Jornal Médico - Janela de oportunidade para a Imunomodulação na COVID-19: o que aprendemos

Após quase 2 anos de pandemia COVID-19, conhecemos melhor os meandros da doença. A fase hiperinflamatória com libertação desregulada de mediadores inflamatórios determina o desfecho desfavorável dos doentes, assemelhando-se a outras doenças imunomediadas com as quais lidamos frequentemente na clínica. Esta similaridade foi cedo reconhecida como potencial alvo, o que levou não só ao uso inicial de imunomoduladores de forma relativamente empírica, mas também ao desenho de ensaios clínicos que os consolidassem no impacto na sobrevida e dano desta doença. A utilização inicial de fármacos com resultados preliminares promissores que vieram a mostrar-se contraditórios (soro de convalescentes), ineficazes ou prejudiciais (lopinavir/ritonavir, remdesivir, hidroxicloroquina) obrigou a mudanças constantes de protocolos de atuação e à inevitável partilha de experiências como nunca se tinha visto na comunidade médica. A Organização Mundial de Saúde (OMS) reúne recomendações dinâmicas, revisitadas quando há novos dados a favor ou contra a utilização de diferentes fármacos (https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-therapeutics-2021.3). Apesar da fraca robustez científica de alguns estudos, demonstrou-se a necessidade de atuar em múltiplas vias fisiopatológicas. Reconheceu-se a existência de subgrupos distintos de doentes (caraterísticas clínicas e analíticas, diferentes fases evolutivas) e intervalos de tempo em que a instituição de medidas específicas pode mudar o prognóstico – Janela de Oportunidade. Uma estratificação de risco que permita a escolha do fármaco mais acertado, poderá evitar a progressão para fases mais graves de doença, reduzir a mortalidade e as sequelas nos sobreviventes, e, não menos importante, aliviar a sobrecarga no recurso a suporte em cuidados intensivos. Em doentes com risco de progressão para doença moderada a grave (doentes não vacinados, imunossuprimidos, doença crónica e idosos) há uma recomendação condicional para a utilização de anticorpos neutralizantes: casirivimab associado a imdevimab e, a 16/dezembro/2021, a Agência Europeia do Medicamento (EMA) autorizou também o sotrovimab. Nos restantes doentes, a OMS recomenda o uso de corticóides na doença moderada a grave dada a ampla acessibilidade e demonstração de diminuição da mortalidade principalmente nos doentes críticos. Os doentes graves e críticos com proteína C reativa > 150mg/L devem iniciar inibição da Interleucina-6 (tocilizumab), concomitantemente à corticoterapia. Os dados acumulados dos diferentes estudos apoiam a redução da mortalidade, a progressão para ventilação mecânica invasiva e a diminuição dos dias de suporte cardiovascular e respiratório. A robustez dos dados não está livre de viés, mas na meta-análise realizada, nos doentes sob standard of care com corticoterapia houve benefício adicional do tocilizumab. Os ensaios de eficácia de anacinra (inibidor da interleucina-1) na doença moderada, mostraram redução da mortalidade para 36%. Este benefício aconteceu nos doentes com necessidade de oxigenoterapia e com biomarcadores de risco para progressão de doença. Podem ser usados dois tipos de biomarcadores que podem predizer risco de falência respiratória ou mortalidade: doseamentos de recetor de ativador do plasminogénio da uroquinase > 6ng/mL; ou uma pontuação de pelo menos 2 pontos numa escala com proteína C reativa > 50mg/L, relação de neutrófilos/linfócitos > 5.5, ferritina sérica > 700ng/mL e aspartato aminotransferase (AST) > 44 UI/L. Este fármaco ainda está fora das recomendações da OMS apesar de ter sido já aprovado pela EMA para extensão da indicação para a pneumonia com risco de gravidade pela COVID-19. Estes fármacos que estão neste momento a ser cada vez mais confirmados como os únicos que modificam a história natural da doença não fazem parte do léxico comum da maioria dos médicos, desde intensivistas a infeciologias e pneumologistas, mas fazem parte da prática diária de internistas e reumatologistas, com vários anos de experiência no seu uso e dados de segurança estabelecidos. Esta abordagem da gestão dos doentes com COVID-19 é mais um desafio que a comunidade médica tem enfrentado, reforçando a necessidade de grupos de cooperação multidisciplinar. Artigo de opinião escrito por: - Rute Alves Assistente Hospitalar em Medicina Interna Em Formação Via Clássica em Medicina Intensiva Serviço de Medicina Intensiva Polivalente Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/ Espinho - Raquel Faria Assistente Hospitalar Graduada em Medicina Interna Coordenadora da Equipa Transversal de Deteção e Tratamento Precoces do Síndroma Hemofagocítico do Adulto Coordenadora do Coorte de Síndromas Autoinflamatórios do Adulto Co-coordenadora do Coorte de Lupus Eritematoso Sistémico Unidade de Imunologia Clínica Centro Hospitalar e Universitário do Porto

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