Jornal Médico - Tratamento de manutenção em doentes com psoríase moderada a grave

A propósito da publicação do artigo de Kim Papp e colaboradores no Journal of Dermatological Treatment: Papp K et al. Efficacy and safety of proactive treatment with twice-weekly topical Cal/BD foam in patients with plaque psoriasis undergoing HPA-axis testing: a PSO-LONG subgroup analysis. J Dermatolog Treat. 2021 doi: 10.1080/09546634.2021.1959501. O que já é sabido sobre este tema? As terapêuticas tópicas constituem a base do tratamento da psoríase ligeira a moderada. No caso da psoríase moderada a grave, as terapêuticas tópicas são complementares à fototerapia e aos tratamentos sistémicos. Pela natureza crónico-recidivante da psoríase, é necessário que a utilização dos medicamentos tópicos possa ocorrer no longo prazo de forma eficaz e segura. O estudo PSO-LONG veio demonstrar que a aplicação 2x por semana da combinação fixa calcipotriol/dipropionato de betametasona (Cal/DB) em espuma (esquema pró-ativo) é superior ao tratamento convencional (esquema reativo) no controlo da psoríase no longo prazo. No estudo PSO-LONG, após 4 semanas de tratamento 1x dia com espuma Cal/DB, seguiram-se 52 semanas de fase de manutenção, na qual existiam dois braços: o braço de esquema pró-ativo e o braço de esquema reativo. A utilidade deste esquema pró-ativo é já reconhecida nas recomendações americanas para o tratamento de longo prazo da psoríase com terapêuticas tópicas publicadas em 2021. Porquê fazer uma subanálise ao grupo HPA? Os dois receios com utilização de Cal/DB em espuma no longo prazo prendiam-se com: (1) o possível risco de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (2) o possível risco de hipercalcémia, hipoparatiroidismo secundário, perda óssea e maior risco de fraturas. Neste sentido, o subgrupo de doentes do PSO-LONG com psoríase moderada a grave foi selecionado para análise laboratorial seriada deste eixo, passando a denominar-se subgrupo HPA (n=66). Será que os doentes do subgrupo HPA, que sofriam de psoríase mais grave na baseline, com envolvimento de 10-30% de área de superfície corporal e score PGA (physician global assessment) igual ou superior a 3, têm um risco superior de efeitos adversos sistémicos? Por outro lado, será que o esquema de tratamento pró-ativo é também eficaz no controlo de longo prazo nestes doentes com maior gravidade da psoríase? Estas foram as duas questões fundamentais que justificam a análise mais detalhada dos resultados no subgrupo HPA. Quanto à eficácia, que resultados se destacam? No subgrupo HPA, os doentes no braço do esquema pró-ativo usufruíram de um maior número de dias em remissão quando comparados com os dias de remissão dos doentes do braço do esquema reativo. Esta diferença foi estatisticamente significativa (p=0.001), correspondendo a 61.5 dias adicionais por ano em remissão. O número de recidivas por ano foi também um parâmetro vantajoso para os doentes no braço do esquema pró-ativo, com apenas 2.2 recidivas/ano enquanto que os doentes no braço do esquema reativo sofreram 3.7 recidivas/ano (p<0.001). Quanto à segurança, que resultados se destacam? Apesar do subgrupo HPA poder teoricamente estar em risco superior de toxicidade sistémica induzida por corticosteroides (maior quantidade de produto, logo maior absorção), não se verificou supressão do eixo clinicamente significativa em nenhum dos dois braços. O doseamento laboratorial de cortisol sérico ocorreu em vários pontos ao longo do estudo (baseline, randomização, semana 28 e semana 52), em cada ponto aos 0, 30 e 60 minutos após estimulação com ACTH. Verificou-se redução de cortisol sérico em 5 doentes mas apenas em 1 dos momentos de avaliação, com níveis normais nos outros momentos. Quais as conclusões da análise ao subgrupo HPA? Os resultados da análise ao subgrupo HPA do estudo PSO-LONG indicam que, mesmo no caso de doença mais extensa, o tratamento de longo prazo em esquema pró-ativo com espuma de Cal/DB oferece melhoria clara no controlo da psoríase em placas face ao esquema reativo convencional. Não se verificaram sinais de alarme quanto à segurança ou supressão clinicamente relevante do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal. Artigo de opinião assinado por Pedro Mendes Bastos - Médico especialista em Dermatologia e Venereologia - Investigador Principal em Ensaios Clínicos - Membro do Grupo Português de Psoríase (GPP)

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