Jornal Médico - António Alvim: o Modelo B acabou. E com ele… a reforma dos CSP?

Ao eliminar-se o despacho anual conjunto do Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de e do Minist&eacute;rio das Finan&ccedil;as sobre o n&uacute;mero de USF a criar teremos como resultado uma desresponsabiliza&ccedil;&atilde;o pol&iacute;tica sobre o assunto, atirando-se o &oacute;nus da cria&ccedil;&atilde;o de novas unidades para as ARS... Falidas! Vers&atilde;o integral apenas dispon&iacute;vel na edi&ccedil;&atilde;o impressa O Governo enviou para os sindicatos dois importantes documentos com propostas de altera&ccedil;&otilde;es. Uma do pr&oacute;prio decreto-lei 298/2007 de Agosto, que estabelece o regime jur&iacute;dico da organiza&ccedil;&atilde;o e do funcionamento das unidades de sa&uacute;de familiar e outra da portaria dos incentivos. Altera&ccedil;&otilde;es ao DL das USF Quanto &agrave;s propostas de altera&ccedil;&otilde;es do DL 298/2007, o documento foi enviado aos sindicatos com o pedido para que estes se pronunciarem num prazo de 20 dias, parecendo este pedido mais o cumprimento de uma formalidade do que a proposta de uma negocia&ccedil;&atilde;o. Contudo como j&aacute; estava pedida uma reuni&atilde;o com os Sindicatos a prop&oacute;sito da revis&atilde;o da portaria dos incentivos haver&aacute; certamente possibilidade daqueles apresentarem e discutirem propostas de melhoria. De qualquer forma, o documento apresentado quase mais n&atilde;o &eacute; do que uma apressada correc&ccedil;&atilde;o de sem&acirc;ntica, imposta pela mudan&ccedil;a entretanto ocorrida com a cria&ccedil;&atilde;o dos ACES. Assim, onde estava Centro de Sa&uacute;de passa-se a ler ACES. Para al&eacute;m disto apenas se eliminou o despacho anual conjunto do Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de e do Minist&eacute;rio das Finan&ccedil;as sobre o n&uacute;mero de USF a criar e se introduziu a tipifica&ccedil;&atilde;o das situa&ccedil;&otilde;es em que uma USF pode ser extinta, parecendo a mesma, &agrave; partida, pac&iacute;fica (ver caixa). Depois de ano e meio em que as USF estiveram sob an&aacute;lise rigorosa este documento parece confirmar politicamente e de forma decisiva o processo USF. Este documento poderia ter introduzido a possibilidade da passagem do Modelo B para A, como por exemplo &eacute; avan&ccedil;ado no DIOR. E n&atilde;o o fez. Logo, politicamente exclui, sem margem para d&uacute;vidas, essa situa&ccedil;&atilde;o. Podia tamb&eacute;m vir - e n&atilde;o o fez - introduzir crit&eacute;rios restritivos para se aceder ao Modelo B. Como podia ter tipificado crit&eacute;rios restritivos para concess&atilde;o de mobilidade para uma USF e tamb&eacute;m n&atilde;o o fez. Mais, mant&eacute;m como regra que: "2 - A substitui&ccedil;&atilde;o ou a integra&ccedil;&atilde;o de um novo elemento na equipa multiprofissional &eacute; proposta ao ACES, para efeitos de atualiza&ccedil;&atilde;o do anexo da carta de compromisso. 4 - Verificando-se o aumento do n&uacute;mero de utentes inscritos, a USF pode propor ao ACES a integra&ccedil;&atilde;o de novos elementos na equipa multiprofissional, em aditamento ao processo de candidatura. 5 - No caso previsto no n&uacute;mero anterior, o ACES emite parecer vinculativo no prazo m&aacute;ximo de 30 dias, findo o qual h&aacute; lugar a deferimento t&aacute;cito." Contudo... As duas altera&ccedil;&otilde;es atr&aacute;s referidas, aparentemente in&oacute;cuas e pac&iacute;ficas, se confirmadas, podem ser mort&iacute;feras. Isto porque ao eliminar-se o despacho anual conjunto do Minist&eacute;rio da Sa&uacute;de e do Minist&eacute;rio das Finan&ccedil;as sobre o n&uacute;mero de USF a criar - como &eacute; hoje regra - teremos como resultado uma desresponsabiliza&ccedil;&atilde;o pol&iacute;tica sobre o assunto, atirando-se o &oacute;nus da cria&ccedil;&atilde;o de novas unidades para as administra&ccedil;&otilde;es regionais de sa&uacute;de (ARS). ARS que est&atilde;o e continuar&atilde;o a estar nos pr&oacute;ximos anos, com graves dificuldades or&ccedil;amentais e que na sua miopia de objectivos or&ccedil;amentais imediatos, j&aacute; n&atilde;o v&ecirc;em mais-valias econ&oacute;micas e assistenciais no Modelo B porque os custos com medicamentos baixaram drasticamente, tornando menos significativo o ganho poss&iacute;vel nesta &aacute;rea. E porque disp&otilde;em agora de m&eacute;dicos em regime de 40 horas/1900 utentes, ou mesmo ainda em 35 horas, por um custo muito mais baixo. Posi&ccedil;&atilde;o que os seus respons&aacute;veis t&ecirc;m publicamente assumido. Ou seja, as ARS ir&atilde;o tentar que as USCP se transformem em USF do modelo A (mesmo que n&atilde;o disponham de muitas das condi&ccedil;&otilde;es) e exigir, at&eacute;, o aumento de utentes por lista, mesmo sem qualquer suporte legal. E assobiar&atilde;o para o lado sempre que se tratar de colocar mais um m&eacute;dico em Modelo B, mesmo que seja para substituir um m&eacute;dico que entretanto tenha sa&iacute;do... Visto isto e ainda que o Governo confirme tudo o que est&aacute;, na pr&aacute;tica, o Modelo B acabou. Quem est&aacute;, provavelmente continuar&aacute;. Quem n&atilde;o est&aacute; nunca vir&aacute; a estar. J&aacute; foi assim com os RRE... E ser&aacute;, talvez, por isto, que o Governo optou por n&atilde;o fazer qualquer esfor&ccedil;o e propor uma revis&atilde;o minimalista do DL que at&eacute; esquece (?) a rectifica&ccedil;&atilde;o feita ao n.&ordm; 7 do artigo 28&ordm; (Declara&ccedil;&atilde;o de Rectifica&ccedil;&atilde;o n.&ordm; 81/2007), repondo o original e mant&eacute;m o - definitivamente ultrapassado - artigo sobre o direito dos RRE a acederem a modelo B. A posi&ccedil;&atilde;o das ARS &eacute; semelhante &agrave; dos executivos das financeiras, que s&oacute; se preocupavam com os lucros imediatos. Quem viesse depois... que fechasse a porta. Nas suas contas esquecem-se de contabilizar quanto valem os ganhos em sa&uacute;de decorrentes de uns CSP fortes, din&acirc;micos e empenhados, de grande acessibilidade e proactividade preventiva, e quais os seus impactos econ&oacute;micos e financeiros, no imediato e no futuro. O recente relat&oacute;rio sobre diabetes mostra j&aacute; ganhos nesta &aacute;rea nas USF, apesar dos poucos anos de exist&ecirc;ncia destas. Esquecem-se as ARS e ignora o Governo que o Modelo Alfa nunca vingou e que o &ecirc;xito do Modelo A e os seus resultados resultam da expectativa dos profissionais poderem vir a aceder ao Modelo B. Dizem-lhes: "para passarem a Modelo B t&ecirc;m que demonstrar que trabalham como &eacute; suposto trabalhar em Modelo B." E eles trabalham. &Eacute; por isso n&atilde;o pode haver surpresa quando se verifica que os seus desempenhos se aproximam das do Modelo B. Mas quando as equipas compreenderem que, afinal, n&atilde;o passa tudo de uma ilus&atilde;o, o Governo correr&aacute; o risco de ver seus coordenadores entregarem as chaves. E de ver, assim, a reforma dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios acabar. A meu ver, o Governo tem duas coisas a fazer: 1 - Decidir a import&acirc;ncia que d&aacute; aos CSP no contexto do sistema de sa&uacute;de e da sua sustentabilidade; 2 - Analisar racionalmente o Modelo B, rectificar o que houver a rectificar; pagar o que houver a pagar e n&atilde;o mais... E conseguir que os utentes, que s&atilde;o, afinal, quem paga os CSP e a quem eles se destinam, possam dele tirar o m&aacute;ximo partido das suas v&aacute;rias vertentes, que v&atilde;o da acessibilidade, de a cada um o "seu" m&eacute;dico, &agrave; efici&ecirc;ncia, passando pela continuidade de cuidados e pela preven&ccedil;&atilde;o. Portaria dos incentivos As altera&ccedil;&otilde;es &agrave; portaria dos incentivos t&ecirc;m que ser compreendidas &agrave; luz de dois outros documentos: "Metodologia para a contratualiza&ccedil;&atilde;o para 2013", documento n&atilde;o enviado para os Sindicatos mas que pode ser encontrado no site da USF-AN como documento de trabalho do ACSS e "BI dos Indicadores de contratualiza&ccedil;&atilde;o" que se encontra dispon&iacute;vel no site do ACSS. A Portaria diz que entra em vigor assim que publicada, o que parece uma impossibilidade pr&aacute;tica, desde logo porque os sistemas inform&aacute;ticos ainda n&atilde;o est&atilde;o adaptados, nem existe hist&oacute;rico ou experi&ecirc;ncia de registo de alguns indicadores. Em rela&ccedil;&atilde;o aos indicadores institucionais &eacute; introduzida toda uma nova metodologia de avalia&ccedil;&atilde;o de desempenho (ver caixa). Nesta nova metodologia, o peso dos indicadores econ&oacute;micos &eacute; excessivo e o seu n&atilde;o cumprimento, n&atilde;o s&oacute; impede o acesso aos incentivos, como facilmente pode colocar uma USF abaixo da linha de &aacute;gua (65%) que d&aacute; direito &agrave; sua extin&ccedil;&atilde;o... Ainda que tenha uma m&eacute;dia de cumprimento dos indicadores superiores a 90%! Ora, isto &eacute; uma press&atilde;o restritiva brutal sobre a prescri&ccedil;&atilde;o. Tanto mais que s&atilde;o dois indicadores que os m&eacute;dicos n&atilde;o podem monitorizar em tempo &uacute;til, nem t&atilde;o pouco controlar o apuramento dos resultados. Trata-se, por outro lado, de uma quest&atilde;o com implica&ccedil;&otilde;es &eacute;ticas que tem que ser vista pela Ordem dos M&eacute;dicos. Ao decidir uma terap&ecirc;utica ou recomendar um exame, um m&eacute;dico n&atilde;o pode ser confrontado com significativas perdas ou ganhos pr&oacute;prios. Finalmente, nada se diz sobre aquela que tem sido, desde o princ&iacute;pio, identificada como uma das principais quest&otilde;es: quem &eacute; que define as metas para cada indicador e com que bases? Ant&oacute;nio Alvim P.S. Declaro compreender e apoiar a dif&iacute;cil pol&iacute;tica de conten&ccedil;&atilde;o or&ccedil;amental que este governo tem seguido. Mas por isso mesmo e para esse efeito, lembro o que est&aacute; no memorando da troika: i. increasing the number of USF (Unidades de Sa&uacute;de Familiares) units contracting with regional authorities (ARSs) using a mix of salary and performance-related payments as currently the case. Make sure that the new system leads to reduction in costs and more effective provision; [Q3-2011] CAIXA 1 Situa&ccedil;&otilde;es de extin&ccedil;&atilde;o de uma USF. Novidades Artigo 19.&ordm; [...] 1 - ... a) ... b) ... c) Por incumprimento sucessivo e reiterado da carta de compromisso, salvaguardando o respeito pelo princ&iacute;pio do contradit&oacute;rio. 2 - Considera-se incumprimento reiterado e sucessivo da carta de compromisso, a verifica&ccedil;&atilde;o de alguma das seguintes condi&ccedil;&otilde;es: a) Apresenta&ccedil;&atilde;o, em dois anos consecutivos, de um desempenho inferior a 65% da pontua&ccedil;&atilde;o m&aacute;xima poss&iacute;vel, ap&oacute;s ter sido objeto do processo de acompanhamento pelo diretor executivo e conselho cl&iacute;nico e de sa&uacute;de do respetivo ACES; b) Abandono superior a 50% dos membros da equipa em qualquer um dos subgrupos profissionais ou, no total da equipa, em n&uacute;mero superior a um ter&ccedil;o. c) Manuten&ccedil;&atilde;o de uma situa&ccedil;&atilde;o de conflito ou disfun&ccedil;&atilde;o na equipa multiprofissional que, pela sua gravidade, inviabilize o normal funcionamento da USF. d) Falsifica&ccedil;&atilde;o de registos, devidamente comprovada, no sistema de informa&ccedil;&atilde;o no &acirc;mbito da equipa CAIXA II Metodologia de Avalia&ccedil;&atilde;o de Desempenho das USF 1. Indicadores institucionais passar&atilde;o a ser 22 e ser&atilde;o escolhidos a anualmente do lote de 100 indicadores. 14 pelo ACES, 6 pela ARS e dois pelo ACES. 2. O ACES &eacute; que apura os resultados e d&aacute; parecer sobre o relat&oacute;rio com os resultados. 3. Mas &eacute; a ARS que decide se atribui ou n&atilde;o os incentivos. 4. Os indicadores financeiros mant&ecirc;m a mesma m&eacute;trica mas t&ecirc;m a novidade de incluir taxa de utiliza&ccedil;&atilde;o em consulta de enfermagem nos &uacute;ltimos tr&ecirc;s anos. 5. As contas do apuramento dos incentivos institucionais mudam completamente. a) Deixa de ser por escal&atilde;o mas, passa a ser pela aplica&ccedil;&atilde;o do IDG (&iacute;ndice de desempenho global). Por exemplo, quem atingir um IDG de 80%, fica com 80% do Incentivo Institucional. b) O IDG calcula-se somando-se o resultado apurado (% de cumprimento do indicador = resultado/meta), ponderado (multiplicado pelo factor de pondera&ccedil;&atilde;o do respectivo indicador. c) Mas se o resultado apurado for inferior a 90%... conta 0%. d) Por outro lado, sempre que se tenha mais de 110% apenas conta 110%. e) O Indicador "taxa de utiliza&ccedil;&atilde;o em tr&ecirc;s anos" tem os limites entre 95 e 105, bem como as vacinas e os de efici&ecirc;ncia, em vez dos 90-110. f) Quem n&atilde;o atingir um IDG de 75% n&atilde;o tem direito a incentivos. g) Os medicamentos (que s&atilde;o calculados em fun&ccedil;&atilde;o do PVP e n&atilde;o da parte paga pelo SNS) t&ecirc;m um factor de pondera&ccedil;&atilde;o de 16 e os MCDT um factor de 8. Ou seja, no seu conjunto valem 24%, pelo que quem falhar estes dois fica, matematicamente, praticamente impossibilitado de atingir os incentivos. Mais: ainda que a m&eacute;dia de desempenho dos v&aacute;rios indicadores seja superior a 90%, basta ter mais dois ligeiramente abaixo dos 90% para ficar com um IDG inferior a 65%, o que ao fim de dois anos conduz &agrave; extin&ccedil;&atilde;o da USF (ver o exemplo). h) Quem durante dois anos ficar abaixo dos 65% &eacute; extinto. Caixa III Tipo Indicador Resultado Meta % Lim. Inf. Lim. Sup. Result. Ajust. Pondera&ccedil;&atilde;o ID Acesso Taxa de utiliza&ccedil;&atilde;o consultas m&eacute;dicas-3 anos 90 90 100 90 110 100 4,5% 4,50% Acesso Taxa domic&iacute;lios enfermagem por 1000 inscr. 135 150 90 90 110 90 3,0% 2,70% Desemp Assit. >=14 anos com h&aacute;bitos tab&aacute;gicos 70 70 100 90 110 100 2,5% 2,50% Desemp Assit. MIF com acompanhamento em PF 60 70 86 90 110 0 4,5% 0,00% Desemp Assit. Gravidas bem acompanhadas 85 90 94 90 110 94 4,5% 4,25% Desemp Assit. 1&ordm; ano de vida bem acompanhado 80 90 89 90 110 0 4,5% 0,00% Desemp Assit. 2&ordf; ano de vida bem acompanhado 87 90 97 90 110 97 3,5% 3,38% Desemp Assit. exame gobal 13 anos e PNV 85 90 94 90 110 94 2,5% 2,36% Desemp Assit. Hipertensos bem acompanhados 90 95 95 90 110 95 5,0% 4,74% Desemp Assit. DM bem acompanhados 75 80 94 90 110 94 4,0% 3,75% Desemp Assit. Idosos sem ans/sed/hipn. 60 50 120 90 110 110 2,5% 2,75% Satisfa&ccedil;&atilde;o Satisfa&ccedil;&atilde;o 91 90 101 90 110 101 5,0% 5,06% Regional Regional 75 80 94 90 110 94 4,0% 3,75% Regional Regional 75 80 94 90 110 94 4,0% 3,75% Regional Regional 75 80 94 90 110 94 4,0% 3,75% Regional Regional 75 80 94 90 110 94 3,0% 2,81% ACES ACES 75 80 94 90 110 94 4,5% 4,22% ACES ACES 75 80 94 90 110 94 3,0% 2,81% USF USF 75 80 94 90 110 94 4,5% 4,22% USF USF 75 80 94 90 110 94 3,0% 2,81% Medicamentos Medicamentos PVP/Utlizador 220 200 91 95 105 0 16,0% 0,00% MCDTs Mcdts/Utilizadores 56 50 89 95 105 0 8,0% 0,00% Media: 95 Indice de Desempenho Global 64,11% Legenda: este exemplo serve para explicar como ser&aacute; feita a avalia&ccedil;&atilde;o, quais os indicadores nacionais que s&atilde;o os que est&atilde;o identificados e como tendo uma m&eacute;dia de cumprimento dos indicadores bem acima dos 90% se pode ficar abaixo dos 65% com direito a extin&ccedil;&atilde;o.

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