Jornal Médico - Isabel Pavão Martins: "Enxaqueca: a perspetiva do novo milénio"

Leia o artigo de opinião da autoria de Isabel Pavão Martins, coordenadora da consulta de Cefaleias do Hospital de Santa Maria (CHULN), acerca da forma como as enxaquecas afetam o quotidiano, sobretudo das mulheres, e quais as opções terapêuticas que existem para as tratar. A enxaqueca é uma doença que afeta cerca de 14% da população adulta, e 20% das mulheres, e é a primeira causa de incapacidade abaixo dos 50 anos. Durante muitos anos foi desvalorizada, atribuída a reações psicológicas, sem base orgânica e alvo de estigma e preconceitos. Os avanços científicos e tecnológicos das últimas décadas vieram modificara essa perspetiva. Esclareceram os mecanismos da doença e das suas manifestações e levaram ao desenvolvimento de terapêuticas específicas com grande impacto na vida dos doentes. Sabe-se hoje que a enxaqueca é geneticamente determinada. O seu diagnóstico é clínico e baseia-se nos sintomas relatados pelos doentes. Os exames complementares de diagnostico são normais e apenas servem para excluir outras doenças. Continua a existir alguma confusão entre cefaleias e enxaqueca. Cefaleia é apenas o termo genérico que engloba todas as dores de cabeça. Pelo contrário a enxaqueca é uma doença, que em geral se manifesta por episódios (“crises”) que duram entre 4 a 72 horas, durante os quais a pessoa tem uma dor de cabeça intensa, mais localizada à região fronto temporo orbitária, muitas vezes unilateral e latejante e que piora com os esforços físicos. Mas a crise é muito mais do que uma dor de cabeça. O doente tem náuseas, pode vomitar, e fica extremamente sensível a todos os estímulos sensoriais. Não suporta a luz, os odores, o ruído, ou o movimento. Tem dificuldades cognitivas, não consegue manter a atenção, evocar as palavras, ou realizar duas tarefas em simultâneo. E esta constelação de sintomas limita claramente a atividade. Estima-se que durante uma crise de enxaqueca a pessoas tenha cerca de 50% de incapacidade, com limitação das atividades laborais, familiares e sociais. Cerca de 20% das pessoas com enxaqueca têm ainda fenómenos neurológicos transitórios, ou “aura”, antes ou durante a crise e que consistem em escotomas cintilantes, pontos, riscos ou formas geométricas brilhantes que se deslocam num dos campos visuais e perturbam a visão durante 20-30 minutos. A aura pode incluir sintomas somatosensoriais ou da linguagem. Mas a crise é apenas a parte mais visível da enxaqueca. Estudos de imagem funcional têm mostrado que existem fenómenos no hipotálamo e no córtex visual que antecedem a crise em mais de 24 horas e se associam a manifestações mais subtis (os pródromos), com mal-estar geral, bocejo, irritabilidade, dificuldade de concentração, apetite por certos alimentos, intolerância à luz, antes mesmo do início da dor de cabeça. Da mesma forma existem sintomas pósdromicos, que os doentes designam por “ressaca” que se mantêm após a crise, com cansaço, anorexia, e dificuldade em realizar tarefas mentais. Esta sucessão de fenómenos prodrómicos, aura, crise e sintomas posdromicos constitui uma crise completa de enxaqueca e pode durar alguns dias. Não tem qualquer semelhança com uma simples dor de cabeça. Em termos fisiopatológicos a crise de enxaqueca é um fenómeno complexo, como se pode depreender dos sintomas envolvidos. Começa com a disfunção do hipotálamo, na fase premonitória, que vai dar lugar a uma activação do complexo trigémino-cervical, no tronco cerebral, na fase álgica da crise. O “sistema trigémino vascular” constituído pelas terminações do ramo oftálmico do trigémino na parede dos vasos cranianos é o principal sistema nociceptivo intracraniano. Essas terminações nervosas são ricas em substâncias vasoactivas como o CGRP (calcitonin gene related peptide), que é um marcador biológico da crise pois o nível de CGRP aumenta na crise, normaliza quando a crise é tratada, e a sua administração provoca crises em pessoas predispostas. Existem hoje em dia fármacos especificamente dirigidos a este alvo: anticorpos monoclonais anti CGRP/receptor (eptinezumab, erenumab, fremanezumab e galcanezumab) de administração parentérica, mensal ou trimestral, e os gepants, moléculas dirigidas ao receptor do CGRP, administradas por via oral e que são usadas para tratar a crise (rimegepant) ou como preventivos (rimegepant e atogepant). Todos eles demostraram eficácia e segurança em ensaios clínicos e também em estudos de vida real. Ao contrário dos tradicionais preventivos orais (anti-epilepticos, antidepressivos, bloqueadores betas adrenérgicos e outros) são mais bem tolerados, têm poucos efeitos adversos e um início de ação rápido sem necessidade de titulação. A eficácia destes fármacos corroborou não só a base biológica da enxaqueca, como permitiu melhorar a qualidade de vida dos doentes com enxaqueca. Encontramo-nos, pois, num período muito positivo para quem sofre de enxaqueca, com progressos rápidos e com o desenvolvimento de novas terapêuticas. Já não é aceitável considerar a enxaqueca uma doença menor e sem tratamento.

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