Jornal Médico - “Atualizações no diagnóstico de IC”

O diagnóstico da insuficiência cardíaca (IC) à luz das novas guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia foi o assunto focado pela cardiologista Marisa Peres, numa intervenção no âmbito da conferência “Insuficiência Cardíaca na Diabetes - Decida Identificar Mais Cedo”. Na sua comunicação, a especialista alertou para o facto de “o acesso aos peptídeos natriuréticos continuar a ser limitado em Portugal, contribuindo para o diagnóstico tardio da IC.” Palestrando no evento organizada pelo Núcleo de Estudos da Diabetes Mellitus, da SPMI, no dia 12 de fevereiro, no Centro de Congressos Myriad, em Lisboa, a cardiologista Marisa Peres, responsável pela Consulta e pelo Hospital de Dia de Insuficiência Cardíaca (IC) do Hospital de Santarém, bem como vogal do Grupo de Estudo de Insuficiência Cardíaca, da Sociedade Portuguesa de Cardiologia e Scientific Advisor & Speaker na área da IC, explicou quais as mais recentes atualizações sobre o diagnóstico da IC, que constam das novas guidelines da European Society of Cardiology (ESC), publicadas em agosto de 2021. [European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, Published 27 August 2021] De acordo com a especialista, “estas guidelines reforçam a importância de termos em conta que a IC não é um diagnóstico patológico único, mas sim uma síndrome clínica que consiste em sintomas cardinais, que podem ser acompanhados por sinais, e que esses sintomas e sinais têm de ser necessariamente devidos a uma anomalia cardíaca estrutural e/ou funcional, que temos de demonstrar, porque é essa anomalia que se vai traduzir num aumento das pressões de enchimento e/ou num débito cardíaco inadequado seja em repouso ou em exercício”. Ou seja, “os sintomas e sinais não são, por si só, precisos o suficiente para fazer o diagnóstico de IC, sendo necessária evidência objetiva de disfunção cardíaca, através de exames complementares de diagnóstico”. Etapas no algoritmo de diagnóstico para doentes com IC Centrando a sua comunicação no diagnóstico de IC crónica, a preletora começou por salientar que as novas guidelines da ESC estabelecem várias etapas no algoritmo de diagnóstico para doentes com IC. Em primeiro lugar, como explicou, “determinam que só podemos diagnosticar se suspeitarmos da presença de IC e que essa suspeita depende da presença dos sintomas e sinais, sendo mais provável a suspeita ser confirmada se existirem fatores de risco”. Entre os fatores de risco estão a diabetes, a hipertensão arterial, doença coronária conhecida - particularmente quando já há uma história de enfarte -, doença renal crónica e história familiar de miocardiopatia ou de morte súbita e inexplicada. Adicionalmente, “temos de estar cada vez mais atentos à exposição a agentes cardiotóxicos, um dos fatores de risco que tem sido cada vez mais frequente”, sublinhou a cardiologista, lembrando que “apesar de estamos a tratar cada vez melhor os doentes oncológicos, que muitas vezes sobrevivem à sua patologia graças a esquemas de quimioterapia, estes podem vir mais tarde a desenvolver manifestações de patologia cardíaca e muitas vezes IC devido a essa cardiotoxicidade”. Outro fator tóxico muito frequente é o consumo excessivo de álcool, “que pode estar na génese de uma miocardiopatia dilatada tóxica alcoólica e que também dever ser considerada como fator de risco para o desenvolvimento de IC”, observou Marisa Peres. Neste primeiro passo do algoritmo, as guidelines da ESC recomendam ainda a realização de um eletrocardiograma, sendo que “se este estiver totalmente normal torna o diagnóstico de IC improvável”. Já um eletrocardiograma anormal “de um doente com IC, pode revelar várias alterações desde o ritmo - sabemos que fibrilhação auricular é muito frequente - critérios para hipertrofia ventricular esquerda, pode haver bloqueios de ramo - o bloqueio do ramo esquerdo é, por exemplo, um marcador muito frequente de IC e também tem indicações terapêuticas”. Numa segunda fase do algoritmo, encontra-se a avaliação dos níveis dos peptídeos natriuréticos (PN), “um marcador que tem um elevadíssimo valor preditivo negativo”. Ou seja, “valores de NT-proBNP ≤ 125 pg/mL ou BNP ≤ 35 pg/mL sugerem uma baixa probabilidade de os sintomas e/ou sinais do nosso doente serem devido à IC e, como tal, não precisamos de avançar no algoritmo diagnóstico, mas sim considerar outros diagnósticos alternativos”, informou oradora. Já quando os valores dos PN estão acima dos valores de referência NT-proBNP ≥ 125 pg/mL ou BNP ≥ 35 pg/mL, “é necessário avançar no algoritmo para o passo seguinte, que é a realização do ecocardiograma”, acrescentou. De qualquer forma, “perante uma forte suspeita de IC e a falta de acesso aos biomarcadores, as guidelines determinam que se pode saltar este passo e avançar para o ecocardiograma”, notou a cardiologista. Se o ecocardiograma não mostra resultados anormais, “mais uma vez a IC é improvável e iremos considerar diagnósticos alternativos”, informou Marisa Peres. Mas, “na presença de valores anormais, já se afigura o diagnóstico de IC, sendo necessário ainda definir qual é o fenótipo com base na medição da fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE), sendo que o próprio ecocardiograma tem ainda a capacidade de nos dar pistas sobre a etiologia da IC”. Segundo a preletora, “é, então, fundamental perceber que o diagnóstico de IC só termina quando sabemos qual é a causa, se se trata de uma doença valvular, de uma doença do miocárdio, de uma cardiopatia isquémica”. O passo seguinte, “independentemente dessa causa, é a classificação do doente com base na FEVE”. Como explicou, “já desde 2016 que são considerados três grupos de acordo com a FEVE, o grupo com FEVE reduzida ≤ 40%, o grupo com FEVE preservada ≥ 50% e o grupo intermédio, com FEVE ligeiramente reduzida 41%-49% (anteriormente denominado de FEVE intermédia)”, acrescentando a especialista que “sabemos dos vários ensaios clínicos que existem intervenções terapêuticas com valor prognóstico, particularmente no grupo dos doentes com IC FEVE reduzida, que, de facto, conseguem reduzir a mortalidade, as hospitalizações e melhorar a qualidade de vida”. Guidelines mais recentes “reforçam a utilidade clínica dos níveis serológicos de NT-proBNP/BNP no diagnóstico e no prognóstico de IC crónica” Comparando as várias recomendações existentes, Marisa Peres destacou que “as guidelines da ESC e da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) são semelhantes no que diz respeito ao diagnóstico do doente com suspeita de IC”, acrescentando que “as guidelines mais recentes (ESC 2021, ACC/AHA) reforçam a utilidade clínica dos níveis serológicos de NT-proBNP/BNP no diagnóstico e no prognóstico de IC crónica, independentemente da etiologia”. Em Portugal, de acordo com a cardiologista, “as normas da Direção-Geral da Saúde e da Sociedade Portuguesa de Cardiologia seguem as guidelines europeias”; contudo, como alertou, “o acesso aos peptídeos natriuréticos continua a ser limitado para a grande maioria dos médicos que lidam com a IC, fator que contribui para o diagnóstico tardio da IC”. Aliás, como referiu a especialista, “este diagnóstico tardio da IC, com frequência após hospitalização e/ou um episódio agudo de IC, é precisamente um dos problemas salientados no documento de consenso publicado em 2017 na Revista Portuguesa de Cardiologia”. [For the improvement of Heart Failure treatment in Portugal - Consensus statement, Revista Portuguesa de Cardiologia, Vol. 36. Issue 1.pages 1-8 (January 2017)]. O mesmo documento de consenso considera ainda que “muitas hospitalizações e episódios de IC aguda (bem como os custos elevados dos mesmos) poderiam ser evitados através de uma maior sensibilizarão da população para a IC, da comunidade médica, bem como dos decisores políticos”, observou a oradora. Por fim, o documento “chama também a atenção para a necessidade de um papel mais abrangente por parte dos médicos dos cuidados de saúde primários no diagnóstico precoce destes doentes”, tarefa que “seria facilitada pelo acesso a análises de NT-pro-BNP ou BNP, que não são de momento reembolsadas pelo Serviço Nacional de Saúde e que se revestem de grande relevância”, alertou Marisa Peres. “Não faz sentido que os CSP não tenham acesso aos peptídeos natriuréticos” A criação dos programas multidisciplinares para a IC é um dos caminhos apontados para a melhor gestão destes doentes. Segundo a cardiologista Marisa Peres, estes são, aliás, “recomendados pelas guidelines, benéficos economicamente, melhoram a qualidade de vida dos doentes e diminuem as hospitalizações e mortalidade”. Adicionalmente, “permitem a gestão otimizada das medidas terapêuticas (gerais, farmacológicas e não-farmacológicas), investem na educação dos doentes e no autocuidado, reforçam o apoio após alta clínica, facilitam o acesso aos cuidados e, no fundo, previnem e abordam precocemente eventuais descompensações”, salientou. Na opinião da especialista, “os cuidados de saúde primários são necessariamente parte integrante destes programas”, considerando que “não faz sentido que não tenham acesso a uma das armas importantes, não só para o diagnóstico, como para o reconhecimento precoce de descompensações e avaliação prognóstica, como são os peptídeos natriuréticos”. A conferência pode ser vista na íntegra aqui.

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