Jornal Médico - É tempo de rever este tipo de contratualização

As Unidades de Saúde (US), nomeadamente as USF, não são apenas indicadores e o foco da sua atenção deveria ser a prestação, com acessibilidade, dos melhores cuidados de saúde para os cidadãos. Há mais vida e atividade numa US para além dos Indicadores. A contratualização é um dos elos mais fracos da reforma dos cuidados de saúde primários (CSP): muito centrada em Indicadores, alguns de utilidade duvidosa, com “imposição” de metas cada vez mais elevadas. Esta postura tem o potencial de induzir numa prática de CSP centrada em Indicadores. A Medicina Baseada em Indicadores (em contraponto com a Medicina Centrada na Pessoa) acontece quando se tem uma preocupação predominante com as áreas avaliadas pelos Indicadores (i.e. mais restrita e mais afunilada, em vez da globalidade, característica dos CSP); acontece quando se está mais preocupado em atingir metas elevadas, focalizando-se em tarefas que requerem elevadas taxas de esforço. A preocupação passam a ser as áreas clínicas relacionadas com os indicadores (mais do que as pessoas), correndo-se o risco de se ser menos cuidadoso no seguimento de outros programas de saúde. Um aspeto muito importante é o valor das metas. É de esperar que metas muito elevadas, condicionem a concentração de esforços (focalização) na atividade clínica sob monitorização, para que a equipa consiga resultados/incentivos financeiros. Este aspecto é tanto mais importante quanto maior a tendência, visível, para um crescimento anual das metas negociadas (apesar do efeito de tecto conhecido) É crucial conhecer os efeitos provocados pela utilização destes Indicadores e das suas metas, e avaliar o que se deixa de fazer por se fazer o que nos exigem. Esta situação aconselha a que se tenha algum cuidado ao definir os valores de metas. O ideal seria envolver, na construção das metas, os profissionais de saúde, e avaliar previamente eventuais consequências perversas para os doentes. A contratualização de 2014 Este ano, com as alterações da legislação e da sua metodologia, a contratualização ainda conseguiu ser mais complicada do que nos anos anteriores: mais burocrática, menos transparente, com documentos de elevada complexidade (ex: clusters, ponderações, etc.), sem se perceber a validade da sua construção, com informação nem sempre divulgada em tempo oportuno e com metas irrealistas que originam cargas de esforço elevadíssimas. E como têm sido construídas as metas? Nos anos anteriores, o racional da construção das metas não estava claro. Este ano, tanto quanto dá para entender, o racional das metas foi baseado em resultados históricos, sendo as US distribuídas por clusters/ percentis de desempenho de Indicadores. Após esta distribuição por grupos de US, foi aplicado um modelo matemático em que basicamente se exige que todas as US melhorem o seu desempenho. O racional das metas deveria ser baseado na evidência científica e não em modelos matemáticos, com metas sucessivamente mais próximas dos 100%, valores completamente desfasados da vida real, das pessoas reais e dos sistemas de saúde reais. A lógica do racional das metas não parece assim tão preocupada com um padrão de desempenho desejável (baseado nas melhores evidências) mas sim virado para a melhoria do desempenho. Pelo menos parece ser essa a interpretação da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS). Deveria ser privilegiada a avaliação do desempenho da US em vez de se centrar na melhoria do desempenho. O ideal seria estabelecer, para as US, um padrão aceitável de qualidade (standard desejável, definida inter pares, ex. P70?) para vários indicadores em vez de se imporem resultados cada vez mais elevados, com todo o prejuízo que essa acção poderá acarretar. Quando a US atingisse esse valor em determinada área, deveriam ser substituídos por indicadores de outras áreas de forma a atingir-se um padrão mínimo aceitável de qualidade em áreas progressivamente alargadas. Assim a quantidade de indicadores de saúde sofreria uma paulatina evolução, no sentido de aumentarem na abrangência dos problemas de saúde, até níveis virtualmente impossíveis de atingir por parte dos prestadores de cuidados de saúde. Dessa forma, seria atingida a qualidade, no sentido de ela estar garantida, mesmo quando não fosse avaliada ou potencialmente premeditada. Da experiência Inglesa, há estudos que revelam que os níveis de desempenho dos Indicadores se mantêm estáveis, mesmo após a retirada desses indicadores da contratualização, indicando assim que os benefícios de saúde podem aumentar com a substituição periódica de Indicadores. Temos que ter a noção de que no mundo real (efetividade), as coisas não acontecem como nós achamos que poderiam ser (eficácia). Seria melhor apostar em metas pragmáticas, realistas (afinal lidamos com pessoas, falíveis,…) em vez de insistir em valores teóricos só imagináveis por quem está longe da prática clínica. Assim como está, implica que todas as metas têm que ser superiores ao desempenho do ano anterior mesmo que este tenha sido excelente. As equipas que estão no terreno e que estão preocupadas em prestar cuidados de saúde globais de qualidade e acessibilidade, desmotivam-se, cansadas de perseguir objetivos demasiado ambiciosos e desgastantes, questionando a (i)racionalidade deste sistema de incentivos. Para além disso, este racional de metas cria condições de desigualdade enormes entre as US, obrigando US, já com bom desempenho nos indicadores, a uma carga de esforço brutal para aumentar pequenos valores, sem ganhos demonstrados em termos de saúde. Apesar de exigência sempre crescente todos os anos, muitas US conseguem, tal como os “bons alunos”, atingir os objectivos, parecendo assim dar razão a este modelo de contratualização. Com que custos para a qualidade global de cuidados, é algo que ainda está por apurar. Nestas áreas, em que não existem evidências que sustentem estes racionais, toda a cautela é pouca, de acordo com o princípio de primum non necere. Estes aspetos podem fazer toda a diferença: é a diferença entre a utilização dos serviços com racionalidade, evitando os excessos, a medicalização (prevenção quaternária), ou o consumismo e o aumento de custos. Quando sugerem taxas de cobertura perto dos 100% aos 3 A, estão á espera que se convoquem todos os utentes? Quando sugerem a uma USF que tem taxa de cobertura de rastreio cancro colo do útero de 70% (um valor muito razoável mesmo para programas de rastreio sistemático) um aumento para perto dos 79%, esperam que tenhamos, nas US, um programa de rastreio sistemático com convocações? O que fazer quando a meta proposta de vigilância dos grupos de risco/vulneráveis é maior que a taxa de doentes vigiados na USF? (ex. se numa USF, “apenas” 70-75% das crianças até aos 2 A são vigiadas na USF (as outras são vigiadas em subsistemas, adse, seguros, outros) e a meta proposta é de 82-92% o que esperam que a USF faça? Convoque? Duplas consultas para “cumprir” Indicadores? A responsabilidade dos MF e das equipas das UF sobre cidadãos que não querem ser seguidos na US é uma questão de politica de saúde ainda por discutir, mas que, segundo as entidades avaliadoras, temos a responsabilidade de vigiar e a obrigação de “convocar”. Não me revejo nesta visão paternalista da prática da MGF, nem em indicadores de acessibilidade que são suscetíveis de gerar medicalização. Importa debater sobre a responsabilidade/capacitação dos utentes e da UF, na adesão dos utentes aos planos de saúde propostos pelos profissionais. Os exemplos de maior exigência nos Indicadores são vários. Este aumento do valor das metas irá necessariamente aumentar custos. No entanto, e mais uma vez, recebemos propostas de redução > 5% de custos MCDT e medicamentos. Em relação a custos Medicamentos e MCDT por Utilizador existem ainda poucas certezas mas muitas dúvidas pelo que o racional das metas destes Indicadores económicos devem ser aperfeiçoados e ajustados. O cálculo dos custos não deveria ser baseado apenas em argumentos matemático/economicistas (quanto menos melhor), mas sim baseados nas características demográficas e nível socioeconómicos da população, morbilidades, custos por patologia, etc. A qualidade tem um preço, e este sistemático abaixamento de custos tem consequências nessa mesma qualidade. Não podemos confundir uma postura de prescrição racional com o racionamento da prescrição. Para agravar esta questão, este ano a avaliação vai incidir sobre o prescrito em vez do facturado. A Contratualização deveria ser um dos instrumentos para a afirmação das boas práticas e de melhoria continua. Deveria ser mais inteligente, simples, mais realista, mais transparente, numa lógica win to win. Este ano, com uma operacionalização da metodologia de contratualização mais complexa, seria de esperar a divulgação de informação em tempo oportuno, com acções de esclarecimento de dúvidas. Tal nem sempre aconteceu, existindo uma grande confusão instalada nas equipas, impossibilitando a maturação e crescimento das equipes para se prepararem para a contratualização. Estas e outas situações levam a que exista uma crescente desconfiança no apoio político da tutela ao modelo USF, como um modelo organizacional custo/efectivo. Consequências nefastas deste modelo de contratualização para os CSP e para a MGF O pagamento por desempenho (P4p) é uma forma de pagamento e não uma garantia absoluta de maior qualidade (existem algumas dúvidas sobre o real efeito do P4p). Não podem existir verdades dogmáticas e todos os modelos de pagamento têm vantagens e riscos que a tutela deveria conhecer. Quando se refere explicitamente que nos Indicadores “quanto mais melhor” (sem olhar para o efeito de tecto e para o esforço brutal para aumentar pequenos valores em resultados elevados), quando se perseguem metas utópicas, quando existe um convite (mais ou menos dissimulado) para a convocação de cidadãos, vigiados ou não nas USF (manancial de iatrogenia) estamos a correr o risco de aumentar os efeitos nocivos do P4p. Uma Medicina centrada em Indicadores, com imposição de modelos científico/burocráticos, apoiados em frágeis sistemas de informação e “perturbadores” da prática clinica (com necessidades de vários clicks informáticos) leva ao que alguns autores já chamaram, de MacDonaldização da MGF. É chegado o momento de parar e de todos, nomeadamente ordens, APMGF, USF-AN e até a Comissão de Acompanhamento (recém criada na lei), reflectirem sobre esta metodologia, de forma a construir uma reforma dos cuidados primários que seja sólida e sustentável sem desvirtuar a essência dos CSP/MGF de qualidade que todos desejámos. É que todo o desvirtuamento que se tem feito da reforma dos CSP começa a ser lesivo para a MGF e principalmente para os cidadãos. Devem ser os CSP/Medicina Geral e Familiar a condicionar a direcção da reforma e não o contrário.

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