Jornal Médico - Os registos no processo clínico

O processo clínico de um paciente relata a evolução da enfermidade de que este padece. Tal processo serve, ainda, o propósito de registar a terapêutica aplicada ao paciente e os actos praticados pelos profissionais de saúde. Qualquer profissional de saúde conhecerá a azáfama que se vive nas instituições que prestam cuidados de saúde e as exigências do seu dia-a-dia. É neste contexto que, por vezes, os profissionais de saúde, mais focados em debelar as enfermidades apresentadas pelos pacientes do que na estrita observação de deveres legais de natureza “burocrática”, se olvidam de registar no processo clínico todas as ocorrências relacionadas com um determinado paciente. Tal situação – de falha de registo das ocorrências no processo clínico – consubstancia a violação de um dever legal. Com efeito, a Lei impõe que os profissionais de saúde registem, no processo clínico, todas as ocorrências relacionadas com um determinado paciente. Esta obrigação de registo é tanto do interesse dos profissionais de saúde como do paciente. É do interesse dos profissionais de saúde, pois permite-lhes conhecer a evolução do estado clínico do paciente e assim tomar as melhores decisões. E é do interesse do paciente, na medida em que esse registo é o garante de que este, para além de conhecer a evolução do seu estado clínico, pode, igualmente, sindicar o desempenho dos profissionais de saúde. Mas mais, numa eventual situação de litigância contra o profissional de saúde, por alegada violação das boas práticas médicas, a existência de um processo clínico completo e organizado, pode revelar-se fundamental na defesa do profissional. De facto, se o processo clínico não existir ou se os seus registos forem incompletos ou deficientes, o profissional de saúde poderá enfrentar sérias dificuldades em demonstrar que agiu em conformidade com as boas práticas médicas. E dizemos demonstrar, porque na ausência de registos clínicos ou perante a sua deficiência, o ónus de provar a observação das boas práticas médicas, pode recair sobre o profissional de saúde. Importa, também, realçar que o princípio geral, no Direito Português, é o de que assiste ao paciente o direito de aceder ao seu processo clínico. E, ainda, que o acesso pelo paciente ao seu processo clínico, no âmbito de um processo judicial, é, em princípio, irrestrito. A descoberta da verdade material – desígnio principal dos Tribunais – assim o exige. Se isso não bastasse, no contexto de uma acção judicial, as partes, incluindo as instituições de saúde e os profissionais de saúde, estão adstritas ao dever de cooperação para a descoberta da verdade. Significa isto que as partes têm o dever de prestar a sua colaboração para a descoberta da verdade, designadamente, facultando o que for requisitado, como por exemplo o processo clínico do paciente. Em síntese, a elaboração de registos clínicos completos e esclarecedores é uma obrigação legal e é do interesse de todas as partes envolvidas: paciente e profissionais de saúde.

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