Jornal Médico - Tiago Maricoto: Será que o meu doente tem asma? O que faço?

Leia o artigo de opinião da autoria de Tiago Maricoto, especialista em Medicina Geral e Familiar, na USF Beira Ria, ACeS Baixo Vouga, acerca de como diagnosticar e tratar doentes com asma. A Asma é uma doença respiratória crónica, afetando cerca de 8 a 10% da população, e caracteriza-se por uma inflamação das vias aéreas que condiciona uma obstrução do fluxo aéreo de padrão variável. Este processo inflamatório pode ser mediado por inúmeros fatores, quer de natureza genética, imunológica ou ambiental, o que confere uma grande heterogeneidade endotípica entre diferentes pessoas. Esta heterogeneidade endotípica reflete-se numa grande heterogeneidade fenotípica, no sentido em que existem diversas formas de apresentação clínica. Isso dificulta o estabelecimento do correto diagnóstico e cria desafios para um tratamento personalizado e individualizado. O Médico de Família é o profissional mais bem colocado para estabelecer o diagnostico inicial da Asma, que deve assentar numa historia clinica compatível e eventualmente numa confirmação com provas de função respiratória (nomeadamente espirometria com prova de broncodilatação e/ou prova de provocação brônquica). Uma vez estabelecido o diagnóstico, e mesmo durante o seguimento dos doentes sob tratamento, é crucial proceder periodicamente a uma avaliação do risco individual de cada doente, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida e reduzir o risco de agudizações. Para esta avaliação são essenciais os seguintes aspetos: estado de controlo de sintomas, adesão à terapêutica e medidas de estilo de vida, a correta utilização dos dispositivos inalatórios, a existência de outras comorbilidades (por ex. rinite, refluxo gastroesofágico, obesidade, ansiedade e depressão, hipertensão ou insuficiência cardíaca, diabetes, patologia osteoarticular, apneia do sono, entre outras), avaliar a função respiratória (nomeadamente a possibilidade de existência concomitante de DPOC), bem como fatores associados a exposição de desencadeantes ambientais (como alérgenos, poluição, tabaco, agentes infeciosos, entre outros). O tratamento adequado da Asma passa essencialmente pelo controlo da inflamação das vias aéreas, nomeadamente com recurso a corticoides inalados (ICS), aos quais podem ser associados, quando necessário, agentes broncodilatadores de longa ação (maioritariamente LABA, e nos casos de asma grave o LAMA). As orientações da Global Initiative for Asthma (GINA) apontam dois percursos distintos no tratamento da asma: Um percurso preferencial, baseado no tratamento com corticoide inalado (ICS) associado a formoterol, onde o este ultimo desempenha o papel de broncodilatador (LABA) que têm simultaneamente um inicio de ação rápido e efeito prolongado. Com isto, os doentes podem usar, nos primeiros degraus terapêuticos, esta associação em SOS, como forma de alivio dos sintomas, e recebendo simultaneamente o controlo da inflamação necessário. Designa-se este conceito por esquema MART (maintenance and reliever therapy). Já nos degraus de tratamento mais avançados, esta associação passa a ser realizada de forma fixa diária, habitualmente em 2 ou mais inalações/dia, havendo possibilidade de ir aumentado progressivamente a dose do corticoide inalado (ICS) conforme a gravidade de sintomas. Um percurso alternativo, baseado no tratamento inicial (nos primeiros degraus) apenas com corticoide inalado (ICS), e nos degraus mais avançados na associação entre este e um broncodilatador de longa duração de ação (LABA, diferente do formoterol). Em todos os degraus de tratamento o alivio dos sintomas será realizado com um broncodilatador de ação rápida (SABA) em SOS. Nos degraus mais avançados o tratamento é realizado de forma fixa diária, havendo diversas opções terapêuticas que possibilitam apenas 1 inalação/dia, e havendo também possibilidade de ir aumentado progressivamente a dose do corticoide inalado (ICS) conforme a gravidade de sintomas. Apesar destes dois percursos terem conotações de preferência diferentes, estudos têm demonstrado que nem todos os doentes encaixam apenas em um deles. O primeiro percurso, baseado no esquema MART permite uma variabilidade posológica diversificada, bem adaptável a doentes com Asma de padrão intermitente, em que há necessidade de alterar as doses e posologias em diversas épocas/períodos do ano. No entanto requer algum grau de literacia por parte dos doentes, para saberem realizar uma boa autogestão destes fatores, e de facto muitos dos doentes neste esquema terapêutico mantem-se parcialmente ou mal controlados nos seus sintomas, e uma significativa parte deles continua a usar SABA (broncodilatador de ação rápida) para alivio dos sintomas, o que não é recomendado fazer juntamente com formoterol. O percurso alternativo apresenta um conceito de tratamento mais estável, baseado numa posologia mais fixa e mais simples, o que será potencialmente mais adequado para doentes com Asma de padrão mais persistente e de pouca variabilidade sintomática ao longo do tempo. Estas características podem potenciar a adesão terapêutica particularmente em doentes que não se adaptam ou não compreendem o conceito do esquema MART, que preferem uma posologia baseada numa única inalação diária, e que persistem em usar o SABA como SOS para alivio dos sintomas. O tratamento da Asma deve ser assim personalizado a cada doente, com o objetivo de avaliar o seu risco individual, que é baseado em todas as suas características endotípicas e fenotípicas, e adaptando o melhor tratamento às suas preferências e dia-a-dia, conseguindo o controlo total de sintomas e capacitação para uma correta autogestão da doença. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Guia prático de gestão da Asma nos Cuidados de Saúde Primários. Atualização 2022. GRESP/APMGF. Disponível em: www.gresp.pt Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022. Available from: www.ginasthma.org

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