Jornal Médico - Pandemia de Covid-19: Refletir sobre o passado, assegurar o presente e preparar o futuro

A 11 de março foi declarada, pela OMS, a segunda pandemia do século. Decorrido cerca de um semestre, é o momento para refletir sobre o passado, pois o presente dele decorre e o futuro nele se alicerça. Futuro que contemplará, a curto prazo, dois acontecimentos críticos em saúde pública: a epidemia sazonal de gripe e o início do ano letivo. A pandemia pelo SARS-CoV-2 traduziu-se, na sua primeira onda epidémica, por uma disrupção social e económica que poucos julgavam possível. Tornou-se aparente o conflito, em contexto epidémico, entre a proteção da saúde e a proteção da economia: na ausência de medidas farmacológicas específicas, impuseram-se medidas extremas de distanciamento social e, com elas, sobreveio uma gravíssima crise económica global. Não obstante o exposto, os esforços do SNS, em articulação com parceiros externos, permitiram que o País passasse relativamente incólume ao que poderia ter sido uma tragédia em saúde populacional. Foram criadas áreas dedicadas (“ADC”), para atendimento de doentes clínica e epidemiologicamente compatíveis, em analogia com os SAG (serviços de atendimento da gripe) da pandemia de 2009-2010. Os serviços operativos de saúde pública, ainda que dramaticamente subdotados em recursos humanos e materiais, assumiram o seu papel de primeira linha de defesa do SNS e apagaram os primeiros “acendimentos” – desta forma impedindo que o “incêndio” adquirisse uma magnitude incompatível com a capacidade máxima de resposta do sistema de serviços de saúde. Literalmente, “nunca tantos deveram tanto a tão poucos”… Empreenderam-se medidas de controlo da infeção e de acomodação da resposta assistencial que se traduziram, na prática, pelo “congelamento” de toda a atividade assistencial não urgente ou não primordial. Impunha-se reduzir as oportunidades de contacto potencialmente infecioso, tanto mais que, inicialmente, as unidades de saúde não estavam dotadas dos equipamentos necessários à proteção dos seus profissionais (EPI). Constataram-se, em especial na rede de cuidados primários, necessidades formativas em controlo da infeção e, designadamente, na utilização dos EPI. Os grupos coordenadores locais do PPCIRA, programa nacional de saúde pública, adquiram uma particular relevância, numa luta tantas vezes menosprezada e não raras vezes esquecida. Esvaziaram-se, assim, enfermarias e salas de espera e, qual passe de mágica, as teleconsultas emergiram como “panaceia”. Foi efusivamente celebrada a dobragem deste “Cabo das Tormentas” assistencial: as consultas presenciais tornaram-se passado e as teleconsultas o futuro no presente. Perante a realidade irrefutável, os decisores políticos anunciaram o reforço formativo de especialidades médicas, como a de Saúde Pública, remetidas, durante demasiado tempo, a uma obscuridade dolosa (“casa roubada…”). Findo o “confinamento”, em maio do corrente ano, em resultado de uma evolução epidémica favorável, foi declarada a retoma da atividade assistencial. Retoma que se pretendia progressiva, em ajustamento com a realidade epidemiológica e a procura (crescente) de cuidados. Falar em efetividade dos cuidados primários é falar em cuidados de proximidade: acessíveis, geográfica e culturalmente, e responsivos à generalidade das necessidades de saúde da população. Cuidados de baixo custo, porque assentes no diagnóstico clínico. Cuidados capazes de reter a maioria dos episódios de doença (em medicina clínica o menos grave é o mais frequente), assegurando uma eficiente “filtragem” dos doentes mais complexos para os cuidados hospitalares. Numa frase: cuidados integradores (“holísticos”) e sistemicamente integrados. No nosso País, os cuidados primários asseguram a gestão da doença crónica e a vigilância da saúde individual, além de participarem em programas de saúde pública (como os rastreios de base populacional e o PNV). A doença aguda é, primaria e fundamentalmente, gerida em ambiente hospitalar. Todos os anos assistimos, por ocasião da época sazonal da gripe, ao congestionamento dos serviços de urgência por doentes com queixas compatíveis com uma abordagem primária em contexto comunitário. Além da ineficiência sistémica decorrente, esta disfunção promove a amplificação da infeção, com graves consequências em saúde pública/controlo epidémico. Se, relativamente à doença crónica, um acompanhamento à distância é possível - mesmo que podendo erodir a relação médico-doente -, o mesmo não se verifica nos episódios inaugurais de doença ou na agudização da doença crónica. Estes últimos implicam, necessariamente, uma abordagem clínica; na impossibilidade de uma resposta sistemicamente proximal e em tempo útil, promove-se, secundariamente, o tão odiado “hospitalocentrismo”… A acessibilidade à prestação de cuidados de saúde implica uma “porta aberta” – não necessariamente literal, mas obrigatoriamente traduzida por uma resposta efetiva (“resolutividade”) e em tempo útil. E implica, numa população com uma baixa literacia geral e em saúde, a retoma presencial dos cuidados (em ambulatório ou no domicílio), garante do acompanhamento clínico efetivo da doença crónica e condição necessária para a gestão (diagnóstico inaugural) da doença aguda. A pandemia de COVID-19 assume-se como uma oportunidade de eleição para avaliar a resiliência do SNS e repensar a sua organização e funcionamento. “Acumularam-se” doentes crónicos, cuja vigilância clínica foi interrompida, e diferiram-se diagnósticos de doenças prognosticamente graves. Urge explicar o excesso de mortalidade observado, face à plausibilidade de associação causal. A epidemia de gripe sazonal que se avizinha será enxertada num macro-contexto epidemiológico particularmente desfavorável, porque global e multissetorial. Testará, ao limite, o SNS. Evitar uma tragédia em dois atos significa assegurar a resposta imediata (a curto prazo) à doença aguda e, em simultâneo, prevenir os efeitos mediatos (de médio e longo prazo) da pandemia de COVID-19. Ao fazê-lo, maximiza-se a capacidade de resposta da rede hospitalar, derradeira linha de defesa do SNS, prevenindo-se o seu colapso precoce. As unidades de medicina familiar, beneficiárias primeiras e primordiais da denominada “reforma dos cuidados primários” (2005-2009), têm um papel crucial a desempenhar. Destacam-se, pelo seu especial protagonismo no âmbito desta reforma, as USF (unidades de saúde familiar) – unidades funcionais dotadas de um modelo organizacional e remuneratório singular no âmbito do SNS e da própria rede de cuidados primários em que se inserem. Esse papel implica, no presente e no respeitante à gestão da doença, recuperar sistemicamente doentes crónicos e garantir a resposta de primeiro contacto à doença aguda. Da sua consecução dependerá, criticamente, o comportamento futuro do SNS perante as próximas ondas pandémicas.

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