Jornal Médico - Guselcumab: um anti-IL-23 potencial modificador do curso da psoríase

O simpósio da Janssen “Guselcumab: freedom from disease” aconteceu no dia 26 de novembro. Os palestrantes, Tiago Torres, do Centro Hospitalar Universitário do Porto, a Maria João Cruz, do Centro Hospitalar de São João, e Bruno Duarte, do Centro Hospitalar de Lisboa Central, discutiram a importância do inibidor de IL-23 guselcumab para atingir o novo objetivo terapêutico de freedom from disease na doença psoriática. “A doença psoriática tem um grande impacto na qualidade de vida dos doentes, mas continua a ser subestimada”, afirmou Tiago Torres, esclarecendo que “o impacto da psoríase não parece ser totalmente capturado pelas medidas de avaliação dos doentes que temos atualmente”. Por outro lado, médicos e doentes avaliam a severidade da doença de forma distinta1, pelo que “é importante dar voz aos doentes”, alertou o dermatologista. Foi neste contexto que surgiu o conceito de freedom from disease, “um novo objetivo terapêutico que vai além dos conceitos convencionais de remissão clínica e que tem muito em conta os vários Patient-Reported Outcomes”, apresentou o especialista. A definição de freedom from disease na doença psoriática, a qual está a ser elaborada pelo consenso Delphi, engloba cinco domínios2 gestão de sintomas clínicos; elementos psicossociais; qualidade de vida e bem-estar; tratamento; relação do doente com a equipa clínica. Quando este estudo estiver concluído, “vamos ter uma nova ferramenta em mãos para avaliar a gravidade e o impacto da doença, e para nos ajudar a ter um objetivo para os nossos doentes, quando os tratamos”, antecipou o orador. Segundo Tiago Torres, os requisitos para que um tratamento alcance o objetivo de freedom from disease são os seguintes: Eficácia e segurança a longo prazo; Forma de administração conveniente para o doente; Menor efeito da interrupção do tratamento; Potencial de modificação da doença. “A inibição de IL-23 pode ser a resposta [para alcançar o freedom from disease], uma vez que esta citocina é importante em todas as fases da doença psoriática, seja numa fase muito inicial quando inicia a resposta de Th17, seja depois expandindo esta resposta, ampliando-a e mantendo-a numa fase mais crónica”, explicou o especialista. De facto, a análise combinada dos estudos VOYAGE-1 e -2 demonstrou que, em doentes com psoríase moderada a grave, o anti-IL-23 guselcumab permitiu alcançar uma resposta “muito eficaz, quer a curto, quer a longo prazo [5 anos]”, sem sinais de segurança específicos nem efeitos adversos inesperados3. Além disso, guselcumab foi administrado apenas a cada 8-12 semanas, o que é “cómodo” para o doente, salientou o palestrante. No estudo VOYAGE-2, observou-se também que um subgrupo de doentes respondedores (PASI 90) manteve a resposta durante algumas semanas após suspensão do tratamento com guselcumab4. Por outro lado, a maioria dos doentes que interromperam a terapêutica com guselcumab recuperou a resposta após retratamento com o anticorpo 5. Um outro trabalho revelou ainda que a inibição de IL-23 com guselcumab reduz a proporção de células T CD8 de memória residentes teciduais (TRM) na pele psoriática, mantendo inalterada a proporção de células T reguladoras (Treg), ao contrário do anti-IL-17A secucinumab6. Sendo as células TRM patogénicas apontadas como responsáveis pela recorrência das lesões na pele psoriática7, “há, de facto, uma possibilidade de guselcumab estar a modificar a doença psoriática”, deduziu o Prof. Doutor Tiago Torres. Assim, “com uma intervenção mais precoce, podemos estar a diminuir a infiltração de células TRM na pele, diminuindo o risco de recidiva da doença”, clarificou o dermatologista. O ensaio clínico GUIDE8 está a investigar se guselcumab tem, de facto, a capacidade de alterar o curso da doença psoriática. Portanto, considerando a sua “eficácia [mesmo após interrupção] e segurança a longo prazo”, a sua “administração cómoda” e o seu “potencial de modificação da doença”, guselcumab “poderá levar ao objetivo de freedom from disease, mantendo a qualidade de vida dos nossos doentes”, rematou o médico. Prática clínica com guselcumab em Portugal, dois casos clínicos Na segunda parte do simpósio, Maria João Cruz apresentou o caso clínico de um jovem, seguido por si desde os 10 anos de idade, com antecedentes pessoais de diabetes mellitus tipo I, tiroidite de Hashimoto, psoríase em placas ligeira, bem controlada com tópicos, e hepatite autoimune juvenil. Tratava-se, portanto, de uma criança com Síndrome Poliglandular Autoimune tipo III. Como antecedentes familiares, destacava-se a mãe com hipotiroidismo e o avô materno com psoríase em placas. Foi enviado à consulta de dermatologia por agravamento da psoríase no contexto de desmame da corticoterapia sistémica, com PASI de 28,2. “A associação de diferentes doenças autoimunes requer uma abordagem terapêutica complexa e, habitualmente, multidisciplinar”, sublinhou a oradora. Assim, a equipa médica decidiu tratar o doente com ciclosporina 5 mg/kg/dia. Seis meses após início do tratamento, a hepatite autoimune estava controlada e o PASI era de 0. A terapêutica com ciclosporina foi mantida durante 2 anos até remissão total de ambos os quadros. Entre os 13 e os 20 anos de idade, o jovem manifestou psoríase em placas grave, com elevado impacto na qualidade de vida (PASI >10 e DLQI >10 na ausência de tratamento). Foi tratado anualmente com ciclos de ciclosporina de 4 a 6 meses, com queixas de hiperplasia gengival e de alterações do trânsito gastrointestinal, em combinação com fototerapia. Aos 13 anos foi-lhe diagnosticada uma síndrome depressiva, para a qual foi medicado aos 18 anos, devido a agravamento. Aos 21 anos, o doente suspendeu ciclosporina por hiperplasia gengival que causou um abcesso com necessidade de drenagem. À data, o PASI era de 13,6 e o DLQI de 18. Iniciou, então, tratamento com guselcumab 100 mg (semana 0 e 4, seguido de manutenção a cada 8 semanas). Às 16 semanas, apresentava PASI de 1 e DLQI de 0; às 48 semanas, PASI e DLQI de 0. “Este doente foi inadequadamente tratado tendo em conta a gravidade da doença e o seu impacto na qualidade de vida, devido às comorbilidades e à idade”, resumiu a médica. “Sabemos que a psoríase compromete negativamente e de forma cumulativa e até irreversível o curso de vida destes doentes, pelo que é importantíssimo que o tratamento eficaz seja administrado o mais precocemente possível”, alertou. Especificamente sobre o tratamento com guselcumab, a especialista destacou dois pontos: por um lado, a melhoria em termos de produtividade laboral e de sintomas de ansiedade e depressão9; por outro lado, a segurança a longo prazo10. “Embora ainda não tenhamos muito tempo de tratamento com os fármacos biológicos, os dados que temos permitem-nos dizer que estes fármacos são mais seguros no tratamento destes doentes com múltiplas comorbilidades, comparativamente com os fármacos convencionais”, defendeu a Dr.ª Maria João Cruz. “Neste caso clínico em particular, mais do que modificar o curso da doença, guselcumab modificou o curso de vida”, afirmou. Por sua vez, o caso clínico discutido pelo Dr. Bruno Duarte foi o de um doente do sexo masculino de 54 anos de idade, com várias comorbilidades cardiovasculares e metabólicas, nomeadamente obesidade, para as quais não estava medicado. Apresentava uma dermatose com 6 meses de evolução, inicialmente localizada nas mãos e pernas, com posterior envolvimento auditivo para restante tegumento, sem queixas articulares. Foi medicado empiricamente com corticoterapia sistémica e enviado à consulta de dermatologia, onde lhe foi diagnosticada uma psoríase eritrodérmica, tendo sido medicado com acitretina 25 mg/dia. Após rápido agravamento da doença, iniciou terapêutica com metotrexato 10 mg/semana, seguida de 20 mg/semana. No entanto, a condição clínica do doente continuou a agravar-se até uma psoríase eritrodérmica grave. Por este motivo, iniciou tratamento com guselcumab. Após 2 meses de terapêutica, o doente apresentava uma resposta “francamente favorável, com uma resolução completa da dermatose a nível do tronco”, informou o médico, acrescentando que esta resposta se mantém à data atual (5 meses após início de guselcumab). Ao nível dos membros inferiores, a resposta foi mais lenta, mas o doente atingiu também uma resposta completa. Segundo o especialista, trata-se de uma “excelente resposta a guselcumab”. Entre as razões que levaram à escolha de guselcumab, o Dr. Bruno Duarte realçou, além da já referida eficácia elevada e duradoura do fármaco, o facto de guselcumab apresentar eficácia superior vs. secucinumab à semana 48, independentemente do peso corporal ou do IMC11, dados particularmente relevantes tendo em conta que este era um doente obeso. O potencial de modificação da doença psoriática sob uma perspetiva imunológica foi outro dos motivos identificados pelo dermatologista para a seleção de guselcumab. Se o estudo GUIDE vier a comprovar esta hipótese, “vamos querer intervir cada vez mais cedo com este fármaco [guselcumab], para que possamos mudar favoravelmente o curso da doença e conseguir uma remissão duradoura”, concluiu. Referências Lebwohl et al., Am J Clin Dermatol 2016; van Ee et al., JEADV 2021; Blauvelt et al., JAAD 2021; Reich et al., JAAD 2017; Gordon et al., JID 2019; Gordon et al., JID 2019; Mehta et al., JID 2021; Clark et al., Sci Transl Med 2015; Eyerich et al., BMJ Open 2021; Puig et al., Arthritis Rheumatol 2018; Reich et al., BJD 2021 Puig et al., JAAD 2021; Armstrong et al., 24th World Congress of Dermatology Milan 2019.

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