Jornal Médico - A gastroprotecção na utilização crónica de anti-inflamatórios não esteróides no tratamento da osteoartrose

Leia o artigo de opinião da autoria de Nélia Isaac, médica interna da especialidade de Medicina Geral e Familiar, integrante na equipa da Consulta de Dor Crónica dos Cuidados de Saúde Primários do Aces Cascais e membro do Grupo de Estudos da Dor da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, sobre a gastroprotecção na utilização crónica de anti-inflamatórios não esteróides no tratamento da osteoartrose. A osteoartrose (OA) é a artropatia crónica mais comum em todo o mundo, responsável por uma carga significativa de incapacidade, afetando a qualidade de vida dos doentes e estando também associada a elevados custos para os sistemas de saúde e para a economia. Estima-se que mais de 528 milhões de pessoas com idade superior a 40 anos venha a desenvolver OA. Em Portugal, a prevalência é estimada em cerca de 19,1%1, mas, devido à forte associação com o envelhecimento, espera-se que esta prevalência aumente com a crescente esperança média de vida. O tratamento da OA visa aliviar os sintomas e retardar a progressão da doença, podendo incluir medidas não farmacológicas, farmacológicas e cirúrgicas. Entre as opções farmacológicas disponíveis, os anti-inflamatórios não esteróides (AINE) são os mais frequentemente utilizados, pois ajudam a diminuir a inflamação, controlar a dor e a incapacidade associada a esta doença crónica. No entanto, os AINE estão associados a uma ampla gama de efeitos indesejáveis a nível hepático, renal, cardiovascular e gastrointestinal. Os efeitos indesejáveis a nível do trato gastrointestinal, em particular, têm sido motivo de preocupação, pelo seu potencial enteropático para causar problemas mais graves, como hemorragias, obstruções e perfurações. Os fatores de risco envolvidos na ocorrência destas complicações incluem idade avançada (≥60 anos), histórico de dispepsia, uso simultâneo de corticosteróides e/ou anticoagulantes, bem como antecedentes pessoais de úlcera péptica2. Estudos científicos têm mostrado diferenças entre os AINE não selectivos e os AINE inibidores selectivos da COX-2, sendo estes últimos reconhecidos como menos prejudiciais ao trato gastrointestinal. No entanto, os inibidores selectivos da COX-2 estão associados a um maior risco de efeitos indesejáveis cardiovasculares, com aumento do risco de isquemia, enfarte agudo do miocárdio e agravamento dos quadros de insuficiência cardíaca. Tanto os AINE selectivos como os não selectivos podem ter efeitos indesejáveis renais, levando a lesão renal aguda, hipertensão e desequilíbrios eletrolíticos.3,4,5 As diretrizes internacionais têm enfatizado a recomendação da utilização de fármacos protetores gástricos em conjunto com AINE não selectivos ou inibidores selectivos da COX-2 no tratamento da OA, especialmente em doentes com risco aumentado de eventos gastrointestinais e sintomas dispépticos6. Entre os protectores gástricos, os inibidores da bomba de protões (IBP) têm demonstrado maior eficácia na redução da secreção ácida, envolvida na etiopatogenia das lesões gastrointestinais do trato superior, aliviando os sintomas de úlceras duodenais e gástricas, a dispepsia e prevenindo a ocorrência de lesões associadas ao uso crónico de AINE.7,8,9 Devido ao perfil de efeitos indesejáveis distinto a nível gastrointestinal e cardiovascular, a selecção entre AINE não selectivos e selectivos deve ser personalizada de acordo com as características individuais dos doentes, incluindo história médica, comorbidades, idade e o uso concomitante de outros fármacos. Nos doentes com elevado risco gastrointestinal, nomeadamente aqueles com antecedentes de úlceras gastroduodenais, devem ser adoptadas estratégias para minimizar os efeitos indesejáveis associados ao uso crónico dos AINE. Estas medidas incluem a utilização da menor dose eficaz pelo menor tempo necessário, o uso criterioso de terapias gastroprotetoras, a preferência por AINE seletivos da COX-2 com base no perfil cardiovascular do doente e a consideração da possível infecção por Helicobacter pylori na etiologia de úlceras gástricas.8,9 Apesar das fortes recomendações, tem-se verificado que a prescrição combinada de AINE e protectores gástricos não ocorre em cerca de metade dos doentes com indicação para terapêutica anti-inflamatória. Entre aqueles que recebem essa combinação, verifica-se uma taxa de não adesão à toma de protector gástrico na ordem dos 15-30%. Entre as razões para a falta de adesão identificam-se o esquecimento ou à subvalorização dos sintomas gastrointestinais.10 Os médicos devem adotar um papel proactivo na educação dos doentes sobre a importância da adesão à co-administração destas duas classes de fármacos, de modo a prevenir os efeitos indesejáveis gastrointestinais associados à utilização de AINE, fármacos que desempenham um papel fundamental na redução da inflamação e da dor associada à patologia osteoarticular degenerativa. Referências 1 Branco, J., et al. (2016). "Prevalence of Rheumatic and Musculoskeletal Diseases and Their Impact on Health-Related Quality of Life, Physical Function, and Mental Health in Portugal: Results from EpiReumaPt–A National Health Survey." 2 Ho, Kok Yuen, et al. (2018). "Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in Chronic Pain: Implications of New Data for Clinical Practice." Journal of Pain Research, 11, 1937-1948. 3 Moore, R. A., Derry, S., Simon, L. S., et al. (2014). "Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, Gastroprotection, and Benefit-Risk." Pain Practice, 14, 378–395. 4 Pham, K., & Hirschberg, R. (2005). "Global Safety of Coxibs and NSAIDs." Current Topics in Medicinal Chemistry, 5, 465-473. 5 Mukherjee, D. (2017) "Traditional NSAIDs and Coxibs: A Comparative Analysis," European Heart Journal in 2017, 38, 1851–1852. 6 National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2014). "Clinical Guideline: Osteoarthritis - Care and Management." Published on February 12, 2014. 7 Lanas, A., Benito, et al. (2014). "Safe Prescription Recommendations for Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs: Consensus Document Elaborated by Nominated Experts of Three Scientific Associations (SER-SEC-AEG)." Reumatología Clínica, 10(2), 68–84. 8 Scheiman, et al. (2006). "Prevention of Ulcers by Esomeprazole in At-Risk Patients Using Non-Selective NSAIDs and COX-2 Inhibitors." The American Journal of Gastroenterology, 101, 701–710. 9 Scarpignato, C., et al. (2015). "International NSAID Consensus Group." BMC Medicine, 13, 55. 10 Van de Laar, M., Schöfl, R., Prevoo, M., & Jastorff, J. (2021). "Predictive Value of Gastrointestinal Symptoms and Patient Risk Factors for NSAID-Associated Gastrointestinal Ulcers? An Analysis Using Naproxen Data from Randomized Phase 3 Clinical Trials." Poster Presented at Dutch Pain Congress on October 29, 2021.

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