Jornal Médico - Neuropatia diabética: intervir precocemente para evitar a irreversibilidade da lesão nervosa e pé diabético

“Temos de procurar cada vez mais precocemente os sintomas das neuropatias nas fases iniciais para começar a combatê-las e não as deixar chegar ao estado de irreversibilidade”. Este foi o alerta deixado por Rui Carvalho, endocrinologista no Centro Hospitalar do Porto-Hospital de Santo António, moderador no simpósio “Neuropatia ou neuroapatia periférica-Uma realidade?”. Na sessão, que decorreu a 4 de maio, com a chancela da Procter & Gamble Health, participaram como palestrantes as especialistas em Medicina Geral e Familiar Sofia Madanelo e Mónica Justino que se debruçaram também sobre a fisiopatologia, fatores de risco, sintomas e complicações da patologia. Começando pela definição da patologia, a médica de família Sofia Madanelo lembrou que a neuropatia periférica é “uma perturbação ou lesão dos nervos periféricos com envolvimento de um ou mais dos seguintes tipos de nervos: nervos motores, afetando o controlo da força e dos movimentos; os nervos sensitivos, com redução da sensibilidade ao tato, calor e vibração; nervos autonómicos, influenciando funções voluntárias e semi-voluntárias”. “Importa salientar que no caso da neuropatia periférica diabética, todos os tipos de nervos ficam comprometidos”, acrescentou a especialista em Medicina Geral e Familiar, na USF Flor do Sal, do ACES Baixo Vouga. “Quer o diagnóstico como o tratamento numa fase inicial são importantes porque a regeneração só é possível até certo ponto, ou seja, o nível de lesão nervosa determina o potencial de regeneração”, alertou. “O desenvolvimento da lesão nervosa vai sendo acompanhada pela desmielinização do axónio, o que condiciona a condução do impulso nervoso. Considera-se que a regeneração é possível quando a fibra nervosa sofre lesão numa extensão até metade da extensão total da fibra”, explicou. “No entanto, esta capacidade também fica condicionada por eventuais comorbidades ou eventuais comportamentos de risco adotados pelo doente, como o tabagismo”, acrescentou. A evolução da lesão decorre em três fases: a fase de hiperatividade, a fase dolorosa e fase assintomática. Na primeira fase, o nervo procura compensar a redução da função com o aumento de sensibilidade podendo causar hiperestesias, ou excesso de sensibilidade, e disestesias, défice de sensibilidade. Quando a extensão da lesão das fibras é superior a 50%, atinge-se o “ponto de não-retorno” e segue-se a fase dolorosa, caraterizada por dor e, finalmente, a fase assintomática caraterizada pela perda total da função e sensibilidade do nervo. “Estima-se que a prevalência da neuropatia periférica seja subestimada, sendo maior nos idosos, diabéticos e alcoólicos e a diabetes mellitus e o alcoolismo constituem quase metade das principais causas de neuropatia periférica”, notou Sofia Madanelo. Metade dos doentes com diabetes e indivíduos pré-diabéticos apresenta os primeiros sinais de neuropatia diabética ao fim de três anos do diagnóstico e quanto maior a duração da diabetes maior a probabilidade de desenvolver neuropatia diabética, o que indica que a hiperglicemia mantida por muito tempo vai contribuir para estas complicações. “Com efeito, a hiperglicemia promove a formação de compostos finais de glicosilação avançada que contribuem para a desmielinização e comprometimento da condução do impulso nervoso”, explicou. Outro fator importante que contribui para o desenvolvimento da patologia é e a carência de vitaminas do complexo B, nomeadamente a B2, B6 e B12, que são cofatores em reações de formação de moléculas neurotróficas e intervêm também na conversão da homocisteína em metionina. “Esta reação permite controlar os níveis de homocisteína e prevenir a hiperhomocisteinémia, um reconhecido fator de risco para a neuropatia periférica e doenças cardiovasculares”, esclareceu. Segundo um estudo publicado em 2017 na Acta Médica Portuguesa (Bello, C T, et al; Acta Médica Portuguesa; 2017), a prevalência de deficiência de vitamina B12 nos dos doentes diabéticos portugueses foi de 21%. “Convém assinalar que a deficiência de vitamina B12 pode ser agravada pela cirurgia barátrica e pela toma de metformina e de inibidores de bombas de protões”, apontou a oradora. De seguida foi abordado o principal motivo que levam a que a neuropatia periférica não seja abordada nas consultas de diabetes, tendo-se concluído, juntamente com a participação da audiência, que é o pouco tempo de consulta. Para ultrapassar esta limitação, a palestrante propôs “a marcação de uma consulta exclusivamente dedicada à neuropatia periférica, ou uma consulta para a diabetes multidisciplinar, com o(a) enfermeiro(a) a realizar o exame objetivo ao pé”. “Nesta consulta, os sintomas a que o clínico deve estar atento na avaliação do doente podem ser sintomas sensoriais, positivos ou negativos, sintomas motores ou sintomas autonómicos”, advertiu a preletora. “Os sintomas sensoriais positivos são queles sentidos pelo doente e incluem hiperalgesia, hiperestesia ou alodínia (sensação de dor a um estimulo não doloroso). Por outro lado, os sintomas sensoriais negativos não são sentidos pelo doente e, portanto, requerem exames neurológicos. Já os sintomas motores podem ser uma perda de reflexos ou perda muscular e os sintomas autonómicos incluem sudação excessiva, disfunção erétil, gastroparesia, entre outros. Por sua vez, Mónica Justino, especialista em Medicina Geral e Familiar na USF Cynthia, da ACES Sintra, que teve contacto com experiencias de amputações enquanto interna de cirurgia, começou por alertar para a “importância de valorizar e pesquisar a neuropatia periférica nos doentes diabéticos pelo seu impacto no desenvolvimento no pé diabético.” O pé diabético representa 40-60% das amputações não traumáticas e metade dos doentes diabéticos com pé amputado acaba por falecer nos 5 anos após amputação. Por esta razão, “o diagnóstico precoce da neuropatia diabética é fundamental para a prevenção da lesão do pé diabético”, reiterou. Se na prática clínica há o cuidado habitual no tratamento das complicações macrovasculares, como a doença coronária, a doença vascular cerebral ou a doença arterial periférica, as complicações microvasculares, como a neuropatia, tendem a ser mais negligenciadas. “A importância da neuropatia não reside apenas no desenvolvimento do pé diabético, mas também envolve o sistema nervoso central (SNC) e o sistema nervoso autónomo que vão degradando em consequência da exposição crónica à hiperglicemia que resulta na redução progressiva da qualidade de vida, com manifestações clínicas e subclínicas a vários níveis, como a alteração do sabor, a gastroparesia, a diarreia neuropática, disfunção erétil, entre outras” esclareceu a palestrante. Estas complicações, incluindo a neuropatia periférica, agravam-se com o tempo de exposição à diabetes e hiperglicemia e com a presença de outros fatores de risco e comorbidades. Por esse motivo, advertiu para a sensibilização do doente diabético para todas as possíveis complicações e impacto a qualidade de vida resultantes da neuropatia periférica para melhorar a sua adesão à terapêutica. “Acresce que a neuropatia diabética autonómica aumenta (NDA) em 30% o risco de mortalidade por todas as causas, incluindo morte súbita e é um fator preditivo de morte nos diabéticos, do tipo 1 e tipo 2. Nestes doentes, a NDA deve ser rastreada regularmente desde o diagnóstico da diabetes com rastreios anuais, e quando presente, deve ser avaliada também regularmente para manter o controlo da doença e reduzir o risco de desenvolver outras complicações como a nefropatia, a retinopatia e as úlceras”, elaborou. Fazendo referência a um estudo (Herman, W et al; Diabetes Care; 2005) a palestrante explicou que o seu objetivo foi avaliar a perspetiva dos médicos relativamente à presença de neuropatia nos doentes diabéticos comparando a avaliação dos doentes com questionário versus teste do monofilamento. “Os resultados do estudo revelaram um subdiagnóstico com a avaliação por questionário, tendo sido diagnosticados apenas metade dos doentes diagnosticados com o teste objetivo do monofilamento, e apenas um terço dos casos de neuropatia ligeira/moderada e dois terços dos casos de neuropatia grave. Estes resultados vieram alertar para a importância do exame objetivo”, assinalou a palestrante. “Segundo a norma da DGS, os cuidados de saúde primários devem incidir na educação do doente e familiares para esta complicação, sobretudo: na avaliação e cuidados com o pé; na avaliação do risco e as medidas preventivas em relação à formação de ulceras; no cuidado das lesões não ulcerativas; no tratamento das úlceras superficiais e na monitorização da patologia em acompanhamento noutro nível de saúde”, realçou. Mónica Justino reiterou que “a natureza silenciosa do desenvolvimento da neuropatia periférica exige que o seu diagnóstico seja precoce por forma a incentivar alterações no estilo de vida, melhorar o controlo terapêutico e alívio sintomático, otimizar as medidas preventivas de progressão da doença e diminuir o risco de complicações irreversíveis”. Advertiu para “a importância de preencher o registo do risco de ulceração, disponível no software usado na consulta de diabetes, porque a abordagem terapêutica e periodicidade monitorização da patologia irá depender da estratificação do risco”. Assim, o risco de ulceração da neuropatia periférica pode ser classificado em muito baixo, baixo, moderado ou alto. A patologia pode ser ainda caraterizada em relação à duração em aguda, se durar apenas alguns dias; subaguda, se durar semanas ou meses; ou crónica se durar mais de seis meses. Por fim, defendeu a necessidade de “haver normas atualizadas da DGS sobre diagnóstico e tratamento do pé diabético e neuropatia periférica diabética”.

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