Jornal Médico - Ato médico e eutanásia - a propósito do manifesto pró-eutanásia

O manifesto sobre a despenalização da eutanásia desencadeou, nas últimas semanas, um debate, cada vez mais alargado, em relação às várias perspetivas relacionadas com este tema: de ser ou não ser despenalizada a sua prática; de ser ou não um Ato Médico; da sua legalização ser via referendária ou pela Assembleia da República e, de ser ou não, da responsabilidade médica. Na exposição, os signatários declaram que “a Morte Assistida (MA) consiste no ato informado, consciente e reiterado, e é sempre efetuada por médico ou sob a sua orientação e supervisão”. Para que o envolvimento seja obrigatório, pressupõe-se que o ato seja um Acto Médico (AM) e, é sobre estas duas vertentes, ser ou não um Ato médico e, consequentemente ser o envolvimento médico obrigatório, que propomos dissecar esta questão que já mereceu, e bem na nossa opinião, muitas reservas por parte do professor Rui Nunes, presidente da Associação Portuguesa de Bioética, Se a MA tiver que ser efetuada por um médico ou sob a sua orientação então ela fica na competência do AM, e é na esfera do mesmo que ajuizamos o nosso posicionamento. Definição do Ato Médico O exercício do AM é da competência dos licenciados em medicina regularmente inscritos na Ordem dos Médicos (OM). De acordo com a OM, constitui Ato Médico (AM) “a atividade de avaliação diagnóstica, prognóstica e de prescrição e execução de medidas terapêuticas relativas à saúde das pessoas, grupos ou comunidades. Constituem ainda atos médicos os exames de perícia médico-legal e respetivos relatórios, bem como os atos de declaração do estado de saúde, de doença ou de óbito de uma pessoa”. Do passado ao presente A relação médico-doente inserida no AM tem sido objeto de reflexão desde os primórdios da história da Medicina e regulamentada desde a antiguidade por códigos de conduta muito particulares. A necessidade de regulamentação normativa era fundamentada pelo facto de por um lado se colocar um ser indefeso, vulnerável e em sofrimento e, de outro, o detentor do saber e alguém que podia mitigar a dor. Era pois imperioso que este relacionamento desigual fosse pautado à luz da ética por princípios que salvaguardassem o mais fraco. O vínculo que assentava em juízos de moral (ética) desde os tempos de Hipócrates passou também a estar sujeito, nos tempos mais recentes, a juízos de ordem deontológica e jurídica. Assim, a ligação médico-doente no contexto do AM passou a estar regulamentada na grande maioria dos países, Portugal incluído, pelo Código Deontológico. Neste vínculo, espera-se da parte do médico o respeito pelos quatro princípios da Bioética: 1 - Princípio de Beneficência; 2 - Princípio de Não Maleficência; 3 - Princípio de Autonomia; 4 - Princípio de Justiça. Estes princípios são, no âmbito das ciências médicas, o conjunto de normas que pretende materializar o princípio formal de que todos os seres humanos merecem absoluta consideração e respeito e têm sido considerados como o “mantra” da bioética e de todas as fundamentações e teorias que se têm desenvolvido nos últimos 20 anos. Princípios de Beneficência e de Não Maleficência Não sendo sinónimos, estes postulados têm, contudo, uma afinidade de princípios que possibilita uma abordagem conjunta. O princípio de Não Maleficência, porventura o mais antigo dos códigos de conduta, recorda o médico que a sua atitude prioritária, em relação ao doente, deve ser orientada no sentido de não o prejudicar (primum non nocere), enquanto o princípio de Beneficência, que implica fazer o bem, tem implicitamente, algo de impreciso. As quatro regras que definem estes dois princípios podem ser apresentadas como: a) O dever de não infligir o sofrimento Uma observação aprofundada em relação a este princípio mostra claramente que na execução do ato médico existe uma certa ambiguidade, visto que muitos dos exames complementares de diagnóstico e terapêutica, que estariam, a priori, limitados pela dor e sofrimento inerentes à sua execução, acabam por ser realizados por se considerar que o sofrimento é aceite devido ao esperado bem que daí deve resultar. Contudo, nem sempre é possível garantir a eficácia de determinado meio complementar de diagnóstico ou terapêutica. Perante este cenário, a questão que se coloca é a de que deve existir sempre uma probabilidade estatística favorável ao doente quando se realiza qualquer ato de diagnóstico ou de terapêutica. b) O dever de prevenir o mal ou o sofrimento É inquestionavelmente o princípio cuja aplicação não levanta qualquer dúvida. Por isso a medicina paliativa tem vindo a merecer uma atenção e desenvolvimento cada vez maiores, quer na sua vertente de padecimento orgânico, quer na do sofrimento psíquico. c) O dever de suprimir o mal ou o sofrimento É outro dos primados em relação ao qual existe alguma controvérsia. Para um melhor entendimento do porquê da polémica socorremo-nos duma situação paradigmática. É o caso de fármacos, administrados para se obter analgesia, que atuando ao nível dos centros respiratórios podem inibi-los e originar uma hipoventilação e eventual paragem respiratória. Esta reação adversa, apesar das consequências, é geralmente aceite, porque o objetivo primário é o de aliviar o sofrimento. Como se compreende, esta decisão, assaz delicada, exige uma grande ponderação. d ) O dever de fazer o bem ou de o promover Está intimamente ligado ao princípio tradicional do exercício da Medicina. Implica uma atitude de benevolência e compaixão perante a dor do outro. Foi e continua a ser para muitos o verdadeiro e único objetivo da prática médica. Para outros, porém, esta forma de tratar a dor é precursora de uma atitude paternalista, dado que endossa para o clínico toda a responsabilidade da decisão terapêutica, não sendo o doente chamado a intervir em qualquer fase do procedimento médico. Como e onde enquadrar o envolvimento médico na prática da eutanásia à luz destes princípios da bioética? Nos quatro preceitos que enunciamos, o que poderiam, em teoria, enquadrar a prática de eutanásia seria “O dever de suprimir o mal ou o sofrimento” ou “ dever de fazer o bem ou de o promover”. No primeiro caso, como referimos atrás, os analgésicos suprimem a dor. Se esta supressão for à custa da depressão do centro respiratório é aceitável dado que o intuito foi a analgesia e não a morte. É o intuito da prescrição que conjuntamente com o duplo efeito de um fármaco fazem parte do raciocínio da moral (ética) subjacente à prescrição de um fármaco. Se o médico que prescreveu o fármaco fez com a intenção deliberada de provocar a morte do doente, então é pura e simplesmente um homicídio. Aqui vale a pena recordar o que afirmava Paracelsus “Toda droga é veneno, depende apenas da dose”. Para os autores do manifesto “a MA é em resposta a um pedido feito pelo próprio ─ informado, consciente e reiterado e um ato compassivo e de beneficência”. Presumimos que tem como suporte ético os princípios de autonomia e o de beneficência. Como conciliar estes princípios numa situação de conflito? O princípio de autonomia tem na sua essência o consentimento informado, isto é, reconhece ao doente a capacidade de aceitar ou não os limites de intervenção diagnóstica e terapêuticos propostos. Não legitima ao doente o direito de propor os tratamentos, muito menos o pedido de administrar algum fármaco para pôr termo à sua vida mesmo numa situação de grande sofrimento e irreversibilidade do quadro clínico. No que diz respeito ao princípio de beneficência, implica uma ação para promover o bem-estar do outro. No contexto médico significa no melhor interesse do doente. James Childress e Tom Beauchamp consideram no livro Principles of Biomedical Ethics (1978), o princípio básico na ética de cuidados de saúde e outros como Edmund Pellegrino que é o princípio fundamental da bioética e que curar e cuidar deve ser a última finalidade da Medicina e que a cirurgia cosmética e a eutanásia ficam fora do seu âmbito. Pode-se promover o bem de alguém através de um ato se este outro deixou de existir após este ato? Acabar com o sofrimento matando quem sofre não é um contrassenso? Não seria como tentar inverter ou ignorar uma má mensagem matando o mensageiro? Pelo que ficou exposto, parece-nos que a Eutanásia não pode nem deve ser considerada como um Ato Médico e, assim sendo não deve ser enquadrada no seu âmbito.

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