Jornal Médico - Um mundo muitas vozes

A voz está presente em praticamente todos os aspetos da interação e cultura humanas. Apesar da evolução tecnológica, a voz continua a ser a forma mais imediata de transmitir a mensagem, afetos, ensinamentos e, por fim, na sua versão artística, um trampolim para estados de prazer e emoção a que a arte nos eleva! Esta presença transversal confere-lhe uma importância vital para o nosso bem-estar, eficiência competitiva e realização profissional. A versatilidade da sua utilização e estilos, nomeadamente ao nível da voz profissional e artística implica, como clínicos e laringologistas, um aprofundamento de conhecimentos fisiológicos, fisiopatológicos e tecnológicos, para responder aos desafios e otimizar a nossa competência clínica. A voz tem galvanizado uma atenção crescente nas últimas décadas, fruto da evolução tecnológica com resposta aos desafios clínicos, bem como da promoção cultural e artística que os media têm difundido na população geral. Também deve ser reconhecido um contributo às campanhas de sensibilização nomeadamente no âmbito do Dia Mundial da Voz, que se celebra anualmente a 16 de abril. Este ano, o mote é “UM MUNDO MUITAS VOZES”, tendo como mensagem a voz humana nas suas diferenças culturais e linguísticas. Estas campanhas têm contribuído para a literacia no tema com a divulgação dos cuidados para a saúde vocal, dos sinais de alerta para a presença de patologia e, concomitantemente, para a promoção de rastreios e eventos artísticos de celebração. O Dia Mundial da Voz teve início em 1999 por iniciativa da Sociedade Brasileira de Laringologia e Voz, tendo sido posteriormente alargada a vários países. Em 2002, a American Academy of Otolaryngoloy-Head and Neck Surgery reconheceu a importância e dimensão transversal do evento, passando a designar-se de Dia Mundial da Voz. Este ano, a Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SPORL-CCP) e a Sociedade Portuguesa de Terapia da Fala (SPTF) juntaram esforços numa campanha conjunta, para uniformizar e amplificar a difusão da mensagem. Esta campanha conta com várias iniciativas de carácter virtual, dado que o contexto pandémico em que ainda vivemos restringe a fisicalidade e impede os habituais rastreios e celebrações. Foi criado um “mosaico de vozes” contando com testemunhos de diversas pessoas, partilhando a sua reflexão sobre a importância da voz para o seu dia-a-dia e profissão; foram disponibilizados dois questionários online, o (VHI – Voice Handicap Index) que avalia o impacto dos problemas de voz no dia-a-dia, e o QuizzVocal que esclarece algumas dúvidas relativamente ao nosso instrumento vocal. Para a literacia da faixa pediátrica, com uma incidência crescente de patologia vocal, foi realizado um concerto online, simultaneamente lúdico e pedagógico, intitulado “Gabriel, o Galo Cantor”. A produção da voz humana envolve mecanismos complexos, múltiplas estruturas e sistemas anatómicos, uma coordenação neurológica e modulação afetiva extensas, tornando a avaliação e intervenção desafiantes e pluridisciplinares. Do ponto de vista clínico, a evolução na compreensão dos mecanismos envolvidos na produção do som, as bases fisiopatológicas dos distúrbios vocais a avaliação diagnóstica e intervenção terapêutica têm beneficiado da crescente investigação em ciências básicas, investigação clínica, evolução tecnológica e da criação de equipas de intervenção multidisciplinares. Desde há várias décadas a esta parte, a colaboração entre a otorrinolaringologia e terapia da fala quer na avaliação quer na intervenção vocal, tem sido amplamente reforçada e é determinante para o sucesso terapêutico. Assistimos mesmo à criação de unidades funcionais de intervenção em voz, que incluem para além destes profissionais, professores de canto, pneumologistas, neurologistas, fisioterapeutas, gastrenterologistas, nutricionistas, entre outros, potenciando a abordagem complementar de distúrbios complexos e multifatoriais. Considerando as bases anatomofisiológicas da fonação, é oportuno recordar que sendo a laringe que gera o som, ela não é nem o princípio nem o fim do mecanismo vocal. Este envolve três níveis anatómicos contíguos interdependentes no mecanismo fisiológico: a fonte de energia sonora (sistema respiratório), o sistema de produção do som (laringe) e o sistema de modificação e amplificação do som (cavidades de ressonância). A voz, tal como a ouvimos, não é o som produzido nas pregas vocais. Este é um som rudimentar, resultante da vibração das pregas vocais quando a coluna de ar expiratório passa na laringe em pequenos puffs de ar. Este som vai ser amplificado e modificado acusticamente na faringe, cavidade oral e nasal, resultando assim a voz, que marca a nossa identidade. Como otorrinolaringologistas, focamos a nossa avaliação e intervenção na estrutura anatómica laríngea. Contudo, na prática clinica diária deparamo-nos com desafios diagnósticos sobretudo na ausência de lesões estruturais das cordas vocais. A compreensão dos mecanismos extralaríngeos, diagnósticos diferenciais entre patologia funcional hiper e hipocinética, neurogénica e psicogénica, constituem alguns exemplos. Neste contexto, a complementaridade da avaliação ORL/Terapia da Fala mostra-se determinante, e o recurso a outras especialidades médicas e técnicas fundamental para o outcome. No plano diagnóstico, a laringoscopia indireta realizada por rotina no exame otorrinolaringológico e iniciada em 1854 por um professor de canto espanhol, Manuel Garcia, mantém-se como um meio de avaliação inicial importante na prática clínica. Contudo, a evolução tecnológica nomeadamente no campo da endoscopia diagnóstica com o desenvolvimento da nasofibrolaringoscopia e laringoscopia rígida, permitem uma excelente definição e arquivo de imagem, e estabeleceram-se como armas diagnósticas imprescindíveis na laringologia atual. A luz estroboscópica, uma luz pulsada que permite a avaliação em “câmara lenta” do mecanismo oscilatório-vibratório das pregas vocais, é determinante para o diagnóstico diferencial das lesões de massa e de outras alterações estruturais das cordas vocais. Ela é considerada o meio de avaliação isolado mais importante em contexto de patologia vocal. Para além da visualização da dinâmica da laringe, é habitualmente realizada avaliação audiopercetiva, acústica, aerodinâmica e a auto-avaliação com um questionário de qualidade de vida designado de VHI (Voice Handicap Index). Estas etapas da avaliação vocal são habitualmente realizadas por terapeuta da fala, sendo esta estreita colaboração interdisciplinar fundamental para o diagnóstico acurado e correta orientação terapêutica. A maioria da patologia vocal é de etiologia fonotraumática, por uso vocal intenso e/ou prolongado e de forma inadequada, colocando sob stress um sistema mecânico neuromuscular e induzindo o trauma mecânico da mucosa das pregas vocais. Estes mecanismos fisiopatológicos conduzem ao aparecimento das disfonias, quer funcionais em que não existem lesão estruturais das pregas vocais, quer ao desenvolvimento de nódulos, quistos, pólipos, edema, inflamação crónica. Para além do fonotrauma, a exposição a agentes irritantes, o ar condicionado, o fumo do tabaco, o refluxo faringolaringeo, são factores etiopatológicos comuns nas sociedades ocidentais. No plano de intervenção terapêutica, a abordagem multidisciplinar tem um papel determinante. A correção dos fatores etiológicos, a farmacoterapia quando indicada, a abordagem cirúrgica e a reabilitação em terapia da fala constituem os pilares da intervenção. A evolução tecnológica permitiu o desenvolvimento de técnicas fonomicrocirúrgicas, Lasers com precisão crescente, materiais de injeção laríngeas, cirurgia do esqueleto laríngeo (tiroplastias) e mesmo a reinervação laríngea em casos selecionados de paralisia das cordas vocais. Também neste campo a intervenção articulada e robusta da otorrinolaringologia e terapia da fala (frequentemente pré e pós-operatória) são a base do sucesso terapêutico e estabilidade clínica a longo prazo. A intervenção em voz profissional merece um destaque particular. Para além da observação otorrinolaringológica regular, a intervenção precoce em terapia da fala pode proporcionar uma habilitação vocal com otimização da eficiência comunicativa e uma prevenção eficaz do desenvolvimento de patologia fonotraumática. Por último, uma referência ao cancro da laringe, entidade clinica com ênfase nestas campanhas de sensibilização. O foco é para o controlo dos fatores etiológicos bem conhecidos, o tabaco e o álcool, e para o diagnóstico precoce que conduz a taxas de sobrevida e recuperação funcional excelentes. Neste contexto, alertamos para a avaliação médica ORL sempre que uma disfonia se prolongue por mais de duas semanas, sem etiologia esclarecida, sobretudo se existe exposição aos fatores de risco conhecidos. A voz pode refletir por si só, o nosso estado de saúde e o estado da nossa alma. Ela é também parte da nossa personalidade e identidade. A nossa voz identifica-nos como a nossa impressão digital ou uma fotografia. Não existe nenhuma igual! Cuidemos da nossa voz e da voz de todos nós!

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