Jornal Médico - O papel dos biomarcadores em todo o espectro da IC

A investigadora e internista Joana Pimenta apresentou uma revisão do papel dos biomarcadores NT-proBNP e BNP na IC numa comunicação integrada na conferência “Insuficiência Cardíaca (IC) na Diabetes - Decida Identificar Mais Cedo”. Neste evento, organizado pelo Núcleo de Estudos da Diabetes Mellitus, da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), que decorreu a 12 de fevereiro, em Lisboa, a especialista destacou a relevância dos peptídeos BNP e NT-proBNP no contexto diagnóstico, prognóstico e tratamento da IC. Joana Pimenta, diretora do Serviço de Medicina Interna do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, bem como professora auxiliar convidada e membro da Unidade de Investigação Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, começou por explicar a fisiologia dos peptídeos natriuréticos (PN), considerando que “o BNP e o NT-proBNP têm uma importância fundamental no diagnóstico da IC, mas também no seu prognóstico e terapêutica”. A também coordenadora do Núcleo de Estudos de Insuficiência Cardíaca da SPMI informou que “os PN fazem parte da definição universal da IC, publicada o ano passado, tendo sido definido um cut-off para a IC crónica e aguda nas guidelines da European Society of Cardiology (ESC)”, observando ainda que “é fundamental integrar este biomarcador no raciocínio clínico e não de forma isolada, pois sabemos que os PN são modificáveis por uma série de patologias”. PN são importantes marcadores de diagnóstico e de prognóstico Segundo a especialista, “a noção de que os PN são importantes no diagnóstico da IC crónica está solidamente incorporada nas guidelines da ESC”, lembrando que “além de podemos diagnosticar a IC, devemos também categorizá-la segundo a fração de ejeção (FE)”. Outra “utilização muito útil dos PN é no serviço de urgência, nos casos dos doentes com IC aguda”, notou igualmente a internista, citando os estudos pioneiros Breathing Not Properly (BNP) e o The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) com BNP e NT-proBNP, “a mostrarem que a capacidade discriminatória de um PN baixo para excluir a IC num doente com sinais e sintomas sugestivos de IC aguda é muito alta”. A possibilidade de utilizar os PN como marcadores de prognóstico é também “válida e útil”, destacando a investigadora que “desde o final dos anos 90 foi demonstrado que quer o BNP, quer o NT-proBNP em doentes com IC crónica marcam doentes de maior gravidade”, lembrando que “estes também têm um papel muito importante no prognóstico da IC aguda”. Com efeito, explicou a oradora, “os PN são fundamentais na pré-alta, pois mesmo que o doente tenha entrado no internamento com PN elevados, se estes estiverem suficientemente baixos na altura da alta isso é, definitivamente, um marcador de bom prognóstico”. Igualmente importante é a variação dos PN ao longo do internamento, tendo a especialista referido que o seu grupo de investigação “também foi dos primeiros a demonstrar este interesse na redução dos 30% durante o internamento por IC aguda, como marcador de boa evolução”. Com efeito, como explicou Joana Pimenta, “o valor de BNP na pré-alta acima do cut-off traduz claramente congestão, mas também está relacionado com uma IC mais grave, com disfunção mais importante, com uma calcemia mais avançada”. Segundo a preletora, “os PN também são marcadores de prognóstico na IC crónica com fração de ejeção preservada e intermédia, com a evidência a revelar que a redução dos BNP/NT-proBNP está associada a uma menor mortalidade e menores taxas de hospitalização”. Além disso, “marcam também doentes que evoluem melhor. Ou seja, que respondem à terapêutica”, sublinhou a especialista. “Segundo dados do estudo PROVE-HF, ensaio em que os doentes com IC com FE reduzida foram tratados com sacubitril/valsartan, verificou-se uma descida rápida dos valores de NT-proBNP e, por outro lado, uma correlação relevante da redução dos níveis de PN com a melhoria da FE e com diminuição da dilatação das câmaras, portanto, uma associação com a remodelagem reversa e um efeito benéfico do sacubitril/valsartan”, reforçou. [Januzzi JL Jr, et al. JAMA. 2019 Sep 17;322(11):1085-1095]. Um ponto mais controverso, de acordo com Joana Pimenta, é a utilização dos PN para guiar a terapêutica por IC. “Foram realizados muitos estudos ao longo destes mais de 20 anos de testes em doentes com FE reduzida (alguns incluíam também preservada), mas a maioria terminou sem grandes diferenças em termos de terapêuticas nos diferentes grupos, e até mesmo em termos de PN”, referiu a oradora, considerando que “às vezes é difícil traduzir para a prática clínica um conceito que faz sentido”. PN como marcadores de risco CV na DT2 Atualmente, os PN são igualmente utilizados como marcadores de risco cardiovascular (CV) na diabetes tipo 2 (DT2), bem como na identificação cada vez mais precoce de doentes com IC. No primeiro caso, a preletora citou dois estudos que demonstram que “doentes com DT2 com valores de PN mais elevados têm pior prognóstico, sendo bons marcadores de curto prazo”. [Martin Huelsmann, et al. European Heart Journal, Volume 29, Issue 18, September 2008, Pages 2259–2264] e [Jarolim P, et al. Diabetes Care 2018] De facto, “os ensaios revelaram que os doentes diabéticos com cut-off de NT-proBNP < 125 pg/mL tiveram uma boa evolução, mas os que tiveram valores superiores, sofreram eventos cardiovasculares, e que também que faz sentido monitorizar os valores ao longo do tempo, pois os valores de BNP aumentam ao fim de seis meses”. Adicionalmente, “os doentes com albuminúria são doentes de elevado risco vascular e vemos que o NT-proBNP pode ser um marcador adicional de risco”, tendo sido aliás demonstrado que “o marcador NT-proBNP comportou-se melhor na identificação de risco do que só a albuminúria”, reforçou a investigadora. [Clodi M, et al. Eur J Prev Cardiol. 2012 Oct;19(5):944-51] “Também foi comprovado que o NT-proBNP é um bom preditor de risco de morte CV em diabéticos, concluindo-se que acrescenta informação prognóstica em doentes com DT2 e tem uma boa capacidade discriminatória nesse sentido”, complementou. [Prausmüller S, et al. Cardiovasc Diabetol. 2021 Feb 2;20(1):34]. BNP e o NT-proBNP são úteis na identificação precoce de doentes com IC Por outro lado, “o BNP e o NT-proBNP são também bons marcadores na identificação dos doentes em risco (diabéticos, hipertensos…) e nos doentes com pré-IC, que além dos fatores de risco já apresentam hipertrofia ventricular e disfunção ventricular assintomática”, salientou Joana Pimenta. Este conceito para identificar estes doentes e classificá-los em pré-IC através dos PN foi abordado em dois ensaios clínicos. Segundo a preletora, “o ensaio STOP HF [Ledwidge M, JAMA. 2013 Jul 3;310(1):66-74] em doentes com algum risco acrescido em termos CV, revelou que o grupo com tratamento mais estruturado (consulta de cardiologia e tratamento mais intensivo e dirigido à IC, além de testes de diagnóstico) apresentou menos eventos em termos de disfunção função ventricular esquerda ou IC e também menos eventos CV major que necessitaram de internamento vs. standard of care”. Algo também mostrado pelo estudo PONTIAC [Huelsmann M, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 8;62(15):1365-72], realizado em 300 doentes com DT2, sem doença CV, mas com PN elevados (transição para pré-IC). “O grupo que seguiu a estratégia de tratamento intensivo (na qual os doentes também eram vistos numa consulta de cardiologia e era intensificada a terapêutica dirigida ao eixo renina-angiotensina aldosterona) revelou um efeito importante na redução da taxa de eventos e de hospitalizações vs. o grupo de controlo com o tratamento standard of care”, destacou a preletora, acrescentando que “isso aconteceu apesar de o grupo de intensificação terapêutica não ter chegado a níveis mais baixos de PN no fim do estudo, mostrando que o mais importante é tratar o melhor possível os doentes”. Por outro lado, “conclui-se também que os doentes do grupo controlo que tinham um PN aumentado tiveram um péssimo prognóstico e que os que se mantiveram com um BNP baixo tiveram um prognóstico tão bom como os que fizeram o tratamento intensivo e tinham o BNP alto”. Como evidenciou Joana Pimenta, “o estudo PONTIAC foi tido em conta nas guidelines da ACC/AHA em 2017 (indicação 2A), que consideram que uma estratégia de rastreio baseada em PN, seguida de um tratamento multidisciplinar, que inclui um estudo CV, pode ser útil para evitar o desenvolvimento de disfunção ventricular esquerda ou IC de novo nos doentes com risco de desenvolver IC”. Por fim, as mais recentes da ESC abordam o conceito do rastreio da pré-IC, noção reforçada no “Guia Prático da Utilização de PN” e no documento de consenso da Heart Failure Association (HFA), no qual são coautores dois cardiologistas portugueses, e que nos diz que “devemos considerar este papel útil dos PN no rastreio da pré-IC, embora ainda haja necessidade de explorar o conceito em mais ensaios clínicos”. [Brenda Moura, et al. Integration of imaging and circulating biomarkers in heart failure: a consensus document by the Biomarkers and Imaging Study Groups of the HFA of the ESC. European Journal of Heart Failure. Volume23, Issue10. October 2021. Pages 1577-1596] De acordo com Joana Pimenta, é precisamente isso que está a ser feito, sublinhando a internista que “estão a decorrer dois ensaios, o PONTIAC II, em doentes diabéticos, e o ADOPT, em doentes asiáticos, sem doença CV e PN > 125 pg/mL, no qual se vai tentar otimizar o tratamento num braço de tratamento intensivo com inibidores do eixo de renina angiotensina aldosterona, bloqueadores beta e inibidores SGLT2 vs. um braço standard of care”. A conferência pode ser vista na íntegra aqui.

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