Jornal Médico - Competências paliativas na medicina geral e familiar

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o envolvimento dos cuidados de saúde primários (CSP) é um processo fundamental para tornar a prática dos cuidados paliativos (CP) mais precoce, acessível e global. O aumento da longevidade e o incremento das doenças crónicas progressivas, acompanhada de alterações importantes na rede familiar, tem tido um forte impacto na organização dos sistemas de saúde sobretudo naqueles que cuidam das pessoas com doença crónica. Cada vez mais o médico de família (MF), dotado de conhecimentos e aptidões para prestar cuidados ao longo de todo o ciclo vital da pessoa, se depara com a complexidade do sofrimento aliado a fatores físicos, psicológicos e existenciais na fase final da vida. O MF deve, por isso, munir-se de ferramentas que o capacitem para abordar adequadamente estes doentes/famílias. Ao longo do curso de medicina, o cuidar e o alivio do sofrimento foram mote para maior investigação e dedicação, pois senti desde cedo que esse seria o papel fundamental do médico. Ainda durante o curso de medicina optei por fazer estágios opcionais na área de CP e quando escolhi a especialidade de MGF por todo o conhecimento da pessoa/família e seguimento longitudinal percebi que os CP teriam de estar incluídos na minha prática clinica diária, procurando assim formação diferenciada nesta área. O meu percurso e colaboração com a ECSCP permite-me esta reflexão, que visa sumarizar a correspondência entre os grandes domínios dos CP e as respetivas competências especificas que se pretendem presentes na prática clínica em MGF. A European Association for Palliative Care (EAPC) descreve as competências centrais que os profissionais de saúde envolvidos na prestação de CP devem possuir: aplicação dos fundamentos de CP em qualquer contexto de cuidados; promoção do conforto físico ao longo da trajetória de doença; capacidade de resposta às necessidades psicológicas, sociais e espirituais do doente/família e/ou cuidadores informais; garantia de resposta aos desafios clínicos e processos de tomada de decisão ética em CP aliado a uma coordenação de cuidados de cariz compreensivo e interdisciplinar, utilizando uma comunicação adequada e estabelecendo uma relação interpessoal apropriada aos CP, mantendo sempre a promoção da autoconsciência e o desenvolvimento profissional contínuo. Tendo em consideração as premissas apontadas pela EAPC e com base nos documentos de politicas globais definidas na área dos CP para CSP, assim como o Guião para a Aprendizagem Reflexiva na Prática Clínica em MGF, apresento a minha interpretação, resumida, do que deverão ser as competências especificas de MGF na área dos CP, alocadas pelos oito domínios que refletem a natureza holística dos CP de acordo com o National Consensus Project for Quality Palliative Care e as Frameworks de competências já existentes noutros países, nomeadamente do Canadá e da Irlanda. O MF, no seguimento longitudinal do seu doente/família deverá capacitar-se para, no domínio da estrutura e processo do cuidar: identificar, recorrendo a ferramentas validadas, os indivíduos numa fase precoce da condição limitante da vida e aplicar os princípios de uma abordagem paliativa desde o diagnóstico até o luto. No que respeita o domínio dos aspetos físicos do cuidar o MF, deverá avaliar e registar os sintomas e o estado global de saúde do doente, de uma perspetiva centrada na pessoa, recorrendo a instrumentos estandardizados e validados, recorrendo a medidas farmacológicas e não farmacológicas para controlo dos sintomas de acordo com os diferentes mecanismos que os desencadeiam e reavaliando regularmente a sua eficácia. No domínio dos aspetos psicológicos e psiquiátricos do cuidar, compete ao MF registar as expectativas e preferências do doente, compreender as relações entre o doente/família e de que forma estas influenciam a sua condição clinica. Ainda neste domínio é importante rastrear a existência de sintomas psicológicos e psiquiátricos que requeiram abordagens dirigidas. Na perspetiva dos CP é também importante que o MF reconheça e atenda às necessidades sociais do doente/família demonstrando reconhecimento da influência da cultura e estatuto social nos CP e no final da vida., identificando o cuidador principal e avaliando regularmente a sua sobrecarga, articulando sempre que necessário com o técnico de serviço social para ver assegurado o domínio dos aspetos sociais do cuidar. Uma área muitas vezes negligenciada, mas fundamental é o domínio dos aspetos espirituais/religiosos e existenciais do cuidar, que requer do MF a exploração e identificação de crenças e preferências culturais/religiosas do doente/família, oferecendo oportunidades para as exercitarem durante toda a doença incluindo o luto. No domínio dos aspetos culturais do cuidar é importante para o MF explorar em que medida a cultura do utente modifica o seu entendimento sobre a morte e sofrimento para que possa adequar o seu discurso e cuidados. No domínio da fase de agonia é importante que o MF consiga identificar e reconhecer a mesma para que possa adequar a transição dos cuidados para a fase final da vida, adequando a comunicação com o doente/família, empoderando a família sobre as mudanças esperadas, permitindo a despedida e sempre que necessário articulando com outras valências de CP. A prática do MF, em todas as suas áreas incluindo os CP pautam-se pelo domínio dos aspetos ético-legais, devendo o mesmo estar a par das questões éticas e morais mais frequentes em CP, demonstrando conhecimento/compreensão dos códigos aplicados à sua prática clinica. Esta etapa, tão complexa, só pode ser entendida e assegurada a partir de uma visão interdisciplinar, mas cabe ao MF enquanto, “especialista daquele utente”, prevenir complicações decorrentes da fragmentação do cuidado e assumir a responsabilidade pelo cuidado contínuo em todas as fases da vida do doente. A partilha desta reflexão e descrição teve como objetivo não só a análise das competências em CP que devem ser dominadas pelo MF, como também permitir ao leitor identificar quais podem constituir maior lacuna na sua formação e sensibilizar para a sua importância.

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