Jornal Médico - “A insuficiência cardíaca nunca está só”

Susana Heitor, especialista em Medicina Interna, destacou, numa preleção no âmbito da conferência “Insuficiência Cardíaca (IC) na Diabetes - Decida Identificar Mais Cedo”, que a “IC nunca está só”. Segundo a oradora deste evento, organizada pelo Núcleo de Estudos da Diabetes Mellitus, da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), a 12 de fevereiro em Lisboa, “cerca de 74% dos doentes com IC apresenta pelo menos uma comorbilidade”. A internista e coordenadora da Consulta Diabetes do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca (Amadora-Sinta), também investigadora em cardiovascular outcomes trials (CVOTs), considerou, desde logo, na sua preleção que “a diabetes joga um duplo papel, pois além de ser uma comorbilidade importante da IC, é também um fator de risco da IC”. Mas, como sublinhou, “não é a única comorbilidade nestes doentes”, acrescentando Susana Heitor que “a IC enquanto entidade nunca está só”. “Efetivamente, o que temos percebido ao longo dos anos é que esta entidade nunca está sozinha, pois cerca de 74% dos doentes com IC apresenta pelo menos uma comorbilidade”. No topo da lista estão a doença renal crónica (DRC), a anemia e a diabetes mellitus. A verdade é que “estes doentes habitualmente têm várias comorbilidades (três ou mais de três) e quando falamos de mais de três é fundamental perceber que isso implica um declínio não só da qualidade de vida, com mais internamentos e hospitalizações, como também maior taxa de mortalidade”, notou a especialista. Analisando mais a fundo estas comorbilidades, e recorrendo à ajuda das guidelines da ESC, Susana Heitor informou que “estas estão arrumadas em duas categorias, cardiovasculares e não cardiovasculares”. De acordo com a preletora, a primeira categoria integra a fibrilhação auricular, as arritmias ventriculares, bradicardias, pausas e bloqueio auriculoventricular (BAV), síndromes coronários agudos, doença valvular cardíaca e acidente vascular cerebral, “um cocktail que habitualmente existe nos nossos doentes nas consultas, seja no internamento, seja no ambulatório, na Medicina Geral e Familiar”. Depois, “existe uma panóplia de doenças não cardiovasculares, das quais destaco a diabetes e a DRC, mas que inclui também o hipotiroidismo e hipertiroidismo, a obesidade, a fragilidade, a anemia, apneia do sono, dislipidemia, gota, disfunção erétil, depressão, cancro, entre outras, que correspondem ao ‘pacote’ completo dos doentes que nos surgem na consulta e que estão a fazer 10 e a 12 medicações distintas para estas diversas patologias”. Na opinião da especialista, “é, pois, fundamental estarmos atentos a todas as possíveis alterações, uma vez que estas têm um elevado impacto não só na terapêutica, como depois na evolução destas situações”, chamando a atenção que “estamos sempre à procura do cancro, mas muitas vezes a IC também nos vai dar estas apresentações”. Sobre a tríade risco cardiovascular (CV), IC e diabetes, a internista lembrou que “estas partilham vários fatores de risco comuns, como a obesidade, a resistência à insulina, a dislipidemia, a inflamação e a trombofilia”, destacando ainda que “a IC é o segundo evento CV mais comum em doentes com diabetes tipo 2”. Além disso, “a diabetes está também associada a um risco significativamente superior de hospitalização por IC e a hemoglobina glicada elevada e a duração da diabetes tipo 2 estão entre os fatores de risco mais importantes para a IC”. Por fim, como destacou a especialista, “um controlo ineficaz da glicémia está também associado à maior incidência de IC”. Ou seja, “a IC não permite um melhor controlo da diabetes e a diabetes vai agravar muitíssimo o status basal ou os outcomes da IC”, reforçou a médica. Círculo vicioso: diabetes e IC Como explicou Susana Heitor, “podemos falar de um círculo vicioso, pois sabemos que a IC vai agravar a gestão da diabetes, da mesma forma que a diabetes mal controlada vai induzir DRC e nefropatia diabética”. Aliás, como referiu, “a IC e a insuficiência renal pertencem ao mesmo eixo e levam a situações de difícil gestão - a síndrome da manta curta - pois se temos o doente estabilizado do ponto de vista cardíaco perdemos função renal e se conseguimos deixar o rim mais compensado, o doente precisa de muita medicação”, sendo que “a gestão do sódio neste processo é extremamente importante”. Como também salientou a oradora, “existe uma associação estreita e específica entre a fisiopatologia da IC e da DRC, que estão muito interligadas e que fazem parte do conjunto e da difícil gestão destes doentes, com uma expressão muito muito acentuada nos doentes com diabetes”. Adicionalmente, reforçou, “os doentes com DRC estão em risco acrescido de IC, com o risco a aumentar com o declínio da TFG e o agravamento da albuminúria”. Novas guidelines da diabetes com foco na IC e insuficiência renal Por todos os motivos apresentados, “quando falamos de DRC, IC e diabetes acabamos por chegar, de uma forma quase inequívoca, ao desenho das novas guidelines da diabetes, que se focam no benefício importante que é possível obter, não na diabetes per se, mas nos territórios da IC e insuficiência renal”, considerou Susana Heitor. A especialista recordou que “já tínhamos visto do ponto de vista cardiológico, inclusive nas guidelines da IC, a necessidade de controlar e melhorar a performance da IC nestes doentes diabéticos”, acrescentando que no caso português isso é premente. “Conseguimos aumentar muito a longevidade dos doentes através da capacidade cada vez maior de tratar, mas a qualidade de vida não acompanha o mesmo ritmo (a nossa população tem cerca de oito anos a menos vividos com qualidade quando comparada com populações nórdicas como as da Suécia ou da Dinamarca)”, lamentou. Em suma, “temos uma população que vive com muita doença, com muitos gastos, com muitas hospitalizações, e com muito pouca qualidade de vida”. Como mensagem final, a oradora defendeu que “para acompanhar devidamente estes doentes com IC, é fundamental manter todas as comorbilidades controladas e estáveis, complementando a terapêutica farmacológica com a manutenção de estilos de vida saudáveis, alimentação equilibrada e polifracionada, exercício físico e boas horas de sono”. Agonistas dos recetores do GLP-1 estão “no trilho da insuficiência cardíaca” A internista e investigadora Susana Heitor destacou os resultados da metanálise recentemente publicada no The Lancet, “Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised trials”, a qual, na sua opinião, “coloca a presença dos agonistas do recetor do GLP-1 (aGLP-1) no trilho da insuficiência cardíaca”. De facto, como salientou a oradora, “estamos muito focados nos inibidores dos SGLT2, mas os aGLP-1, quando utilizados nesta população de pessoas com diabetes, permitem obter também um impacto positivo nos outcomes da IC”, algo que não surpreende a especialista, uma vez que “são medicamentos que, de algum modo, vão apenas controlar a diabetes, como também ajudar no declínio de peso, fatores muitíssimo importantes em termos de qualidade de vida quando tratamos dos doentes com IC”. A metanálise (Sattar, Naveed et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology, Volume 0, Issue 0, 653 - 662. August 20, 2021) concluiu que: Os aGLP-1 reduziram MACE em 14%. Os aGLP-1 reduziram a mortalidade por todas as causas em 12%. Os aGLP-1 reduziram o internamento hospitalar por insuficiência cardíaca em 11%. O outcome composto renal foi reduzido em 21%, sem aumento do risco de hipoglicemia grave, retinopatia ou efeitos adversos pancreáticos. O composto renal incluí o desenvolvimento de macroalbuminúria, a duplicação dos valores de creatinina sérica ou um declínio de, pelo menos, 40% da taxa de filtração glomerular estimada, a necessidade de tratamento de substituição da função renal ou morte devido a doença renal; agravamento da função renal, com base nas alterações na taxa de filtração glomerular estimada. A conferência pode ser vista na íntegra aqui.

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