Jornal Médico - Novo apelo à importância do processo clínico

O processo clínico de um paciente relata a evolução da enfermidade de que este padece. Tal processo serve, ainda, o propósito de registar a terapêutica aplicada ao paciente e os actos praticados pelos profissionais de saúde. A Lei impõe que os profissionais de saúde registem, no processo clínico, todas as ocorrências relacionadas com um determinado paciente. Esta obrigação de registo é tanto do interesse dos profissionais de saúde, como do paciente. O princípio geral, no Direito Português, é o de que assiste ao paciente o direito de aceder ao seu processo clínico. Tal direito do paciente está, contudo, sujeito a algumas limitações, que importa especificar. Assim, há que distinguir o acesso pelo paciente ao seu processo clínico nas instituições públicas de saúde e nas instituições privadas de saúde. Nas instituições públicas de saúde a norma aplicável é a constante no artigo 7.º da Lei de Acesso aos Documentos Administrativos (Lei n.º 46/2007, de 24 de Agosto), a qual permite o acesso directo, pelo paciente, ao seu processo clínico. Já nas situações em que o processo clínico esteja depositado numa instituição privada de saúde, a legislação aplicável é distinta, daí resultando que o paciente apenas poderá aceder ao seu processo clínico por intermédio de um médico. Situação diferente, e que merece ser relevada, é a do acesso pelo paciente ao seu processo clínico, no âmbito de um processo judicial. Neste caso, a Lei confere ao paciente o direito de aceder, de modo imediato e, em princípio, irrestrito, ao seu processo clínico. A descoberta da verdade material – desígnio principal dos Tribunais – assim o exige. É de notar que, no contexto de uma acção judicial, as partes, incluindo as instituições de saúde, estão adstritas ao dever de cooperação para a descoberta da verdade. Significa isto que as partes têm o dever de prestar a sua colaboração para a descoberta da verdade, designadamente, respondendo ao que lhes for perguntado, submetendo-se às inspecções necessárias, facultando o que for requisitado e praticando os actos que forem determinados pelo Tribunal (artigo 417.º, n.º 1, do Código de Processo Civil). Assim, se uma instituição de saúde – pública ou privada – não aprovar o pedido de acesso ao processo clínico apresentado pelo paciente, este, no âmbito da acção judicial, pode requerer ao Tribunal que ordene àquela instituição de saúde, ou médico, que junte aos autos a dita documentação clínica. Se a instituição de saúde recusar a colaboração devida, o Tribunal, para além de apreciar livremente o valor da recusa para efeitos probatórios, poderá determinar a inversão do ónus da prova. Em síntese, a elaboração de registos clínicos completos e esclarecedores é uma obrigação legal e é do interesse de todas as partes envolvidas: paciente e profissionais de saúde.

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