Jornal Médico - Cessação tabágica: boa avaliação da motivação e plano de tratamento personalizado determinantes numa intervenção eficaz

“O tabagismo está associado a várias patologias crónicas, nomeadamente, doença respiratória, cardiovascular, diabetes e cancro, não esquecendo, a COVID-19 em que os fumadores têm um risco acrescido de desenvolver doença grave e morte”, refere Lourdes Barradas, pneumologista, diretora do Serviço de Pneumologia e do Instituto Português de Oncologia de Coimbra, com experiência em consulta de cessação tabágica desde 1997. Tendo em conta o carácter aditivo do fumo do tabaco, apesar da motivação do fumador em deixar de fumar, uma das soluções de apoio assenta no recurso às consultas de cessação tabágica. Segundo a Fundação Portuguesa do Pulmão (FPP), nessas consultas, “além da caracterização da história tabágica, são utilizados testes de dependência, motivação, escalas de depressão e ansiedade e feita a avaliação por marcadores biológicos, sendo o mais usado a determinação do monóxido de carbono no ar expirado”1. De acordo com Lourdes Barradas, de acordo com a afluência na sua unidade, durante a pandemia assistiu-se a “uma diminuição por parte dos utentes, na procura das consultas de cessação tabágica”, porém, e deste então, “essa procura tem vindo a aumentar”. Devido ao seu efeito aditivo, a nicotina faz com que “quase todos os fumadores que tentam deixar de fumar, experimentam sintomas de privação, que começam geralmente ao fim de poucas horas e podem persistir várias semanas ou meses”1. Porém, consoante o grau de dependência, esses sintomas agravam-se no caso de uma cessação abrupta, e nesse sentido, verifica-se num fumador crónico “desejo compulsivo de fumar, irritabilidade, frustração ou fúria, ansiedade, dificuldade de concentração, cansaço, impaciência, insónia, obstipação, aumento do apetite e aumento de peso”1. As recaídas são reconhecidas como frequentes, representando cerca de 70% dos casos, nos primeiros três meses, e segundo a FPP devem-se, por exemplo, a sintomas físicos de privação ou situações de stress. Nesse sentido, as consultas “deverão ser de acordo com as necessidades do utente, mas a sua periodicidade não deve ser fixada de modo absoluto”1. Por experiência, Lourdes Barradas, refere que “a taxa de sucesso é medida ao final de um ano de abstinência dos hábitos tabágicos” e na sua consulta, diz ser cerca de 38%. O relatório apresentado pela Direção-Geral da Saúde (DGS)2, indica que em 2020, em Portugal, 86% dos fumadores, deixou de fumar sem apoio, 8% com recurso a medicação, 2% a cigarros eletrónicos, 1% a tabaco aquecido e 5% com recurso a profissionais de saúde ou serviços especializados. Segundo o programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo da DGS, em 2020, estiveram em funcionamento 152 locais de consulta de apoio intensivo à cessação tabágica, o que representou um decréscimo de 35,3% face a 2019. A diminuição do número de locais de consulta “foi mais acentuada nos ACES/ULS do que a nível hospitalar, dados que poderão ser fruto dos efeitos da pandemia provocada por COVID-19”2. Desses 152 locais de consulta em funcionamento no ano de 2020, o atendimento foi realizado de modo presencial em 62,8% das consultas realizadas, seguindo os moldes habituais. As restantes foram realizadas, por meios à distância, como videoconferência ou telefone. Assim, na ARS Norte, das 10 221 consultas, 5813 foram presenciais (56,9%) e 4408 por meios à distância. Na ARS Centro, das 4943 consultas, 3712 foram realizadas presencialmente (75,1%), 1223 pelo telefone e 8 por videochamada. Na ARS LVT, das 9108 consultas realizadas, 5567 foram presenciais (61,6%) e 3467 por meios à distância. Em 74 consultas não foi possível conhecer a modalidade de atendimento, embora o atendimento presencial tenha cessado após o início da pandemia. Tratar a dependência da nicotina De acordo com recomendações para o tratamento do uso e dependência do tabaco baseadas na evidência científica e emanadas pela Organização Mundial de Saúde e por várias sociedades científicas, “todos os fumadores que querem parar de fumar, devem ter acesso a terapêutica farmacológica para a dependência da nicotina”1. Apesar de a taxa de sucesso estar “diretamente relacionada com a motivação do fumador”, como afirma Lourdes Barradas, a terapêutica farmacológica é incentivada, pois “mostrou ser eficaz, duplicando as possibilidades de sucesso”. Nomeadamente, os agonistas parciais do recetor da nicotina têm mostrado resultados na redução dos sintomas de abstinência e na diminuição do prazer associado ao hábito de fumar. A terapêutica farmacológica “associada ao apoio comportamental aumenta a taxa de sucesso”, garante a especialista. De acordo com Lourdes Barradas, “a maior parte dos fumadores adultos conhece os riscos e gostaria de deixar de fumar, mas sem ajuda só menos de 7% é que consegue ficar abstinente ao final de um ano”. Relativamente, às opções terapêuticas, a pneumologista identificas seguintes, “existentes no mercado são os substitutos de nicotina, que inclui os patch, as pastilhas e o spray, a bupropiona e a citisiniclina”. Embora os produtos relacionados com a cessação tabágica não beneficiem de comparticipação, Lourdes Barradas defende que “estes deveriam ser comparticipados e sob prescrição médica”. Abordagem à desabituação tabágica e intervenção junto de populações específicas Para Lourdes Barradas, as diretrizes e procedimentos mantém-se perante o fumador, a única coisa que sofre alteração é a abordagem, dependo do historial do doente. Por exemplo, como a maioria dos jovens “não entende os riscos específicos do uso do tabaco”, os procedimentos passam pela abordagem, objetiva e explicita, das vantagens em deixar de fumar, por exemplo “explicar-lhes que a pele fica muito mais luminosa, que há uma melhoria significativa quer da performance desportiva quer da sexual (realçando o facto de que o tabaco é um dos fatores principais de impotência nos jovens)”. No caso de doentes com asma, Lourdes Barradas refere ser importante esclarecer que “o tabaco exacerba as queixas nomeadamente de tosse, pieira, cansaço, e interfere a nível do mecanismo de ação dos corticoides diminuindo a sua eficácia”. Em diabéticos, sabe-se que “o tabaco é um dos fatores de agravamento da glicemia e do não controlo da diabetes”. Entre homens e mulheres, as “mulheres são mais dependentes da nicotina pelo que necessitam de uma intervenção mais intensiva” e no que ao sexo feminino diz respeito, é “muito importante alertar para os riscos específicos do género feminino”, nomeadamente: aumento do risco tromboembólico em associação com a pilula; infertilidade; aumento da incidência de cancro do colo uterino nas mulheres colonizadas com HPV; risco de uma menopausa precoce com repercussão na diminuição da densidade óssea e maior probabilidade de fraturas; na gravidez para o maior risco de aborto espontâneo, de placenta prévia, parto prematuro, hemorragias, morte fetal RN de baixo peso. Nos casos em que o doente é portador de cancro de pulmão a cessação tabágica “deve ser parte integrante do tratamento do doente” e o apoio, prestado por uma equipa multidisciplinar, “deve abordar a dependência física e psicológica, alertar dos riscos de continuar a fumar e mostrar os benefícios da cessação”, tendo em conta que “os doentes portadores de cancro do pulmão são mais dependentes da nicotina pelo que a duração de tratamento pode ser mais prolongada, entre 6 a 12 meses”, esclarece a pneumologista. Seja qual for a situação, Lourdes Barradas destaca que “é a responsabilidade do profissional de saúde alertar para os riscos, mostrar as vantagens e incentivar a cessação tabágica”, até porque, “muitas vezes não há necessidade de referenciar para uma consulta especializada, a intervenção breve pode ser suficiente se as mensagens forem claras, objetivas e se houver empatia entre médico e doente”, advoga Lourdes Barradas. O último Inquérito Nacional de Saúde, em 2019, indica que 16,8% da população residente em Portugal continental com 15 ou mais anos era fumadora,14% da qual fumadora diária. Na perspetiva de Lourdes Barradas, esta situação pode ser invertida, mas para isso, “tem de haver uma estratégia global centrada por um lado, na prevenção primária de modo a evitar a iniciação nos mais jovens através de campanhas de sensibilização e de informação sobre os riscos”. A intervenção em cessação tabágica “não tem de ser necessariamente demorada, pois uma intervenção breve pode ser eficaz se houver uma boa avaliação da motivação se as mensagens forem claras personalizadas e se for estabelecido um plano de tratamento que o doente possa seguir”, acrescenta Lourdes Barradas. Abordagem dos 5 A’s da cessação tabágica4 Ask (Perguntar) > Identificar os fumadores em cada consulta, abordando os hábitos tabágicos Advise (Aconselhar) > Aconselhar consistentemente a cessação tabágica Assess (Avaliar) > Determinar a vontade e o momento que o doente define para deixar de fumar Assist (Acompanhar) > Apoiar o doente no processo de desabituação tabágica Arrange (Agendamento) > Agendar periodicamente consultas de follow-up, seja no modelo presencial ou por telefone Referências: Fundação Portuguesa do Pulmão. (n.d). Cessação Tabágica por Eduarda Pestana. Acedido a 16 de maio de 2022, através de https://www.fundacaoportuguesadopulmao.org/apoio-ao-doente/cessacao-tabagica#81 DGS. (2020). Programa Nacional para a prevenção e controlo do tabagismo. (p.54, 55, 58 e 59) Consultado a 17 de maio de 2022, através de https://www.dgs.pt/portal-da-estatistica-da-saude/diretorio-de-informacao/diretorio-de-informacao/por-serie-1219790-pdf.aspx?v=%3d%3dDwAAAB%2bLCAAAAAAABAArySzItzVUy81MsTU1MDAFAHzFEfkPAAAA Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Report 2022. Disponível em https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2021/12/GOLD-REPORT-2022-v1.1-22Nov2021_WMV.pdf

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