Jornal Médico - Especialistas abordam maior eficácia na prevenção de infeções gripais e eventos cardiovasculares no idoso através da vacinação

“Prevenir a gripe no doente idoso: abordagem multidisciplinar” foi o tema abordado no simpósio Sanofi do 39.º Encontro Nacional da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF). Neste simpósio, moderado por Tiago Maricoto, médico de família na USF Aveiro/Aradas, ACES Baixo Vouga, participaram como palestrantes Carlos Aguiar, cardiologista no Hospital de Santa Cruz e no Instituto do Coração e Filipe Froes, pneumologista e coordenador da UCI no Hospital Pulido Valente. Carlos Aguiar explorou os benefícios da vacinação antigripal no idoso, para além da prevenção da infeção da gripe. Já Filipe Froes comentou os resultados do estudo BARI e apontou os benefícios da vacina antigripal quadrivalente de dose elevada versus dose padrão. Conforme recordou Tiago Maricoto na sua introdução ao simpósio, “a gripe é uma infeção respiratória aguda que pode condicionar problemas cardiovasculares que se colocam no doente idoso – por se encontrar num processo de imunossenescência próprio da idade e, provavelmente, com comorbilidades – com um risco mais elevado de piores outcomes por infeção gripal, nomeadamente pneumonia e eventos cardiovasculares. Porém, ressalvou, “a evolução da vacina antigripal veio oferecer nova esperança na prevenção da gripe.” Tomando a palavra, Carlos Aguiar lembrou que “é já conhecida a sobreposição entre os picos de incidência de gripe e o aumento da mortalidade cardiovascular em indivíduos com idades > 65 anos e a correlação entre excesso de mortes cardiovasculares e o número de visitas ao Serviço de Urgência” – conforme revelado pela análise temporal da mortalidade e das visitas aos serviços de urgência na cidade de Nova Iorque (Nguyen JL et al. JAMA Cardiol 2016;1:274–81). Em linha com este estudo, num segundo estudo retrospetivo destacado por Carlos Aguiar (Chen L et al. Infect Drug Resist 2021;14:1363–73) “verificou-se que as complicações cardiovasculares são frequentes em doentes internados por pneumonia e influenza, tendo ocorrido pelo menos um evento cardiovascular em 24,6 % dos doentes, observando-se com maior frequência arritmias, seguidas de insuficiência cardíaca, enfarte agudo do miocárdio, AVC e embolia pulmonar”. Citando ainda o mesmo estudo, “também se notou que as complicações cardiovasculares foram mais comuns nos doentes com patologias cardiovasculares conhecidas, como hipertensão arterial, doença coronária, diabetes tipo 2, doença cerebrovascular, doença pulmonar obstrutiva crónica e obesidade”, acrescentou o cardiologista. Com efeito, reiterou, “a hipertensão arterial, a história de doença arterial coronária ou insuficiência cardíaca aumentaram quatro a seis vezes o risco de desenvolver uma complicação cardiovascular”. A corroborar estes dados foi ainda referido o estudo ARIC realizado com adultos de idades compreendidas entre os 35-84 anos (Kytomaa S et al. JAMA Cardiol 2019;4:363–9), que mostrou que “num mês com elevada atividade gripal, cerca de 19% dos internamentos por insuficiência cardíaca são atribuíveis à infeção por influenza”. Passando ao mecanismo fisiopatológico proposto para explicar a coincidência entre os picos de infeção por influenza e as hospitalizações por insuficiência cardíaca, o especialista apontou que “a inflamação sistémica provocada pela infeção do vírus facilita os fenómenos de rutura de placa, ativa a coagulação e promove o estado pró-trombótico, aumentando o risco de trombose total ou parcialmente oclusiva da coronária e, assim, de enfarte agudo do miocárdio”. “A infeção por influenza está também associada ao risco aumentado de outras complicações como AVC, descontrolo metabólico e pneumonia”, acrescentou Carlos Aguiar. Neste contexto, o cardiologista passou a explorar o papel da vacinação contra a gripe na modulação da resposta imunitária contra o vírus e na prevenção das complicações cardiovasculares. “Nos doentes com insuficiência cardíaca (IC), a vacinação antigripal é uma estratégia salva-vidas, como se pode observar no registo dinamarquês de doentes com IC (Modin D et al. Circulation 2019;139:575-86. 2. Rodrigues BS et al. Heart 2020;106:350-7), o qual evidenciou uma relação inversa entre a taxa de cobertura vacinal e a taxa de mortalidade: a administração de uma ou mais doses da vacina antigripal reduziu em 18% o risco de morte por qualquer causa e em 18% o risco de morte por causas cardiovasculares”. Já o impacto da vacinação antigripal nos doentes diabéticos foi objeto de estudo de uma análise de dados do UK Clinical Practice Research Datalink (Vamos, EP et al. CMAJ 2016;188:E342-E351), que demonstrou que “a vacinação dos diabéticos tipo 2 durante a época gripal se associa a reduções significativas dos internamentos por AVC, IC e mortalidade por todas as causas.”, sublinhou Carlos Aguiar. Quanto à vacinação nos doentes com enfarte do miocárdio, o ensaio controlado com dupla ocultação IAMI (Frobert O et al. Circulation 2021;144:1476-84.) mostrou que, aos 12 meses de seguimento após vacinação durante o internamento, as reduções no risco de eventos aterotrombóticos (28%) e de mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular (41%) da vacina HD versus placebo foram significativas. “Estes resultados poderão justificar a inclusão da vacinação antigripal na estratégia de tratamento de enfarte do miocárdio durante o internamento”, salientou o especialista. Por fim, Carlos Aguiar concluiu que “a associação entre a infeção pelo vírus influenza e morbilidade e mortalidade cardiovascular, cerebrovascular e até cardiometabólica alarga o espetro de benefícios que devem ser incluídos na eficácia da vacina antigripal, que não se deve restringir à prevenção da gripe”. O impacto da gripe e os benefícios da vacina quadrivalente de dose elevada versus dose padrão “Do ponto de vista biológico, o vírus da gripe é simples de descrever: tem oito segmentos de RNA e duas proteínas à superfície: a hemaglutinina (HA), que se liga aos recetores celulares; e a neuraminidase (NA), que é responsável pela libertação do vírus da superfície celular. Os vírus da influenza são classificados em tipo A, B, C e D, devido a estas glicoproteínas”, recordou Filipe Froes no início da sua apresentação. A infeção pelo vírus da influenza tipo C e D não provoca doença significativa e não foi discutida. O vírus da gripe A, devido à variabilidade das glicoproteínas, tem 18 subtipos HA e 11 subtipos NA, resultando em 198 combinações possíveis, sendo que somente algumas são patogénicas para os seres humanos. As que têm, sistematicamente, estado em circulação são os dois subtipos H1N1 e H3N2. No tipo B existem duas linhagens que são: a Victoria e a Yamagata. O estudo Burden of Acute Respiratory Infections (BARI) avaliou o impacto que a gripe teve em Portugal, durante 10 anos (2008/09-2017/18). Ao referir este estudo, o primeiro aspeto realçado por Filipe Froes foi “a subnotificação dos casos de gripe indicada pela diferença entre o número de certificados de óbito e excesso de mortalidade”. Outro ponto destacado foram “os internamentos mais frequentes nos doentes com idades > 65 anos e crianças com idades < 5 anos, com duração média de 10 dias, o que implica elevados gastos e recursos que podem ser poupados”. Conforme indicou o pneumologista, “a grande maioria destes doentes apresentava comorbilidades, sendo as mais frequentes a doença cardiovascular e a doença respiratória crónica – que, aliadas à idade avançada, aumentam o risco de mortalidade em 3,5 vezes”. Filipe Froes notou ainda que “durante o período pandémico, a atividade gripal diminuiu devido à capacidade das máscaras em impedir a transmissão do vírus influenza, efeito este superior até ao verificado com o vírus SARS-CoV-2”. Contudo, prosseguiu, “apesar da elevada cobertura vacinal, o uso das máscaras não promoveu a proteção ideal, conforme se pode notar pela suscetibilidade à infeção e gripe H3N2 fora de época. Esta suscetibilidade é maior nos grupos da população que mais precocemente se libertaram das medidas de prevenção não farmacológicas contra a COVID-19”. Assim, face à época de menor atividade gripal entre 2020-2022, caraterizada por menor vigilância epidemiológica, pela campanha global de vacinação e por medidas de saúde pública, Filipe Fores prevê para a época de 2022-2023 “maior suscetibilidade à infeção por influenza, resultante da menor circulação do vírus em 2020-2022, exaustão/fadiga pandémica e escassez relativa, por maior procura da vacina”. A este quadro de incerteza junta-se um novo player: “a reemergência do SARS-CoV-2, que, segundo a estimativa do International Journal of Epidemiology (Stowe J, et al. International Journal of Epidemiology.2021), está associada a um acréscimo da mortalidade em 2,27 vezes, devido à potenciação dos mecanismos inflamatórios e destruição dos mecanismos de defesa local”, alertou o especialista. Por estes motivos, Filipe Froes defendeu que “a melhor arma para enfrentar a época que se avizinha, com mais gripe e, possivelmente, mais COVID-19, é vacinar mais e melhor”. Quanto à eficácia da vacina contra a gripe na população geral, frisou, “varia entre 50-60%, em função dos outcomes avaliados”, nomeadamente “risco de gripe, pneumonia e outras infeções respiratórias, risco de hospitalizações e mortalidade.” Neste sentido, sublinhou, “as vacinas consideradas mais eficazes, em particular na população com idades a partir dos 60-65 anos, são as vacinas quadrivalentes (H1N1 e H3N2, Yamagata e Victoria) com dose elevada de antigénio (60 microgramas de hemaglutinina)”. Com efeito, detalhou Filipe Froes, “todas as evidências disponíveis documentam uma eficácia superior em relação às vacinas de dose padrão na população com maior risco de complicações (internamentos por gripe, pneumonia, doença cardiovascular ou qualquer outra causa) e, uma eficácia relativa superior de 24,2% na prevenção da gripe confirmada laboratorialmente”. Como mensagens finais, Filipe Froes reiterou que: A gripe foi a doença infeciosa com maior carga de doença na União Europeia antes da pandemia da COVDI-19; A gripe é a principal doença do adulto que se previne por vacinação; As vacinas só protegem se forem administradas.

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