Jornal Médico - “Osteoporose: Uma nova pandemia?”

“A osteoporose é uma doença silenciosa, mas muito prevalente, que atinge cerca de 10% dos portugueses e com uma tendência a aumentar com o envelhecimento da população”, alertou Tiago Meirinhos, diretor do Serviço de Reumatologia do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa. Para o orador da Conferência Tecnimede, que decorreu no âmbito do 39.º Encontro Nacional de Medicina Geral e Familiar, no dia 1 de abril, em Aveiro, “está na altura de dar voz a esta nova pandemia”, destacando que “o médico de Medicina Geral e Familiar exerce um papel determinante na intervenção e diminuição” da sua prevalência. “A osteoporose é um problema de saúde pública com tendência a aumentar devido ao envelhecimento e aumento da esperança média de vida, tendo um elevado impacto na saúde individual e familiar. Contudo, por ser uma doença silenciosa, muitas vezes só se fala dela quando já existem fraturas e já temos o outcome que queremos evitar”, começou por destacar Tiago Meirinhos. O diretor do Serviço de Reumatologia do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa lembrou que “a osteoporose aumenta o risco de fratura de fragilidade, os doentes são muitas vezes hospitalizados, o que leva a uma cascata de problemas devido à descompensação das doenças crónicas, com a consequente morbilidade e, mesmo, mortalidade”. Aliás, como referiu o reumatologista, “até 10% dos doentes com fratura da anca morrem no primeiro ano1”. Segundo o orador, “as fraturas devido à osteoporose têm custos sociais e económicos elevados, estimando-se que em Portugal uma fratura da anca tenha um custo no primeiro ano de 13,434 euros e no segundo ano de 5,985 euros2”. Apesar destes números, o especialista considera que “o nosso país não investe na prevenção”, adiantando que “a maioria do dinheiro gasto com a osteoporose é para tratar fraturas e suas complicações e apenas só 1,5% deste dinheiro é que é gasto em prevenção e em tratamento farmacológico3”. Relativamente à prevalência da osteoporose no nosso país, o reumatologista referiu o estudo Epireuma4, “que estima que tenhamos uma prevalência de cerca de 10% de doentes com osteoporose, e destes claramente superior no género feminino”. Segundo o especialista, “sabemos que existem 200 milhões de mulheres com osteoporose em todo o mundo, mas menos de uma em cada cinco recebe um diagnóstico e dessas, menos de uma em cada três receberá tratamento depois da fratura e, ao final de seis meses, apenas menos de 50% continua com um tratamento”, salientando que “a adesão terapêutica é a grande luta da prática clínica”. “A Prevenção Primária é essencial e necessária" Para lutar contra esta realidade, Tiago Meirinhos considera que “a prevenção primária é essencial e necessária”, sublinhando que “todos nós temos uma grande responsabilidade nessa matéria”. “Em Portugal, sabemos que até 80% das fraturas de fragilidade ocorrem em doentes sem registo de tratamento prévio e, obviamente, os médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF) assumem um papel fundamental na avaliação regular destes doentes, incorporando a osteoporose nos protocolos de seguimento e, eventualmente, criando até atalhos no SClínico que permitam fazer um FRAX de forma automática”, reforçou. Baseando-se nas recomendações da Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR), o especialista recordou que “todos os doentes acima dos 50 anos devem avaliar o risco de fraturas, através do questionário FRAX, anualmente, de dois em dois ou de três em três anos2,5”. O reumatologista sublinhou igualmente que “a osteoporose, por ser uma doença silenciosa, coloca imensos desafios ao seu diagnóstico, sendo essencial perceber através da história clínica, quais os fatores de risco adicionais que fazem com que aquele doente em concreto tenha uma maior probabilidade de ter osteoporose”. Perante a suspeita de osteoporose, o orador referiu que “devem ser solicitados exames serológicos (avaliar os níveis de cálcio, vitamina D e PTH; bioquímica renal, hepática e fosfatase alcalina) e exames de imagem para excluir fratura (radiografias convencionais ou TAC se suspeita fratura) e ainda a densitometria óssea”. Em relação a este último exame, o preletor lembrou que “as normas da Direção-Geral da Saúde recomendam a realização da densitometria óssea aos 65 anos nas mulheres e 70 nos homens”, e ainda que “as recomendações da SPR2 indicam a sua realização quando o FRAX revela um risco de fratura major entre 7% e 11% ou risco de fratura da anca entre 2% e 3%”. Relativamente aos doentes que devemos tratar, Tiago Meirinhos salientou “que devem ser tratados os doentes que tiverem uma fratura da anca ou mais do que uma fratura vertebral sintomática ou então os que tiveram mais do que duas fraturas, independentemente do local e dos sintomas”. Por outro lado, “devem ser também tratados os doentes que mesmo sem densitometria apresentam um FRAX com valores ≥ 11% para fratura major e de ≥ 3% para fratura daanca”. Por fim, “também os doentes com densitometria e FRAX ≥ 9% para fratura major ≥2,5 para fratura da anca devem tratados2. Ou seja, uma densitometria nunca vai dar indicação terapêutica. O que vai dar indicação terapêutica é a presença ou não de fraturas e os valores do FRAX”, elucidou o preletor. “Ibandronato 150 MG//Colecalciferol 22400 UI mensal melhora a adesão terapêutica” As medidas não farmacológicas são essenciais na prevenção das fraturas, reforçando o orador a necessidade de minimizar o risco de queda, praticar exercício físico regular em carga, de treinar a transição decúbito, de controlar o ambiente domiciliário, de ponderar o uso de absorventes noturnos e de usar protetores de anca. Já o tratamento farmacológico, como afirmou o reumatologista, pode ser feito com “os bifosfonatos, o denosumab e a teriparatida6, começando obviamente pelo tratamento com suplementos com cálcio e vitamina D”. Aliás, segundo o especialista, “todos os medicamentos para a osteoporose foram aprovados em associação a estes suplementos, cujo aporte deve permitir atingir as doses recomendadas de 1200 mg de cálcio e de 800 UI de vitamina D7”. Com efeito, e como fez questão de sublinhar, “a vitamina D é, de facto, muito importante para a osteoporose e está associada a uma redução do risco de queda por fortalecimento muscular. Não há dúvida de que melhora a sarcopenia relacionada com o envelhecimento e, como tal, os doentes com níveis corretos de vitamina D têm mais força muscular, o que permite, perante um tropeção, caírem menos.” Centrando-se no tratamento com bifosfonatos, Tiago Meirinhos observou que estes “constituem a primeira linha terapêutica de acordo com as recomendações, sendo eficazes no aumento da densidade mineral óssea (DMO) e, principalmente, na redução de fraturas de fragilidade”. No entanto, como também lembrou, “a adesão e persistência em tratamento são baixos nos tratamentos com alendronato semanal8”. Entre os principais fatores para essa fraca adesão encontram-se a idade avançada, a polifarmácia, os efeitos laterais (principalmente gastrointestinais), bem como os baixos níveis de literacia. A melhoria da adesão terapêutica passa, na opinião do reumatologista, por “melhorar a educação para a saúde, bem como pelo ajuste posológico ou por optar por outro fármaco”. Nesse sentido, “o tratamento com o ibandronato 150 mg associado à dose mensal de vitamina D, colecalciferol 22400 UI, vai permitir uma toma única/mês, além de possibilitar, pelo facto de estar associado a vitamina D, uma manutenção adequada dos níveis de vitamina D, essenciais para o tratamento da osteoporose e regulação dos níveis de cálcio9”, reforçou. Quanto às diferenças e semelhanças entre o ibandronato vs. o alendronato, o orador destacou que “são fármacos muito semelhantes do ponto de vista da capacidade de redução de fraturas10”. Contudo, “quando analisada a população dos doentes acima dos 65 anos, concluímos que os que tomam ibandronato sofrem menos fraturas do que os tomam alendronato, muito provavelmente devido a uma maior adesão ao tratamento10”, notou o especialista, acrescentando que “também ao nível da densidade mineral óssea, os dois fármacos são sobreponíveis11”. Diferenças entre o tratamento com ibandronato vs. alendronato › O ibandronato tem uma melhor tolerância gastrointestinal, “o que faz toda a diferença no doente que vai tomar um fármaco durante cinco anos12”.› “A maioria das as queixas gastrointestinais dos doentes sob alendronato semanal que passaram para o ibandronato mensal melhoraram12”.› O ibandronato “é preferido pelos doentes porque a sua administração mensal proporciona taxas de persistência em tratamento superiores, diminuindo o risco de fratura e a taxa de morbimortalidade12”. Mensagens a reter › A osteoporose é uma patologia frequente, um problema de saúde pública, mas subdiagnosticada e subtratada;› A prevenção primária e abordagem clínica sistematizada com o FRAX são essenciais2,5;› Os bifosfonatos são a primeira linha de tratamento e são eficazes na redução das fraturas;› A combinação fixa ibandronato 150 mg/ colecalciferol 22400 UI apresenta melhor perfil de tolerância gastrointestinal e posologia mais adequada ao doente polimedicado, proporcionando níveis superiores de persistência em tratamento10,12. REFERÊNCIAS1. Ong T, et al. Age Ageing. 2018;47(1):17–25; 2. Rodrigues AM, et al. 2018 update. Acta Reumatol Port. 2018; 43 (1):10–31; 3. SCOPE2021 (https://www.osteoporosis.foundation/scope-202); 4. Branco JC, et al. RMD Open 2016;2:e000166; 5. Greenspan SL, et al. (2012). J Am Geriatr Soc 60(3):455–461; 6. CompstonJE, et al. Lancet 2019;393:364–76; 7. Harvey NC, et al. Osteoporos Int. 2017;28(2):447-462; 8. Fatoye F, et al. (2019). BMJ Open 9:e027049; 9. Ji-Young Jeon et al. Clin Ther.2014 Jan 1;36(1):48-57; 10. Harris ST, et al. Bone. 2009 May;44(5):758-65; 11. Miller PD, et al. Curr Med Res Opin 2008;24:207–13; 12. Binkley N., et al. South. Med. J.2009;102:486–492; 15.

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