Jornal Médico - O impacto da neuropatia periférica diabética dolorosa na qualidade de vida dos doentes

Leia o artigo de opinião da autoria de Margarida Barbosa, da Unidade de Dor Crónica, do Centro Hospitalar Universitário de São João, acerca da neuropatia periférica diabética dolorosa. Estão associadas à diabetes várias complicações crónicas microvasculares e macrovasculares que contribuem em muito para a morbilidade e mortalidade associadas a esta, entre elas a doença cardiovascular, a nefropatia, a retinopatia e a neuropatia diabética. Sendo menos habitual ouvir falar e alertar para a neuropatia diabética, importa explicar que esta complicação – ou melhor, as neuropatias diabéticas (visto que este termo engloba diferentes tipos de neuropatias) são um grupo heterogéneo de condições que afetam diferentes partes do sistema nervoso e apresentam diversas manifestações clínicas, sendo no seu conjunto a complicação crónica mais frequente em pessoas com diabetes mellitus. Dos diferentes tipos de neuropatias diabéticas, a neuropatia diabética periférica (NDP) é a mais prevalente, representando cerca de 75% dos casos. Tendo em conta os dados nacionais publicados este ano pelo Observatório Nacional da Diabetes (Diabetes: Factos e Números – 10.ª Edição) existem, neste momento, cerca de 2.8 milhões de portugueses a viver com diabetes ou em risco de desenvolver esta doença. Embora não existam dados de prevalência nacional, podemos estimar chegando a cerca de 1.4 milhões os doentes que poderão ter ou vir a desenvolver uma neuropatia diabética, o que aponta para cerca de 1 milhão de doentes que possivelmente irão desenvolver NDP. A NDP consiste numa disfunção dos nervos periféricos que se desenvolve no contexto da diabetes e não é atribuída a outras causas de neuropatia periférica. Os sintomas variam consoante o tipo de fibras nervosas afetadas (fibras sensitivas e/ou fibras motoras).A NDP é uma condição altamente correlacionada com o risco de úlceras e pé diabético, mas não só: pode estar associada a perdas de equilíbrio e, como tal, contribuir para mais quedas, impactar o andar e assim alterar negativamente o dia a dia destes doentes crónicos. Para não falar que 30% dos doentes com NDP podem apresentar a designada neuropatia diabética periférica dolorosa – em que os doentes sentem dor, dor esta que pode ser incapacitante e agravar ainda mais a sua qualidade de vida. Esta dor de características neuropáticas deve ser tratada atempadamente, de forma a evitar que se torne crónica. A NDP está presente em doentes com o chamado pé diabético, a perda de sensibilidade que ocorre mais nos pés do doente diabético, podendo também ocorrer nas mãos em fases mais avançadas da doença. Por tal, é extremamente importante a observação e avaliação do pé do doente diabético, não apenas para identificar pontos de pressão, úlceras e risco de úlcera, mas também para identificar alterações da sensibilidade nervosa afetada. No rastreio do pé diabético também se identificam alterações das fibras nervosas e sinais de neuropatia. Aliás, quando a neuropatia está presente o doente apresenta uma estratificação de risco médio de ulceração, mas depois o que se faz com esta informação de um ponto de vista da neuropatia? Foca-se muito o risco de ulceração, e essa vigilância é de extrema importância, mas os doentes com neuropatia merecem que se avalie um pouco mais a entidade, principalmente nos casos em que existe dor nos pés. A dor pode coexistir muitas vezes com a perda de sensibilidade, daí a importância de questionar ativamente o doente sobre sintomas neuropáticos e realizar testes clínicos rápidos de avaliação da função das várias fibras, como teste à picada e avaliação da sensibilidade à temperatura (pequenas fibras), e a avaliação da vibração e da propriocepção (grandes fibras). Tendo em conta a prevalência e as consequências da NDP, importa não só melhorar o diagnóstico, como também potenciar que o mesmo aconteça o mais precocemente possível, reduzindo comorbilidades e instituindo tratamento sintomático para alívio da dor de forma precoce e atempada. Quanto às diferenças de incidência em pessoas com diabetes tipo I ou tipo II e respetivos fatores de risco, estudos epidemiológicos norte-americanos e europeus indicam que a prevalência da NDP é baixa em doentes com diagnostico recente de DM tipo I, sendo que esta prevalência aumenta à medida que aumenta a duração da diabetes, podendo chegar a afetar 30% dos doentes ao fim de 25 anos de progressão da diabetes. O mesmo não se verifica em doentes com diabetes tipo II, em que a prevalência de NDP é superior entre os recém-diagnosticados (20 a 30%), indicando que ao fim de 10 anos de evolução da doença poderá afetar mais de 50% dos doentes. Entre os fatores de risco identificados para o desenvolvimento de NDP encontra-se o mau controlo glicémico, a duração da diabetes, a idade avançada e fatores de risco cardiovascular, como a obesidade, a hipertensão, o tabagismo e a hiperlipemia. A respeito da sintomatologia, os sinais observados na história clínica e no exame clínico variam consoante o tipo de fibras envolvidas. Como a forma mais comum de NDP envolve, normalmente, a disfunção de grandes e de pequenas fibras, é usual a coexistência de sintomas associados a alterações sensitivas e alterações de equilíbrio e pressão, como instabilidade postural e alterações na marcha e quedas. É possível um doente referir alteração da sensibilidade ao frio e/ou ao calor, e sensações dolorosas, descritas como choque elétrico, facadas, picadas, sensação de queimadura e ao mesmo tempo reportar sensações de perda de sensibilidade, por exemplo, dormências e formigueiros. Podem ainda observar-se sinais como a hiperalgesia (dor exagerada a estímulo doloroso) e a alodínia (dor percebida após estímulo não doloroso, como calçar umas meias). Importa reforçar que estes sinais e sintomas são observados bilateralmente em ambos os pés e/ou pernas, tendo uma tendência de progressão distal proximal, e que em alguns doentes a dor poderá melhorar após meses ou anos, enquanto noutros poderá persistir, piorar e alastrar. Frequentemente, a dor neuropática é descrita pelos doentes de uma forma muito diferente em comparação com a lombalgia. Os doentes descrevem esta dor como “andar em cima de chamas”, “queimaduras nos pés”, “picadelas e facadas nos pés”, “formigueiros”, “ter uma prega debaixo do pé”, que “não toleram caminhar na areia ou no chão quente”, sentem uma “fisgada tipo choques elétricos”, uma sensação dos pés estarem sempre gelados como um “cubo de gelo”. Mas, também, sensação de caminhar em cima de algodão, não toleram calçar os pés porque têm dor ao sentir o toque dos sapatos. Estas descrições demonstram como a NDP e, especialmente, a neuropatia diabética periférica dolorosa são entidades que impactam a funcionalidade e afetam o dia a dia dos doentes diabéticos. Para além do impacto direto da NDP associado com a perda de sensibilidade dos pés e, consequentemente, com o aumento do risco de úlcera nos pés e amputação, a própria diabetes é responsável por 50-70% das amputações não traumáticas, tendo, portanto, um impacto enorme na qualidade de vida do doente. Os doentes que reportam uma neuropatia dolorosa veem a sua vida altamente limitada pela dor neuropática, esta sente-se, por exemplo, na impossibilidade de dormir bem, descansar a noite toda, pois por norma os doentes referem piora da dor à noite, chegam a referir não conseguir aguentar o toque dos lençóis nos pés ou estar deitados. O não dormir bem tem impacto em várias outras esferas, como na produtividade e no trabalho. Os doentes podem não conseguir andar, a dor e as alterações de sensação nos pés podem afetar não só o próprio caminhar, como podem fazer com que o doente não consiga calçar meias ou certos tipos de calçado. E o facto de impossibilitar ou debilitar o andar tem um impacto grande no trabalho, mas também na vida social e familiar dos doentes – maior isolamento social, agravamento de condições psicológicas e estados mais depressivos, poderá condicionar a realização de caminhadas e exercício físico, podendo até colocar em causa metas de controlo de peso/obesidade, tão importantes nestes doentes! Contudo, apesar da prevalência da NDP entre as pessoas com diabetes tipo I e II e de esta ter grande impacto na qualidade de vida, verifica-se subdiagnóstico da neuropatia periférica diabética dolorosa, o que pode ser alterado com o recurso a escalas já validadas, em português, para o diagnóstico da neuropatia diabética periférica dolorosa. Tive a oportunidade de estar envolvida no projeto de validação da escala de Michigan (MNSI) que avalia a presença e gravidade da neuropatia; na avaliação da dor podem ainda ser utilizados testes rápidos e fáceis de dor, de intensidade de dor, como a escala numérica de dor (0 a 10) e na avaliação da dor neuropática o questionário DN4 e a escala de LANSS. Estes questionários são fáceis de usar e servem para rastreio do tipo de dor e também como avaliação da eficácia do(s) tratamento(s). Na prática clínica, o mais importante é fazer um rastreio de rotina que englobe a avaliação das várias fibras nervosas, e esta avaliação pode ser simplificada de forma a facilitar este diagnóstico tendo em mente que cada um dos tipos específicos de fibras nervosas possui uma função e um papel específicos. Assim, avaliações direcionadas podem ser realizadas facilmente numa consulta. Aliás, tal é defendido pela Associação Americana de Diabetes, que, no seu compêndio publicado em 2022 sobre o diagnóstico e o tratamento da neuropatia diabética periférica dolorosa, recomenda uma recolha de história clínica direcionada, questionando ou procurando facilmente a presença de vários fatores de risco conhecidos por estarem fortemente associados à NDP. Perante a dimensão e o impacto da dor nos doentes diabéticos deveríamos ter um número mais elevado de referenciação para as Unidades de Dor. Claro que a sensibilização realizada pelos diversos meios de comunicação, assim como a globalização da informática, tem ajudado no aumento dessa consciência de que há especialistas na área da Dor. E esta referenciação, quer pelo endocrinologista, quer pelos médicos de Medicina Geral e Familiar ou outros é fundamental, porque há atualmente medicamentos tópicos eficazes no tratamento da neuropatia diabética dolorosa, mas que são de uso hospitalar. E quanto mais precoce for o seu uso, maior é a possibilidade de tratamento da dor neuropática. Sabendo de antemão que os doentes com neuropatia diabética periférica dolorosa nos colocam desafios particulares, cabe-nos conseguir que o doente compreenda que o nosso objetivo é tratar a dor, aliviar, mas que poderá não ser possível eliminá-la por completo. Importa estabelecer objetivos individuais e metas concretas de melhoria, nomeadamente, ter presente que há atividades que poderá já não fazer devido à dor, mas que poderá ter outras atividades. Estabelecer metas práticas do dia a dia, para assim o doente ser parte do processo de tratamento e também ele poder ir fazendo a sua avaliação e perceção de melhoria. Torna-se particularmente desafiante conseguir controlar a dor numa pessoa que já é doente crónico e adicionar mais medicação à sua rotina, que já inclui muitos medicamentos, reduzindo sempre potenciais interações medicamentosas e minimizando potenciais efeitos secundários. Não há neuropatia diabética, mas sim doentes com NDP, com dor ou sem dor. Este é um dos grandes desafios. No rastreio da NDP e no tratamento multimodal e adequado para cada doente.

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