Jornal Médico - Intervenção terapêutica para a hipertensão arterial e dislipidemia baseada na evidência

O simpósio Servier intitulado “Gestão do doente de risco CV na prática clínica”, foi protagonizado por Ana Correia de Oliveira, especialista em Medicina Geral e Familiar, coordenadora da USF Cedofeita, contando com a moderação de Maria Júlia Maciel, cardiologista e membro da comissão científica do evento. Na sua apresentação intitulada “Hipertensão e Hipercolesterolemia: dois fatores da mesma equação de risco cardiovascular”, Ana Correia de Oliveira abordou, recorrendo a dois casos da sua prática clínica, a intervenção terapêutica adequada ao doente hipertenso com ou sem hipercolesterolemia, com fatores de risco associados. INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA NO DOENTE HIPERTENSO COM FATORES DE RISCO ASSOCIADOS O doente descrito no primeiro caso foi um fumador de 62 anos, medicado com losartan e hidroclorotiazida 100/25 mg. Quando se apresentou na consulta programada de hipertensão o doente registava uma pressão arterial de 152/85 mmHg, uma frequência cardíaca de 78 bpm e um índice de massa corporal (IMC)= 30.46 kg/ m2, com aumento de peso durante a pandemia. O estudo analítico revelou uma hemoglobina=14.4 g/100ml, glicose=86 mg/dl, uma função hepática normal, creatinina=0,85mg/dl, um colesterol LDL de 98,6mg/dl e uma microalbuminúria em amostra de urina <0.3 mg/mmol. Em relação a este parâmetro, a palestrante alertou para a relevância da sua pesquisa na deteção precoce de lesão renal nos doentes hipertensos, independentemente dos valores da creatinina. Do quadro clínico em geral, a palestrante realçou ainda obesidade indicada pelo IMC e o tabagismo como fatores de risco cardiovascular (CV), conforme preconizado nas guidelines da Sociedade Europeia da Cardiologia (ESC) de 2021. “Uma das novidades presente nestas guidelines, em relação a edições anteriores é referente ao SCORE usado para o cálculo do risco aterosclerótico e cardiovascular: o SCORE 2 que passou a contemplar a previsão de eventos cardiovasculares fatais e não fatais, nomeadamente o enfarte agudo do miocárdio (EAM) e o acidente vascular cerebral (AVC), a partir da avaliação das comorbilidades e fatores de risco associados. Para doentes com idades superiores a 70 anos deve ser usado o SCORE 2-OP”, apontou a palestrante. Ainda sobre a avaliação do risco CV, Ana Correia de Oliveira reiterou a “importância da avaliação e abordagem do risco CV no contexto global do doente, neste caso o doente hipertenso, com todas as consequências que esse risco comporta”. “Uma vez determinado o risco CV através do SCORE 2, deve ser consultado o algoritmo terapêutico incluído nas guidelines para saber como atuar. Sendo o tabagismo um dos principais fatores de risco cardiovascular, as guidelines recomendam um breve aconselhamento e incentivo à cessação tabágica, apontando as suas vantagens. As guidelines também incluem recomendações sobre os hábitos alimentares que devem ser adotados para minimizar o risco CV, sendo privilegiada a dieta mediterrânea e a redução do consumo de sal, restringindo-o a um máximo de cinco gramas diários”, explanou. “Para um adequado controlo da hipertensão arterial as guidelines recomendam a Auto-Medição da Pressão Arterial (AMPA), quando a Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial (MAPA) não for viável. A AMPA deve ser feita pelo menos durante três- -quatro dias, mas preferencialmente durante sete dias consecutivos, em dois períodos do dia: duas medições de manhã e outras duas ao final do dia, com um intervalo de um a dois minutos entre elas. É importante que o aparelho esteja calibrado e sugere-se que tenha memória para avaliar a evolução da pressão ao longo do tempo”, acrescentou. No caso do doente descrito no caso clínico, a média das medições por AMPA foi de 148/82 mmHg, o que indicou que o doente não se encontrava controlado, justificando por isso uma intervenção terapêutica. Esta foi então decidida segundo as evidências e os critérios da melhor prática clínica, nomeadamente: a importância de definir o valor alvo da pressão arterial a alcançar com a respetiva terapêutica e o uso precoce de associações terapêuticas fixas e eficazes em primeira linha com evidência demonstrada e que aumentem a adesão terapêutica. “Ao consultar as guidelines, que foram concebidas a partir das melhores evidências disponíveis, recomenda-se como primeira linha terapêutica uma associação dupla à base de um Inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou antagonista do recetor da angiotensina II (ARA II) associado a um bloqueador dos canais de cálcio ou diurético”, referiu. Quanto à escolha entre IECA ou ARA II, o estudo ASCOT revelou benefícios no uso da associação do perindopril com amlodipina na redução da mortalidade CV e mortalidade total. Quanto à escolha do diurético, a palestrante manifestou preferência por diuréticos thiazide-like, como a indapamida, devido à redução de eventos CV e mortalidade que esta classe confere. Assim, foi escolhida a associação perindopril/amlodipina/indapamida que, segundo as evidências, demonstrou o controlo da pressão arterial ao fim de quatro meses após o início da terapêutica. Com efeito, foi precisamente isto que se verificou no doente descrito, cuja pressão baixou para 128/74mmHg logo ao fim de três meses. INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA NO DOENTE HIPERTENSO E COM HIPERCOLESTEROLEMIA Passando ao segundo caso clínico, a doente descrita tinha 71 anos, hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia e depressão. Já se encontrava medicada com perindopril/amlodipina 10/5 mg, metformina 850 mg bid, rosuvastatina 10 mg e fluoxetina 20 mg. Na consulta programada de diabetes mellitus, apresentou uma pressão arterial de 143/86mmHg, frequência cardíaca=82 bpm e o seguinte perfil analítico: hemoglobina glicada=6,7% e colesterol LDL=129,2 mg/dl. Ficou assim claro que a doente tinha a hipertensão mal controlada, o que a palestrante atribuiu ao facto de “doenças crónicas como a hipertensão, a hipercolesterolemia e a diabetes serem inicialmente assintomáticas e os doentes não sentirem diferenças significativas quando falham a medicação. Porém”, reforçou, “a falta de adesão terapêutica é uma barreira especialmente comum e relevante no controlo da hipercolesterolemia e pressão arterial, aumentando o risco CV. Além disso”, acrescentou, “a hipercolesterolemia duplica o risco CV nos doentes hipertensos”, o que motivou o reforço das medidas de adesão terapêutica na consulta seguinte programada de hipertensão arterial. A especialista em Medicina Geral e Familiar advertiu também que as Guidelines de 2021 do Risco Cardiovascular incluíram a doença mental como fator de agravamento do risco cardiovascular, como a depressão, diagnosticada nesta doente. “Na última consulta programada, a doente já apresentava a pressão arterial controlada, mas mantinha um valor de colesterol LDL elevado (125,6 mg/dl). Segundo o que sabemos em relação ao colesterol LDL, quanto mais reduzido, melhor. Deste modo, segundo as guidelines da ESC 2019, a abordagem terapêutica para a hipercolesterolemia implica estratificar o risco, definir o objetivo e escolher a terapêutica mais adequada. O risco CV da doente, que estava medicada com rosuvastatina 10 mg, era considerado alto e por isso, o valor alvo de colesterol LDL foi definido para <70 mg/dl. “Nós sabemos que é importante manter uma estatina de alta intensidade, mas a associação da ezetimiba à estatina vai provocar uma redução do colesterol LDL três vezes maior versus a duplicação da dose da estatina”, clarificou. Conforme o previsto, a doente conseguiu uma redução acentuada no colesterol LDL e dentro do intervalo de valor alvo pré-definido (colesterol LDL=66,6 mg/dl). Para terminar, Ana Correia de Oliveira elencou como mensagens finais as seguintes: › A hipertensão e hipercolesterolemia são dois fatores de risco CV major associados à mortalidade CV; › A redução do colesterol LDL é diretamente proporcional à redução do risco de eventos CV; › Quanto mais tempo o doente estiver controlado, menor a probabilidade de sofrer um evento; › A adesão terapêutica é fundamental para termos a uma doença sob controlo. Este artigo é da exclusiva responsabilidade e iniciativa editorial do Jornal Médico

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