Jornal Médico - Abordagem do doente dermatológico em MGF: Principais desafios diagnósticos, terapêuticos e na referenciação

O médico de família Luís Pinho Costa aborda os desafios que o doente dermatológico coloca na consulta de Medicina Geral e Familiar, apontando algumas estratégias que podem ser implementadas na prática clínica no sentido de facilitar esta abordagem. As queixas dermatológicas são dos motivos mais frequentes de consulta em Medicina Geral e Familiar (MGF). As pessoas com estes problemas habitualmente recorrem ao médico de família (MF) e são na sua maioria orientadas e tratadas exclusivamente por estes especialistas. No entanto, as queixas dermatológicas raramente são o principal – e dificilmente o único – problema de saúde abordado na consulta, pressionando a já de si difícil gestão do tempo disponível e comprometendo a tomada de decisão partilhada. Fica também prejudicada a gestão holística das doenças dermatológicas, nomeadamente aquelas que são crónicas ou recorrentes, frequentemente associadas a significativo compromisso físico, social e psicológico. Assim, os MF vêem-se muitas vezes forçados a adotar uma abordagem simplista, centrada no “tratamento”, e a suprimir a capacitação dos pacientes para a gestão da doença – o que pode originar múltiplas consultas subsequentes e motivar a insatisfação do utente com os cuidados prestados. Adicionalmente, o treino em Dermatologia durante o internato de formação específica em MGF é fundamentalmente assegurado pelos tutores e pares, com escassas oportunidades de treino complementar com dermatologistas. Como tal, os MF podem, por vezes, sentir insegurança no diagnóstico, orientação terapêutica e referenciação de alguns problemas dermatológicos. As lacunas na formação pré e pós-graduada contribuem para a morosidade e insuficiências na translação, para a prática clínica, da evidência sobre novos fármacos e das atualizações sobre os fármacos convencionalmente usados. Esta situação é tipificada na prescrição de quantidades insuficientes de emolientes atendendo à área de superfície corporal ou no zelo excessivo na prescrição de corticosteroides tópicos. A falta de recursos materiais e o sobredimensionamento das listas de utentes adensam as inseguranças sentidas pelos MF e diminuem a sua capacidade resolutiva. Tal é exemplificado pela indisponibilidade da dermatoscopia na generalidade das unidades de cuidados de saúde primários (CSP) – a qual permitiria aprimorar a capacidade diagnóstica e alcançar uma confiança acrescida no diagnóstico diferencial de lesões cutâneas, como as queratoses seborreicas e outras lesões benignas. Outro caso ilustrativo é o da curetagem ou crioterapia de lesões elegíveis – cuidados que poderiam ser prestados nas unidades de proximidade se se disponibilizassem os recursos necessários e se ajustasse a dimensão das listas de utentes de forma a acomodar a realização destes procedimentos (bem como de outros igualmente relevantes). Tais constrangimentos podem resultar em cuidados subótimos e/ou referenciações desnecessárias ou não atempadas. E, somados às dificuldades na comunicação bidirecional e ao reduzido número de dermatologistas em Portugal, contribuem para os elevados tempos de espera para as consultas de Dermatologia. Acresce que, apesar de encarada como uma panaceia para aumentar a acessibilidade e equidade às consultas de Dermatologia, a teledermatologia – nos moldes em que se encontra implementada no sistema nacional de saúde – constitui frequentemente um desafio adicional para os médicos de família. Obrigados a usar o telerrastreio para efeitos de referenciação, vêem-se impossibilitados de selecionar os utentes e problemas dermatológicos adequados a esta modalidade de consulta e, na ausência de uma consulta presencial com um dermatologista, a atuar como intermediário na comunicação do diagnóstico e plano de cuidados. Tal intermediação pressupõe que o médico referenciador está em condições de implementar o plano sugerido pelo dermatologista, de maneira eficaz e segura – o que implica ser capaz de resolver qualquer dúvida ou preocupação que o paciente possa ter em relação ao seu diagnóstico e plano de cuidados. Ora tal nem sempre é o caso, pois o médico referenciador nem sempre dispõe dos recursos e da experiência clínica necessária para implementar o plano de cuidados e acompanhar o utente nos termos aí estabelecidos. Acresce que patologias comuns como o eczema e a psoríase podem variar significativamente em gravidade e exigir planos de tratamento complexos, cuja implementação pode gerar insegurança ao médico de família – e ser transferida para o paciente. Esta problemática agrava-se quando o plano estabelecido pelo teledermatologista não fornece informação suficiente para que o médico referenciador possa aprimorar a prestação de cuidados de saúde e promover o seu desenvolvimento profissional contínuo. De forma a colmatar os desafios sentidos no diagnóstico, tratamento e referenciação da pessoa com problemas dermatológicos, não admira, pois, que os médicos de família, mas também os dermatologistas, se encontrem no top 3 das especialidades que mais usam a Tonic App – uma aplicação móvel gratuita que reúne vários recursos profissionais para facilitar o trabalho dos médicos. Esta aplicação, criada em Portugal, ajuda a comunidade médica a diagnosticar, tratar e referenciar as pessoas com problemas de saúde, nomeadamente os dermatológicos. De entre as múltiplas ferramentas disponibilizadas, as calculadoras, certificadas como dispositivo médico pelo Infarmed, são as mais utilizadas pelos médicos de família e dermatologistas. Este tipo de ferramenta permite avaliar, por exemplo, a gravidade e extensão da psoríase (índice PASI e BSA), a qualidade de vida em dermatologia (índice DLQI) e a área de superfície corporal. Dessa forma, agilizam a avaliação holística de pessoas com problemas dermatológicos, possibilitam a otimização dos seus tratamentos e a ponderação mais fundamentada da decisão de referenciação. As decisões diagnósticas, terapêuticas e de referenciação podem também ser auxiliadas com recurso a atlas e árvores de decisão, nomeadamente sobre psoríase e infeções da pele e tecidos moles, em consonância com a evidência científica disponível para cada tema. Estão igualmente disponíveis para consulta rápida todas as normas da Direção-Geral da Saúde (DGS) e diversos outros conteúdos curados por médicos. São exemplos, as recomendações do Colégio da Especialidade de Dermatovenereologia sobre restrição de atividades nas instituições de saúde durante a pandemia bem como as recomendações da Sociedade Portuguesa de Dermatovenereologia acerca de doentes com dermatite atópica sob terapêutica tópica e/ou sistémica, ou com psoríase moderada-a-grave sob terapêutica imunomodeladora, biológica e não biológica. As dúvidas na classificação diagnóstica podem ser rapidamente esclarecidas com recurso ao motor de pesquisa da ICD-10 incluído na aplicação; a capacitação dos utentes pode ser feita com recurso à prescrição de literacia para a saúde - por exemplo esclarecimentos sobre Covid-19 para pessoas com urticária e dermatite atópica; os códigos de nomenclatura e valor relativo de atos médicos, tabelas de preços, copagamentos e regras da ADSE podem também ser pesquisados. De Espanha chega outro recurso digital de excelência. Escrito pela dermatologista Rosa Taberner, o blogue Dermapixel é uma referência ibero-latina no desenvolvimento profissional contínuo de médicos de família, pediatras e dermatologistas, com mais de 22 milhões de visualizações. Semanalmente, é publicado um caso clínico quotidiano, o qual é solucionado dias mais tarde em publicação subsequente. Em suma, embora repleta de desafios, a abordagem do doente dermatológico em MGF pode ser treinada, facilitada e agilizada com recurso a ferramentas digitais.

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