este ano o atraso j&aacute; &eacute; de sei meses e continua-se sem se saber quando s&atilde;o publicados! Sugest&atilde;o: que se apurem as causas e se proceda em conformidade. Se as causas forem a complexidade e custos do processo que se encontrem formas mais simples, sendo que neste caso o &oacute;ptimo pode ser inimigo do bom - A cont&iacute;nua falta de transpar&ecirc;ncia para os valores apurados de custos dos medicamentos e MCDT, Sugest&atilde;o : Cria&ccedil;&atilde;o de uma Comiss&atilde;o com representantes das USF que analise o processo de apuramento daqueles custos e analise as reclama&ccedil;&otilde;es - O cont&iacute;nuo desrespeito pela parte contratualizadora para com as explica&ccedil;&otilde;es apresentadas pelas USF nos seus relat&oacute;rios, incluindo as falhas por parte da Administra&ccedil;&atilde;o nos compromissos por ela assumidos. - Sugest&atilde;o : Que a Comiss&atilde;o referida acima sirva de inst&acirc;ncia de recurso com poder decis&oacute;rio. - O profundo desrespeito pela Administra&ccedil;&atilde;o para com as USF ao apresentar, em plena Pascoa e com muitos poucos dias de prazo para debate, uma proposta oficial, de subvers&atilde;o total das regras do jogo transformando aquilo que eram desempenhos de excel&ecirc;ncia, que davam direito a serrem recompensados com incentivos, em condi&ccedil;&atilde;o necess&aacute;ria para aceder ou permanecer em Modelo B . Da segunda proposta apresentada ap&oacute;s a forte reac&ccedil;&atilde;o que a primeira provocou nunca mais se ouviu falar. Vir agora discutir novos indicadores sem estar esclarecido se falamos de indicadores de supera&ccedil;&atilde;o ou de indispens&aacute;vel cumprimento &eacute; tamb&eacute;m desrespeito. Em resumo : Num processo em que se exige, e bem, aos profissionais um m&aacute;ximo de rigor e exig&ecirc;ncia em todas as variantes do seu desempenho assistencial, assistiu-se por parte da Administra&ccedil;&atilde;o a desleixo, opacidade e prepot&ecirc;ncia. Estou em crer que o acima referido n&atilde;o radica em m&aacute;s vontades ou incompet&ecirc;ncias mas antes em dificuldades organizacionais e processuais, n&atilde;o equacionadas antes, e que se evitaram politicamente assumir. Fica sempre a d&uacute;vida se a Administra&ccedil;&atilde;o, por sua conta ou por orienta&ccedil;&otilde;es da nova Ministra, quis travar na secretaria aquilo que o Legislador tinha criado. Se havia d&uacute;vidas sobre a bondade do processo USF e do Modelo B era melhor que tivessem sido postas na mesa e discutidas. Ser&aacute; bem melhor que neste momento se fa&ccedil;a uma avalia&ccedil;&atilde;o s&eacute;ria de todos o processo USF e se compare, preto no branco e em todos os vectores a realidade das USF B com a realidade das UCSP .Antes de se avan&ccedil;ar para a discuss&atilde;o de novos indicadores importa resolver esta situa&ccedil;&atilde;o analisando as causas e encontrando solu&ccedil;&otilde;es. Quer simplificando os processos, quer substituindo os incompetentes (se for esse o caso), quer encontrando novas plataformas institucionais, quer, se for caso disso, mudando as regras do jogo. Mas que estas sejam claras e respeitadas por todos. E antes de mais se definam para os v&aacute;rios indicadores os intervalos de desempenho esperado que &eacute; suposto todos cumprirem. E se deixe de confundir desempenho esperado com desempenho de supera&ccedil;&atilde;o, esse sim dando lugar a incentivos recompensadores. Que se lembre que o que importa &eacute; assist&ecirc;ncia aos utentes praticada pelos profissionais e que a contratualiza&ccedil;&atilde;o n&atilde;o &eacute; um fim mas apenas um meio para estimular melhores desempenhos e se conseguir melhores resultados. -II Permitem os indicadores propostos reflectir o desempenho relativo aos aspectos essenciais da pr&aacute;tica de MGF? Eu diria que a pr&aacute;tica da MGF compreende duas &aacute;reas que se complementam : A actividade &ldquo;assistencial&rdquo; e a actividade &ldquo;sanit&aacute;ria&rdquo; Os Especialistas de Medicina Geral e Familiar s&atilde;o m&eacute;dicos especialistas formados nos princ&iacute;pios da disciplina. S&atilde;o m&eacute;dicos pessoais, respons&aacute;veis em primeiro lugar pela presta&ccedil;&atilde;o de cuidados abrangentes e continuados a todos os indiv&iacute;duos que procuram cuidados m&eacute;dicos, independentemente da sua idade, sexo ou afec&ccedil;&atilde;o. Prestam cuidados a indiv&iacute;duos no contexto das respectivas fam&iacute;lias, comunidades e culturas, respeitando sempre a autonomia dos seus pacientes. Reconhecem ter tamb&eacute;m uma responsabilidade profissional para com a sua comunidade. Quando negoceiam os planos de ac&ccedil;&atilde;o com os seus pacientes, integram factores f&iacute;sicos, psicol&oacute;gicos, sociais, culturais e existenciais, utilizando os conhecimentos e a confian&ccedil;a gerados pelos contactos m&eacute;dico-paciente repetidos. Os EMGF desempenham o seu papel profissional promovendo a sa&uacute;de, prevenindo a doen&ccedil;a e providenciando cura, cuidados ou palia&ccedil;&atilde;o. Fazem-no quer directamente, quer atrav&eacute;s dos servi&ccedil;os de outros, consoante as necessidades de sa&uacute;de e os recursos dispon&iacute;veis na comunidade que servem, auxiliando os pacientes, sempre que necess&aacute;rio, a acederem &agrave;queles servi&ccedil;os. Os EMGF devem assumir a responsabilidade pelo desenvolvimento e manuten&ccedil;&atilde;o das suas aptid&otilde;es, do seu equil&iacute;brio pessoal e dos seus valores, como base para a presta&ccedil;&atilde;o de cuidados efectivos e seguros aos seus pacientes. (Defini&ccedil;&atilde;o da MGF- WONCA) Quando falo de a Actividade Assistencial refiro-me aos aspectos da rela&ccedil;&atilde;o de Cidad&atilde;o/M&eacute;dico de Fam&iacute;lia, baseada numa confian&ccedil;a estabelecida nos m&uacute;ltiplos contactos ao longo da vida que permitem aquele recorrer ao &ldquo;seu&rdquo; m&eacute;dico sempre que sinta que dele necessita quer por motivos de doen&ccedil;a biol&oacute;gica quer em todas as situa&ccedil;&otilde;es de desconforto. Anexo o relat&oacute;rio de um aluno do primeiro ano que estagiou comigo durante as duas &uacute;ltimas semanas de Julho. Foi um est&aacute;gio puramente observacional em que o aluno assistia e ia tomando as suas notas. Foi numa altura de muito trabalho, entre dois per&iacute;odos de f&eacute;rias e em que tive ainda que dar apoio aos utentes de uma colega que estava de f&eacute;rias, pelo que pouca aten&ccedil;&atilde;o pude dar ao aluno. O relat&oacute;rio foi feito sem quaisquer dicas da minha parte. Contudo ele capta muito bem aquilo que &eacute; a actividade de um M&eacute;dico de Fam&iacute;lia e melhor que aquilo que eu possa explicar permite perceber a que me refiro com vertente assistencial. Ainda para se perceber melhor o ponto que pretendo expressar cito Juan Gervas el tiempo m&aacute;ximo para ver al propio m&eacute;dico de cabecera ("m&iacute; m&eacute;dico") no deber&iacute;a ser mayor de 24 horas; en otro caso el m&eacute;dico general se convierte en m&eacute;dico de pacientes cr&oacute;nicos estabilizados obedientes y bien organizados (justo el grupo de pacientes que no necesitan m&eacute;dico) -la flexibilidad horaria y de atenci&oacute;n en clave en Medicina General Acontece que toda a contratualiza&ccedil;&atilde;o, desde os Planos de Ac&ccedil;&atilde;o, Cargas Hor&aacute;rias e Hor&aacute;rios (assunto que o legislador e administra&ccedil;&atilde;o preferiram ignorar), e Indicadores tem estado virada quase exclusivamente para a vertente &ldquo;sanit&aacute;ria&rdquo; e para os programas Arriscamo-nos assim a que, caricaturalmente, as USF em vez de centros de excel&ecirc;ncia dos Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios se tornem em excelentes f&aacute;bricas de indicadores em que os registos se automatizam mas falha a energia para o importante. Exemplo: O &iacute;ndice de massa corporal de 90% dos utentes &eacute; registado mas pode acontecer n&atilde;o se falar com os doentes obesos sobre a necessidade de perder peso&hellip; Sei que a vertente assistencial &eacute; mais dif&iacute;cil de ser avaliada por indicadores. Por isso esta parte deve resultar de um misto de : &middot; exig&ecirc;ncias contratuais pass&iacute;veis de monotoriza&ccedil;&atilde;o regular &ndash; Subscri&ccedil;&atilde;o de um Compromisso Assistencial B&aacute;sico que contemple listas de utentes m&iacute;nimas, cargas hor&aacute;rias m&iacute;nimas calculadas em fun&ccedil;&atilde;o da lista de utentes ponderada e n&atilde;o inferiores ao estabelecido no Acordo Colectivo de trabalho (40 horas presenciais por semana distribu&iacute;das por 2 per&iacute;odos di&aacute;rios) , e Consulta Geral com uma espera n&atilde;o superior a 5 dias &uacute;teis (agenda vazia ao 6&ordm; dia). &middot; Indicadores de acessibilidade - Tx de utiliza&ccedil;&atilde;o global e de consultas directas, num ano e em tr&ecirc;s anos, consultas pelo pr&oacute;prio m&eacute;dico, domic&iacute;lios.% de consultas do dia feitas pelo pr&oacute;prio m&eacute;dico, % de consultas de MGF pr&eacute; marcadas em menos de 6 dias &uacute;teis... &middot; Indicadores de monotoriza&ccedil;&atilde;o de produ&ccedil;&atilde;o &middot; Inqu&eacute;ritos de Satisfa&ccedil;&atilde;o - apenas duas a tr&ecirc;s perguntas simples. Quanto aos indicadores em discuss&atilde;o o grupo de colegas que integrou o grupo de trabalho promovido pela anterior Coordena&ccedil;&atilde;o Estrat&eacute;gica fez j&aacute; uma an&aacute;lise criteriosa que subscrevo. Chama-se ainda a aten&ccedil;&atilde;o para o facto de ser necess&aacute;rio existir um corpo de indicadores comum &agrave;s USF e &agrave;s UCSP de forma a que se possa fazer uma an&aacute;lise comparativa entre os dois modelos. Todos os indicadores de contratualiza&ccedil;&atilde;o ARS/ACES devem constar dos indicadores a contratualizar com as USF. Sendo a efici&ecirc;ncia uma quest&atilde;o cr&iacute;tica neste momento, sugere-se que seja monotorizada a implementa&ccedil;&atilde;o das Normas da DGS/Ordem dos M&eacute;dicos e a taxa de gen&eacute;ricos Finalmente sugere-se que a contratualiza&ccedil;&atilde;o de novos indicadores seja precedida de um per&iacute;odo de dois anos em que apenas ser&atilde;o monotorizados. Avalia&ccedil;&atilde;o Foi recentemente publicado o relat&oacute;rio referente &agrave; contratualiza&ccedil;&atilde;o dos ACES em 2010. A primeira curiosidade &eacute; que de facto n&atilde;o &eacute; o Relat&oacute;rio relativo aos ACES, cujo desempenho n&atilde;o aparece no documento, mas sim das ARSs. S&oacute; conhecemos os resultados globais das ARS A segunda curiosidade &eacute; que ficamos a saber que s&oacute; na ARS Norte e Alentejo &eacute; que a contratualiza&ccedil;&atilde;o interna, entre os ACES as UCSP, foi feita. Nada &eacute; dito sobre as causas dessa pe&ccedil;a chave do modelo arquitecturado n&atilde;o ter acontecido. O resultado n&atilde;o &eacute; mais que o habitual exerc&iacute;cio de opacidade, em que o SNS &eacute; t&atilde;o f&eacute;rtil, de forma que ningu&eacute;m fica a saber coisa alguma. Assim ningu&eacute;m sai mal na fotografia e ningu&eacute;m &eacute; incomodado. E nada muda&hellip; Ao menos que fic&aacute;ssemos a saber quantos m&eacute;dicos est&atilde;o j&aacute; a proceder ao registo cl&iacute;nico informatizado e a codificar as principais patologias&hellip; &Eacute; preciso uma nova cultura de transpar&ecirc;ncia e relat&oacute;rios que d&ecirc;em a conhecer a realidade em vez de se preocuparem com a esconder. Finalmente &eacute; preciso comparar o desempenho do Modelo USF com o modelo USCP. Mas esta compara&ccedil;&atilde;o s&oacute; pode ser feita se na contratualiza&ccedil;&atilde;o interna com as USF e com as UCSP forem utilizados os mesmos indicadores. E &eacute; esta compara&ccedil;&atilde;o, clara, que se exige. Quem tem medo dela? Compromisso Assistencial USF Modelo B Realiza&ccedil;&atilde;o Em primeiro lugar a realiza&ccedil;&atilde;o da voca&ccedil;&atilde;o como Profissionais de Sa&uacute;de na assist&ecirc;ncia aos outros. Estar numa USF &eacute; apenas o meio aonde a realiza&ccedil;&atilde;o profissional acontece, n&atilde;o &eacute; o fim. Nr. de utentes - M&iacute;nimo 2138 UP /5 UC (1729 utentes de uma lista tipo) Trabalho em Equipa - Trabalho em Equipa M&eacute;dico/Enfermeiro/Secret&aacute;rio Cl&iacute;nico, que assistem a uma mesma lista de utentes, sobretudo nas actividades preventivas. Deve ser um trabalho articulado e complementar tendo em vista ganhos em sa&uacute;de para o utente. Acessibilidade M&eacute;dicos - Garantia de consultas programadas num prazo de at&eacute; 5 dias &uacute;teis (Agenda vazia ao sexto dia. Excepto nos 15 dias a seguir a aus&ecirc;ncias) - Atendimento de todas as situa&ccedil;&otilde;es agudas no pr&oacute;prio dia pelo pr&oacute;prio m&eacute;dico - Esquema de marca&ccedil;&otilde;es: 3 consultas programadas, 2 vagas do dia. - 10 ou 9 per&iacute;odos de consulta repartidos pelos 5 dias da semana, entre as 8 e as 20 h. Sendo que pelo menos em dois dias devem come&ccedil;ar &agrave;s 8 h e pelo menos em dois dias terminar &agrave;s 20 h. - 1 a 2 domic&iacute;lios por semana em m&eacute;dia Intersubstitui&ccedil;&atilde;o M&eacute;dicos - Atendimento das situa&ccedil;&otilde;es agudas de um m&eacute;dico ausente. - Consultas programadas de m&eacute;dicos ausentes por mais de 15 dias (com recurso a hora extra conforme o previsto na lei). - Igual disponibilidade de todos - Sem preju&iacute;zo dos compromissos individuais de cada m&eacute;dico para com os seus utentes. Enfermeiros Situa&ccedil;&otilde;es agudas - No momento pelo pr&oacute;prio ou pelo enfermeiro da equipa complementar. Vacinas - No momento pelo pr&oacute;prio ou pelo enfermeiro da equipa complementar. Tratamentos Programados - Em fun&ccedil;&atilde;o apenas do Plano de Tratamento. De prefer&ecirc;ncia pelo respectivo enfermeiro de fam&iacute;lia (ou, sempre que necess&aacute;rio, pelo enfermeiro da equipa complementar). Consultas enfermagem /actividades preventivas - Em articula&ccedil;&atilde;o com a agenda do m&eacute;dico. Domic&iacute;lios - 5 a 10 por semana. Os hor&aacute;rios contemplar&atilde;o 5 horas por dia na USF em actividades assistenciais +1 hora n&atilde;o assistencial + Domic&iacute;lio Cumprimento do Plano de Ac&ccedil;&atilde;o O plano de ac&ccedil;&atilde;o dever&aacute; ser cumprido por todos. Cumprimento dos indicadores contratualizados - Todos devem cumprir os indicadores contratualizados. Contudo o seu cumprimento deve ser resultado de uma ac&ccedil;&atilde;o tecnicamente correcta em favor da sa&uacute;de do utente e n&atilde;o apenas resultante de &ldquo;trabalho para indicadores&rdquo;. Cumprimento dos indicadores contratualizados internamente - Para al&eacute;m dos indicadores oficialmente contratualizados a USF pode e deve definir metas internas para outros indicadores que todos devem cumprir. Contudo o seu cumprimento deve ser resultado de uma ac&ccedil;&atilde;o tecnicamente correcta em favor da sa&uacute;de do utente e n&atilde;o apenas resultante de &ldquo;trabalho para indicadores&rdquo;. Actividade n&atilde;o Assistencial: M&eacute;dicos Dever&aacute; ser presencial e no m&iacute;nimo de 5 horas por semana. Inclui - Reuni&otilde;es de Servi&ccedil;o - Jornal Club - Casos Cl&iacute;nicos -Temas Cl&iacute;nicos - Programas -Investiga&ccedil;&atilde;o. Cargas hor&aacute;rias Considera-se para todos os profissionais da USF , as 35 horas acrescidas do nr de UC pagas por aumento de lista como o limite de disponibilidade para a USF. M&eacute;dicos Para listas de at&eacute; 2192 UP /5 UC (1772 utentes de uma lista tipo) - Estima-se que para cumprir os objectivos da acessibilidade, forma&ccedil;&atilde;o e organiza&ccedil;&atilde;o acima definidos s&atilde;o precisos : - 5 horas n&atilde;o assistenciais mas em presen&ccedil;a na USF e 35 horas assistenciais - 8 horas por dia - sete assistenciais e 1 n&atilde;o assistencial mas presencial, 5 dias da semana ou 9 Horas por dia, 4 dias por semana e 1 dia 5 horas (ou distribui&ccedil;&atilde;o equivalente ) mantendo a m&eacute;dia de 1 hora n&atilde;o assistencial por dia ( 10 ou 9 per&iacute;odos de consulta repartidos pelos 5 dias da semana, , entre as 8 e as 20 h e com um intervalo de pelo menos 1 hora. Sendo que pelo menos em dois dias devem come&ccedil;ar &agrave;s 8 h e pelo menos em dois dias terminar &agrave;s 20 h.) - 2 domic&iacute;lios por semana em m&eacute;dia - Sempre que necess&aacute;rio as cargas hor&aacute;rias ser&atilde;o temporariamente aumentadas de forma a garantir o cumprimento do compromisso assistencial. Por cada 55 UP acima das 2138 UP dever&aacute; corresponder mais 1 Hora presencial por semana. Enfermeiros Para listas de at&eacute; 2192 UP /5 UC - Estima-se que para cumprir os objectivos da acessibilidade, forma&ccedil;&atilde;o e organiza&ccedil;&atilde;o acima definidos s&atilde;o precisos : - 5 horas n&atilde;o assistenciais mas em presen&ccedil;a na USF e 35 horas assistenciais por semana - 8 horas por dia- cinco assistenciais e 1 n&atilde;o assistencial mas presencial, 5 dias da semana e duas horas para domic&iacute;lios (5 a 10 domic&iacute;lios por semana) - Sempre que necess&aacute;rio as cargas hor&aacute;rias ser&atilde;o temporariamente aumentadas de forma a garantir o cumprimento do compromisso assistencial. Administrativos. A determinar em fun&ccedil;&atilde;o do nr de elementos das UC pagas. Assiduidade Dentro dos princ&iacute;pios de realiza&ccedil;&atilde;o ao servi&ccedil;o dos outros e de trabalho em equipa, deve-se evitar faltar sem ser por motivo de for&ccedil;a maior. O motivo da falta deve ser comunicado ao coordenador ou a quem o substitua. Desde que aqueles princ&iacute;pios n&atilde;o sejam prejudicados haver&aacute; a maior flexibilidade para altera&ccedil;&otilde;es pontuais de hor&aacute;rios, marca&ccedil;&otilde;es de f&eacute;rias, etc. Sem p&ocirc;r em causa o direito &agrave; greve ela deve acontecer numa USF com o m&iacute;nimo preju&iacute;zo para os utentes pelo que a inten&ccedil;&atilde;o de fazer greve deve ser comunicada previamente e os utentes dever&atilde;o ser avisados atempadamente, evitando-se as marca&ccedil;&otilde;es ou desmarcando atempadamente, caso j&aacute; tenham ocorrido. Forma&ccedil;&atilde;o Todos os profissionais assumem o compromisso de melhorarem a sua forma&ccedil;&atilde;o e contribu&iacute;rem para a dos outros, quer em ac&ccedil;&otilde;es internas quer externas. Investiga&ccedil;&atilde;o Todos os profissionais assumem o compromisso de colaborarem e participarem em projectos de investiga&ccedil;&atilde;o A Acessibilidade em MGF &eacute; poss&iacute;vel H&aacute; cerca de 20 anos que me tenho interessado pelo tema de acessibilidade. Nessa altura estava no CS de Benfica ao qual ainda perten&ccedil;o e seguiam-se as regras de x consultas do dia, x doentes de iniciativa m&eacute;dica, x consultas de iniciativa dos utentes e 2 consultas de 1&ordf; vez. Como resultado os utentes saiam da consulta e iam marcar logo a seguinte para o m&ecirc;s seguinte ainda n&atilde;o havia as receitas em tr&ecirc;s vias para seis meses. Pelo que meia d&uacute;zia de cr&oacute;nicos entupiam as consultas de iniciativa de utente, Por outro lado as madrugadas &agrave; porta do CS de utentes a tentarem garantir uma consulta do dia. Reflecti que este caos, que se replicava em muitos centros de sa&uacute;de, era resultante do regulamento dos centros de sa&uacute;de e que estas regras precisavam de ser mudadas. Que a no&ccedil;&atilde;o da falta de um bem leva ao seu a&ccedil;ambarcamento, a uma procura exagerada e artificial. Tal como ainda recentemente aconteceu com o a&ccedil;&uacute;car. Basta o boato. E a falta de consultas era uma verdade gerada pelo sistema e perpetuada pelo mesmo. Assim o primeiro passo para diminuir a procura passava por conseguir assegurar que toda a gente conseguia consulta quando precisasse. O que fiz foi quebrar com todas as consagradas regras e passei atender todos os doentes que me procurassem no pr&oacute;prio dia, desde que marcassem a consulta at&eacute; &agrave;s 14 h, altura em que eu a come&ccedil;ava as consultas. E resultou e deixei de ter a agenda cheia. Passei a ter uma agenda futura vazia. Quando h&aacute; 10 anos passei para uma USF RRE a minha lista aumentou para cerca de 2000 utentes, pelo que passei da garantia da consulta no pr&oacute;prio dia para a garantia da consulta n&atilde;o urgente em 5 dias, continuando a garantir todas as situa&ccedil;&otilde;es agudas. N&atilde;o fazia sentido num dia ter 50 consultas e noutro 10. E assim me tenho mantido conforme mostram os quadros abaixo com a agenda da ter&ccedil;a feira da semana que vem dia 11, tirados hoje dia 6 &agrave;s 20 h e a mesma agenda no fim do dia 11 para verem que a uma agenda vazia em menos de 5 dias n&atilde;o se deve a falta de utentes. Outra coisa que fiz foi ter uma oferta de consultas programadas e de consultas do dia suficientes para a procura. De facto ou a oferta de horas semanal &eacute; suficiente para a procura ou n&atilde;o &eacute; . Se n&atilde;o &eacute; quer dizer que todas as semanas v&atilde;o sobrar doentes e assim ao logo das semanas eles v&atilde;o se acumulando constituindo-se em dias de espera. Por exemplo se a oferta semanal for 75 e a procura for 100. Todas as semanas v&atilde;o se acumulando 25 doentes em espera. Assim ao fim de 4 semanas j&aacute; toda a semana seguinte se encontra marcada. Ao fim de 16 semanas j&aacute; ser&aacute; todo um m&ecirc;s que se encontra pr&eacute; marcado&hellip; e por a&iacute; adiante. Por isso ou existe uma oferta adequada &agrave; procura ou n&atilde;o existe acessibilidade. Tudo o resto s&atilde;o esquemas para mascarar esta realidade, como por exemplo a aberra&ccedil;&atilde;o de s&oacute; permitir marcar consultas no primeiro dia da semana, ou no primeiro dia do m&ecirc;s. Para a minha oferta conto com as 20 horas de base+9 Horas das UCS pagas pelo Aumento de lista+ 6 horas de Urg&ecirc;ncia (ou AC ou inter-substitui&ccedil;&atilde;o ou que lhe queiram chamar). N&atilde;o temos este per&iacute;odo de inter-substitui&ccedil;&atilde;o pelo que pudemos dedicar essas horas &agrave; consulta. O que fazemos &eacute; intercalar a oferta de 3 consultas programadas com 2 consultas do dia , o que se tem revelado suficiente e adequado ao aparecimento distribu&iacute;do de situa&ccedil;&otilde;es agudas ao longo do dia. A primeira consulta e as duas &uacute;ltimas ficam tamb&eacute;m em aberto. Quanto &agrave;s situa&ccedil;&otilde;es agudas substitu&iacute;mos com proveito as consultas de inter-substitui&ccedil;&atilde;o pelo princ&iacute;pio de que cada um atende as sua situa&ccedil;&otilde;es agudas e quando o m&eacute;dico do utente n&atilde;o est&aacute; outro o atender&aacute;. Outra coisa que fa&ccedil;o &eacute; tentar diminuir a procura (para al&eacute;m do acabar com no&ccedil;&atilde;o de bem escasso/a&ccedil;ambarcamento) espa&ccedil;ando a necessidade de vinda dos utentes &agrave; consulta. Para isto conto com o apoio do secretariado cl&iacute;nico num sistema de renova&ccedil;&atilde;o de prescri&ccedil;&atilde;o sem consulta e com as receitas electr&oacute;nicas em triplicado Outra coisa curiosa &eacute; que consegui desmentir o mito de quanto mais oferta mais procura. Os dados abaixo demonstram a completa e absoluta, diria mesmo espantosa, estabilidade da minha procura A B C B+C A+B+C Utentes UP Indirectos N&atilde;o prog Programados Directos Total TX Utiliza&ccedil;&atilde;o 2010 1918 2640 1861 1358 3048 4406 6267 63% 2009 1968 2703 2213 1353 3059 4412 6625 63% Naqueles dias mais cr&iacute;ticos recorro a tr&ecirc;s pensamentos: - Um doente visto hoje &eacute; menos um doente a ser visto amanh&atilde; - Se eu estivesse no lugar do doente tamb&eacute;m gostaria de ser atendido - Orgulho-me de oferecer um servi&ccedil;o perfeito E tem sido recompensador demonstrar que isto &eacute; poss&iacute;vel e at&eacute; funciona bem e sem stresses. Em muitos dias ficam vagas do dia por preencher o que permite pausas para descanso ou recuperar atrasos. Na pr&aacute;tica as vagas do dia distribu&iacute;das ao longo do dia servem como almofadas. E tem sido recompensador o reconhecimento dos utentes Finalmente a realidade demonstra que as horas que nos s&atilde;o pagas (incluindo as UCs de aumento de lista) s&atilde;o suficientes para a procura gerada pelas listas que temos. Pelo que tudo se resume ao cumprimento dessas horas e a uma quest&atilde;o de organiza&ccedil;&atilde;o *******************************************************************.

Terceiro espaço

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